新型コロナワクチン接種歴:
なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 60〜64歳
既往歴: 血をサラサラにする薬を飲んでいる
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 60〜64歳
既往歴: 血をサラサラにする薬を飲んでいる
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
年齢:
12歳未満
くしゃみ発作: 6-10回（中等症）
鼻汁: 6-10回（中等症）
鼻閉: 口呼吸は全くないが、鼻がつまっている（軽症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: いいえ
くしゃみ発作: 6-10回（中等症）
鼻汁: 6-10回（中等症）
鼻閉: 口呼吸は全くないが、鼻がつまっている（軽症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: いいえ
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ:
安静にしていても息苦しい
乾性咳嗽: はい（毎日）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: 分からない
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: はい
乾性咳嗽: はい（毎日）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: 分からない
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: はい
間質性肺炎の症状（呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない）や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患（リウマチなど）を質問しています。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
「小児かかりつけ診療料」登録希望:
はい
「小児かかりつけ診療科」の問診です。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
症状:
なし
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
ｆｆ・あ
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: する
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
ｆｆ・あ
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: する
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
本日はどちらを受診希望ですか？:
予約外感染
体温:
38℃
体重:
15kg
来院方法をご記入ください。:
taxi
連絡先: 玄関で待っています
発熱の有無: はい
発熱開始日: 2021-11-23
症状: 咳・その他
他医療機関受診歴: あり いつ: 2021-11-22 医療機関名: 秘密
診断、治療、投薬: あれ
陽性者との接触: なし
新型コロナの可能性がある方との接触: いない
新型コロナウイルス関連症状の有無: なし
既往歴: 該当なし
薬剤アレルギー: なし
鎮咳去痰薬: 特に希望はない 解熱剤: 特に希望はない
新型コロナPCR希望の有無: 相談希望
来院予定時間: 16：00
連絡先: 玄関で待っています
発熱の有無: はい
発熱開始日: 2021-11-23
症状: 咳・その他
他医療機関受診歴: あり いつ: 2021-11-22 医療機関名: 秘密
診断、治療、投薬: あれ
陽性者との接触: なし
新型コロナの可能性がある方との接触: いない
新型コロナウイルス関連症状の有無: なし
既往歴: 該当なし
薬剤アレルギー: なし
鎮咳去痰薬: 特に希望はない 解熱剤: 特に希望はない
新型コロナPCR希望の有無: 相談希望
来院予定時間: 16：00
受診タイプ:
新患
主訴: 咽頭痛
咽頭痛の経過: eee
【成長】
体重: 44kg
【アレルギー既往歴】
アレルギーの既往: アレルギーの既往なし
【周囲の流行状況】
周囲で流行している病気: なし
【内服薬歴・希望】
内服薬歴: なし
希望の薬形態: 粉薬
解熱剤の希望の有無: 解熱剤の希望無し
主訴: 咽頭痛
咽頭痛の経過: eee
【成長】
体重: 44kg
【アレルギー既往歴】
アレルギーの既往: アレルギーの既往なし
【周囲の流行状況】
周囲で流行している病気: なし
【内服薬歴・希望】
内服薬歴: なし
希望の薬形態: 粉薬
解熱剤の希望の有無: 解熱剤の希望無し
目的:
風邪、インフルエンザ診察
主訴: 悪心・嘔吐
発症時期: 分からない
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
内服薬: なし
妊娠: なし
【来院目的】
来院目的: 再診
【検査積極性】
積極的
主訴: 悪心・嘔吐
発症時期: 分からない
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
アレルギー: なし
内服薬: なし
妊娠: なし
【来院目的】
来院目的: 再診
【検査積極性】
積極的
再初診（最終受診から1週間以上経過）
身長: 分からない
体重: 分からない
主訴: 不明
症状: 発熱・咳・便秘・体重・不眠
2021-11-03 9時ごろから
最高体温は40℃。
解熱剤の最終投与: 未使用
咳の発症は: 2021-11-02 咳込み嘔吐
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時
便の性状: やや軟便
排便回数: 毎日
排便時の姿勢: 座位
排便時の痛み: 毎回
肛門出血の頻度: 時々
これまでの対策: f[
出生時の記録: 体重10g
相談内容: 体重増加不良
21時頃に就寝、6時頃に起床
日中の生活に支障をきたしている
どんな対策をしていますか？: 規則正しい生活リズムを保つ
いつも通り元気
食欲低下
水分摂取不良
使用中の薬: na
希望の薬形態: 粉薬
周囲での流行: なし
その他: c@[
インフルエンザワクチン接種: 予約済
接種は: 当院
身長: 分からない
体重: 分からない
主訴: 不明
症状: 発熱・咳・便秘・体重・不眠
2021-11-03 9時ごろから
最高体温は40℃。
解熱剤の最終投与: 未使用
咳の発症は: 2021-11-02 咳込み嘔吐
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時
便の性状: やや軟便
排便回数: 毎日
排便時の姿勢: 座位
排便時の痛み: 毎回
肛門出血の頻度: 時々
これまでの対策: f[
出生時の記録: 体重10g
相談内容: 体重増加不良
21時頃に就寝、6時頃に起床
日中の生活に支障をきたしている
どんな対策をしていますか？: 規則正しい生活リズムを保つ
いつも通り元気
食欲低下
水分摂取不良
使用中の薬: na
希望の薬形態: 粉薬
周囲での流行: なし
その他: c@[
インフルエンザワクチン接種: 予約済
接種は: 当院
＆ABCクリニックでの受信希望:
はい
1カ月以内に行った治療の有無: はい
1カ月以内に行った治療内容: サンプル回答
肌トラブルの内容: サンプル回答
現在の治療状況の有無: はい
現在治療中の内容: 肝臓病
現在服用中の薬・サプリメントの有無: はい
現在服用中の薬・サプリメント: サンプル回答
アレルギーの有無: はい
アレルギーの内容: アルコール消毒
来院回数の目安: 週1回
郵送の有無: 可
来院のきっかけ: ホームページ
性別: 男性
発生時期: サンプル回答
③本日の施術をご希望ですか？: 希望する
日焼けの有無: はい
日焼け止めの使用有無: はい
日光に過敏か？: サンプル回答
麻酔の副作用の有無: サンプル回答
ホームケア実施有無: クレンジング
【その他】
過去の肌トラブルの有無: はい
1カ月以内に行った治療の有無: はい
1カ月以内に行った治療内容: サンプル回答
肌トラブルの内容: サンプル回答
現在の治療状況の有無: はい
現在治療中の内容: 肝臓病
現在服用中の薬・サプリメントの有無: はい
現在服用中の薬・サプリメント: サンプル回答
アレルギーの有無: はい
アレルギーの内容: アルコール消毒
来院回数の目安: 週1回
郵送の有無: 可
来院のきっかけ: ホームページ
性別: 男性
発生時期: サンプル回答
③本日の施術をご希望ですか？: 希望する
日焼けの有無: はい
日焼け止めの使用有無: はい
日光に過敏か？: サンプル回答
麻酔の副作用の有無: サンプル回答
ホームケア実施有無: クレンジング
【その他】
過去の肌トラブルの有無: はい