新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2021-09-30 2回目: 2022-04-10
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: 接種後に気を付けることはありますか
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
1回目: 2021-09-30 2回目: 2022-04-10
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: 接種後に気を付けることはありますか
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
説明医師:
選択する
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
年齢:
12歳以上
くしゃみ発作: 11-20回（重症）
鼻汁: 6-10回（中等症）
鼻閉: 鼻づまりが強く、口呼吸が1日のうち、時々ある（中等症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: 覚えていない
総IgE値: 30未満
くしゃみ発作: 11-20回（重症）
鼻汁: 6-10回（中等症）
鼻閉: 鼻づまりが強く、口呼吸が1日のうち、時々ある（中等症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: 覚えていない
総IgE値: 30未満
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
「小児かかりつけ診療料」登録希望:
はい
「小児かかりつけ診療科」の問診です。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
症状:
発熱・咽頭痛・呼吸困難・強いだるさ（倦怠感）
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 自由が丘
検査注意事項への同意: する
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 自由が丘
検査注意事項への同意: する
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
発熱・咽頭痛・鼻汁・咳・痰・呼吸困難・強いだるさ（倦怠感）・臭いがわかりにくい・味がわかりにくい・嘔気・嘔吐・下痢
初発の体温: 39℃ , 現在の体温: 39℃
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: あり
感染者と同居、車内や航空機内等で、２メートル以内での長い時間の会話・マスクや手袋などの個人防護具なしで感染者の看護・介護をしていた。・感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた。
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: 東京
2週間以内の3密の機会: あり
初発の体温: 39℃ , 現在の体温: 39℃
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: あり
感染者と同居、車内や航空機内等で、２メートル以内での長い時間の会話・マスクや手袋などの個人防護具なしで感染者の看護・介護をしていた。・感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた。
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: 東京
2週間以内の3密の機会: あり
【特徴】
・新型コロナを疑う症状（味覚障害・嗅覚障害）を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴（COCOA通知含む）を質問
・3密の機会（旅行・イベント参加など）を質問
・新型コロナを疑う症状（味覚障害・嗅覚障害）を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴（COCOA通知含む）を質問
・3密の機会（旅行・イベント参加など）を質問
予防接種
インフルエンザワクチン接種歴: はい
再診
前回からの保険証変更: なし
既往歴: なし
説明書読了: はい
痙攣: なし
免疫不全: なし
1か月以内の発熱・疾患: なし
2週間以内予防接種歴: なし
当日の体調不良: なし
なし
予防接種の副作用: なし
質問: なし
接種希望: 接種を希望します。
インフルエンザワクチン接種歴: はい
再診
前回からの保険証変更: なし
既往歴: なし
説明書読了: はい
痙攣: なし
免疫不全: なし
1か月以内の発熱・疾患: なし
2週間以内予防接種歴: なし
当日の体調不良: なし
なし
予防接種の副作用: なし
質問: なし
接種希望: 接種を希望します。
補聴器:
あり
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
【検査機器】: MRI
造影剤: 使う予定がある
成人確認: 20歳以上
１ヵ月以内に消化管クリップ: あり
カラーコンタクト: あり
【既往歴・治療中】: 糖尿病
【アレルギー】: なし
妊 娠: 1週目
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
1歳で閉経した
ブスコパン禁忌: 心疾患
【身体症状】: なし サンプル回答
1日前から
【症状がある部位】: 全身
【発症時期】: 1日前から 【原因】：なし
体内金属: あり
体内金属の種類: 脳動脈クリップ
脳動脈クリップの手術から: 15年以上経過
術後のMRI検査歴: はい
【身長/体重】: 1cm 2kg
【BW(体重)】
体重: 1kg
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
【検査機器】: MRI
造影剤: 使う予定がある
成人確認: 20歳以上
１ヵ月以内に消化管クリップ: あり
カラーコンタクト: あり
【既往歴・治療中】: 糖尿病
【アレルギー】: なし
妊 娠: 1週目
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
1歳で閉経した
ブスコパン禁忌: 心疾患
【身体症状】: なし サンプル回答
1日前から
【症状がある部位】: 全身
【発症時期】: 1日前から 【原因】：なし
体内金属: あり
体内金属の種類: 脳動脈クリップ
脳動脈クリップの手術から: 15年以上経過
術後のMRI検査歴: はい
【身長/体重】: 1cm 2kg
【BW(体重)】
体重: 1kg
目的:
風邪、インフルエンザ診察
主訴: 咳
発症時期: 昨日の8時から
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: 医師と相談して決める
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
内服薬: なし
妊娠: なし
【来院目的】
来院目的: 再診
【検査積極性】
積極的
主訴: 咳
発症時期: 昨日の8時から
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: 医師と相談して決める
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
内服薬: なし
妊娠: なし
【来院目的】
来院目的: 再診
【検査積極性】
積極的
自費承認:
はい
本人確認提示: はい
年齢: 33
性別: 女性
配偶者: 既婚
結婚日: 3
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: 2
家族構成（同居者）: 3
職業: 4
〒: 2
住所: 2
電話番号: 22233・23232
メールアドレス: 3@3
緊急連絡先: 32・2
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: ww
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 辞退
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: いいえ
