新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2021-10-25 2回目: 2021-10-18
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: かぜ
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良くない（関節痛）
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: あり (インフル) 受けた日: 2021-10-13
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: あり (もも)
予防接種による気分不良: なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
1回目: 2021-10-25 2回目: 2021-10-18
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: かぜ
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良くない（関節痛）
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: あり (インフル) 受けた日: 2021-10-13
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: あり (もも)
予防接種による気分不良: なし
【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
年齢:
12歳以上
くしゃみ発作: 11-20回（重症）
鼻汁: 11-20回（重症）
鼻閉: 鼻づまりが非常に強く、口呼吸が1日のうち、かなりの時間あり（重症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果は乏しい
アレルギー検査歴: いいえ
くしゃみ発作: 11-20回（重症）
鼻汁: 11-20回（重症）
鼻閉: 鼻づまりが非常に強く、口呼吸が1日のうち、かなりの時間あり（重症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果は乏しい
アレルギー検査歴: いいえ
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ:
全くない
乾性咳嗽: はい（毎日）
鎮咳薬効果: なし
熱: はい（37.5℃）
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: いいえ
乾性咳嗽: はい（毎日）
鎮咳薬効果: なし
熱: はい（37.5℃）
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: いいえ
間質性肺炎の症状（呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない）や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患（リウマチなど）を質問しています。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
「小児かかりつけ診療料」登録希望:
はい
「小児かかりつけ診療科」の問診です。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
症状:
咽頭痛・鼻汁
2週間以内の行動: 14日以内にライブハウス、カラオケ、ジム、パーティ、など人の集まる場所に行った。
あいう
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あいう
検査注意事項への同意: しない
医師への希望: あいう
2週間以内の行動: 14日以内にライブハウス、カラオケ、ジム、パーティ、など人の集まる場所に行った。
あいう
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あいう
検査注意事項への同意: しない
医師への希望: あいう
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
初診
サンプル回答
男性
体重: 1.0kg
服用薬: なし
飲めない薬: なし
薬剤アレルギー: なし
喫煙歴: あり（1本/日） ,喫煙年数: 1年間
主訴: 耳
耳鳴り
耳鳴りの音の性状: 不明
患側: 右
発症時期: 今日から
来院動機: ホームページ
キーワード検索: サンプル回答
医師に伝えたい内容: サンプル回答
既往歴: なし
他院受診歴: あり
病名: サンプル回答
病院名: サンプル回答
妊娠・授乳の有無: 妊娠中1週
一番の主訴: サンプル回答
医療費明細書: 必要
交通事故: はい
体重: 1.0kg
服用薬: なし
飲めない薬: なし
薬剤アレルギー: なし
喫煙歴: あり（1本/日） ,喫煙年数: 1年間
主訴: 耳
耳鳴り
耳鳴りの音の性状: 不明
患側: 右
発症時期: 今日から
来院動機: ホームページ
キーワード検索: サンプル回答
医師に伝えたい内容: サンプル回答
既往歴: なし
他院受診歴: あり
病名: サンプル回答
病院名: サンプル回答
妊娠・授乳の有無: 妊娠中1週
一番の主訴: サンプル回答
医療費明細書: 必要
交通事故: はい
サンプル回答
男性
体重: 1.0kg
服用薬: なし
飲めない薬: なし
薬剤アレルギー: なし
喫煙歴: あり（1本/日） ,喫煙年数: 1年間
主訴: 耳
耳鳴り
耳鳴りの音の性状: 不明
患側: 右
発症時期: 今日から
来院動機: ホームページ
キーワード検索: サンプル回答
医師に伝えたい内容: サンプル回答
既往歴: なし
他院受診歴: あり
病名: サンプル回答
病院名: サンプル回答
妊娠・授乳の有無: 妊娠中1週
一番の主訴: サンプル回答
医療費明細書: 必要
交通事故: はい
体重: 1.0kg
服用薬: なし
飲めない薬: なし
薬剤アレルギー: なし
喫煙歴: あり（1本/日） ,喫煙年数: 1年間
主訴: 耳
耳鳴り
耳鳴りの音の性状: 不明
患側: 右
発症時期: 今日から
来院動機: ホームページ
キーワード検索: サンプル回答
医師に伝えたい内容: サンプル回答
既往歴: なし
他院受診歴: あり
病名: サンプル回答
病院名: サンプル回答
妊娠・授乳の有無: 妊娠中1週
一番の主訴: サンプル回答
医療費明細書: 必要
交通事故: はい
保険証の写真をアップロードしてください:
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既往歴:
サンプル回答
アレルギーの既往: なし
希望の薬形態: なし
受診のきっかけ: ホームページ
周囲での流行: なし
使用中の薬: サンプル回答
けいれんの既往あり
発症年齢: 1歳ごろ
無熱性けいれん: サンプル回答