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: w
発症時期: 月日（例：2012年6月頃、日にちもわかる場合はご記入くださ
現在かかっている病気: we
現在最も困っていること: q
これまでにかかった大きな病気: ll
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: ew
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: w3
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ki
金属の種類: s
MRIは受けることができますか？: わからない
何回接種しましたか？: 3回
最後に接種したのはいつですか？: 2022-10-11
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 当てはまらない
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害（女性のみ）: まあ当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: 週に数回
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: あまり食べない
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: 週に数回
下記のうち、相談したいことはありますか？: 副腎疲労（慢性疲労）の症状・痛み
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する・何をしても楽しくない・いつも疲れていてやる気が出ない・性欲が低下した・考えがまとまらない、記憶力が低下した・朝調子悪く、夕方元気になる
慢性炎症 上咽頭炎: 副鼻腔炎の治療後も残る後鼻漏やのどの違和感が続く・風邪を引いた後乾咳が続く・咳喘息と診断されたことがある
慢性炎症 口腔内: 朝起きたとき口がねばねばする・歯を磨くと歯茎から血が出る
40歳以上の男性ですか？: いいえ
どのような痛みですか？: 鋭い痛み
痛みはどんな部位ですか？: 面の痛み（およその位置しかわからない）
どんな時に痛みますか？: 食事・排泄時
手足の冷え: 耐え難いほど辛い
天気で痛みが変化しますか？: 耐え難いほど辛い
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: 高濃度ビタミンC点滴・疲労回復点滴・デトックス点滴
希望しない検査・治療を選択してください: 幹細胞上清液療法・わからない
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査・アレルギーWブロック吸入療法
来院手段: 自家用車
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-10-14
ご希望の時間帯を選んでください。: 午後
WEB問診票を送信後、必ずこもれびの診療所へお電話（03-6806-5457）ください。こちらの問診票送信だけでは予約になりません。当院から初診日予約のお電話差し上げることはありませんので、ご了承ください。: はい
持参物: はい・ありません
【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: いいえ
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: いいえ
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか？（女性のみ）: わからない
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: はい
本人確認提示: はい
年齢: 33
性別: 女性
配偶者: 既婚
結婚日: 3
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: 2
家族構成（同居者）: 3
職業: 4
〒: 2
住所: 2
電話番号: 22233・23232
メールアドレス: 3@3
緊急連絡先: 32・2
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: ww
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 辞退
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: いいえ
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: w
発症時期: 月日（例：2012年6月頃、日にちもわかる場合はご記入くださ
現在かかっている病気: we
現在最も困っていること: q
これまでにかかった大きな病気: ll
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: ew
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: w3
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ki
金属の種類: s
MRIは受けることができますか？: わからない
何回接種しましたか？: 3回
最後に接種したのはいつですか？: 2022-10-11
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 当てはまらない
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害（女性のみ）: まあ当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: 週に数回
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: あまり食べない
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: 週に数回
下記のうち、相談したいことはありますか？: 副腎疲労（慢性疲労）の症状・痛み
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する・何をしても楽しくない・いつも疲れていてやる気が出ない・性欲が低下した・考えがまとまらない、記憶力が低下した・朝調子悪く、夕方元気になる
慢性炎症 上咽頭炎: 副鼻腔炎の治療後も残る後鼻漏やのどの違和感が続く・風邪を引いた後乾咳が続く・咳喘息と診断されたことがある
慢性炎症 口腔内: 朝起きたとき口がねばねばする・歯を磨くと歯茎から血が出る
40歳以上の男性ですか？: いいえ
どのような痛みですか？: 鋭い痛み
痛みはどんな部位ですか？: 面の痛み（およその位置しかわからない）
どんな時に痛みますか？: 食事・排泄時
手足の冷え: 耐え難いほど辛い
天気で痛みが変化しますか？: 耐え難いほど辛い
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: 高濃度ビタミンC点滴・疲労回復点滴・デトックス点滴
希望しない検査・治療を選択してください: 幹細胞上清液療法・わからない
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査・アレルギーWブロック吸入療法
来院手段: 自家用車
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-10-14
ご希望の時間帯を選んでください。: 午後
WEB問診票を送信後、必ずこもれびの診療所へお電話（03-6806-5457）ください。こちらの問診票送信だけでは予約になりません。当院から初診日予約のお電話差し上げることはありませんので、ご了承ください。: はい
持参物: はい・ありません
【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: いいえ
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: いいえ
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか？（女性のみ）: わからない
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: はい