身長: 1.0cm 体重: 1.0kg
通っている学校・園: サンプル回答
いつも通り元気
食欲あり
家族の体調不良: なし
その他: なし
水分摂取できている
症状: 発熱
最高体温は1.0℃。
2021-09-29 インフルエンザ検査を希望する。
解熱剤の最終投与: 未使用 1時ごろから
主訴: サンプル回答
入力日の熱: 1.0℃
その他: サンプル回答
家族のコロナワクチン: 未接種者あり
アレルギーの既往: なし
希望の薬形態: なし
受診のきっかけ: ホームページ
周囲での流行: なし
使用中の薬: サンプル回答
けいれんの既往あり
発症年齢: 1歳ごろ
無熱性けいれん: サンプル回答
身長: 1.0cm 体重: 1.0kg
通っている学校・園: サンプル回答
いつも通り元気
食欲あり
家族の体調不良: なし
その他: なし
水分摂取できている
症状: 発熱
最高体温は1.0℃。
2021-09-29 インフルエンザ検査を希望する。
解熱剤の最終投与: 未使用 1時ごろから
主訴: サンプル回答
入力日の熱: 1.0℃
その他: サンプル回答
家族のコロナワクチン: 未接種者あり
こども医療や障がい者などの受給者証をアップロードしてください:
健康保険証:
健康保険証:
＆ABCクリニックでの受信希望:
はい
1カ月以内に行った治療の有無: はい
1カ月以内に行った治療内容: サンプル回答
肌トラブルの内容: サンプル回答
現在の治療状況の有無: はい
現在治療中の内容: 肝臓病
現在服用中の薬・サプリメントの有無: はい
現在服用中の薬・サプリメント: サンプル回答
アレルギーの有無: はい
アレルギーの内容: アルコール消毒
来院回数の目安: 週1回
郵送の有無: 可
来院のきっかけ: ホームページ
性別: 男性
発生時期: サンプル回答
③本日の施術をご希望ですか？: 希望する
日焼けの有無: はい
日焼け止めの使用有無: はい
日光に過敏か？: サンプル回答
麻酔の副作用の有無: サンプル回答
ホームケア実施有無: クレンジング
【その他】
過去の肌トラブルの有無: はい
1カ月以内に行った治療の有無: はい
1カ月以内に行った治療内容: サンプル回答
肌トラブルの内容: サンプル回答
現在の治療状況の有無: はい
現在治療中の内容: 肝臓病
現在服用中の薬・サプリメントの有無: はい
現在服用中の薬・サプリメント: サンプル回答
アレルギーの有無: はい
アレルギーの内容: アルコール消毒
来院回数の目安: 週1回
郵送の有無: 可
来院のきっかけ: ホームページ
性別: 男性
発生時期: サンプル回答
③本日の施術をご希望ですか？: 希望する
日焼けの有無: はい
日焼け止めの使用有無: はい
日光に過敏か？: サンプル回答
麻酔の副作用の有無: サンプル回答
ホームケア実施有無: クレンジング
【その他】
過去の肌トラブルの有無: はい
畑中 恵美子
来院予定日: 2021-10-15
【主訴】
発熱
熱発症: 今日15時から 、: 37.5℃
現在の体温: 測っていない
【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: あり
疑う
家族に感染者あり
相談センターの利用: なし
【アレルギー】
なし
【現病歴】
なし
【他院の内服薬】
クラリチン
【既往歴】
ああああ
【社会生活歴】
喫煙歴: 過去にあり（3本/日）
過去喫煙期間: 3年間
妊娠または授乳中ではない
【医師への希望・質問】
あああ
【その他】
新型コロナワクチン接種歴: 2回終了
受診予約・発熱外来受診依頼と連絡: 了承
来院予定日: 2021-10-15
【主訴】
発熱
熱発症: 今日15時から 、: 37.5℃
現在の体温: 測っていない
【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: あり
疑う
家族に感染者あり
相談センターの利用: なし
【アレルギー】
なし
【現病歴】
なし
【他院の内服薬】
クラリチン
【既往歴】
ああああ
【社会生活歴】
喫煙歴: 過去にあり（3本/日）
過去喫煙期間: 3年間
妊娠または授乳中ではない
【医師への希望・質問】
あああ
【その他】
新型コロナワクチン接種歴: 2回終了
受診予約・発熱外来受診依頼と連絡: 了承
あなたの年齢を教えてください。:
満1歳
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: いいえ。受けていません。
（まだ糖尿病と診断されていない方へ）初めて血糖が高い、または尿糖が陽性（尿に糖が出ている）と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年（1歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦11年（1歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか？: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか？: ない
インスリン注射を行ったことがありますか？: ない
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 1kg（1歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか？: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか？: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか？: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: いいえ。受けていません。
（まだ糖尿病と診断されていない方へ）初めて血糖が高い、または尿糖が陽性（尿に糖が出ている）と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年（1歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦11年（1歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか？: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか？: ない
インスリン注射を行ったことがありますか？: ない
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 1kg（1歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか？: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか？: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか？: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。