新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2022-07-06 2回目: 2022-09-07
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
1回目: 2022-07-06 2回目: 2022-09-07
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
説明医師:
選択する
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
年齢:
12歳以上
くしゃみ発作: 1-5回（軽症）
鼻汁: 0回（無症状）
鼻閉: なし（無症状）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス1（偽陽性）
総IgE値: 1500以上
くしゃみ発作: 1-5回（軽症）
鼻汁: 0回（無症状）
鼻閉: なし（無症状）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス1（偽陽性）
総IgE値: 1500以上
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ:
身体を動かした時のみ息苦しい
乾性咳嗽: はい（週に数回）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: 関節リウマチ
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: 分からない
乾性咳嗽: はい（週に数回）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: 関節リウマチ
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: 分からない
間質性肺炎の症状（呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない）や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患（リウマチなど）を質問しています。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
「小児かかりつけ診療料」登録希望:
はい
「小児かかりつけ診療科」の問診です。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
症状:
発熱・強いだるさ（倦怠感）
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あ
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あ
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
通常外来
初診
主訴: 動悸
どのような動悸ですか？: 拍動が強く感じる
発症日: 数時間前
動悸持続時間: 数分～10分以内
発症様式: 労作時
発症様式: 突然はじまる
それ以外の症状: 動悸
【妊娠】: 妊娠の可能性はない
医師への希望内容: どきどきする
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: 日本酒2合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（20本/日） ,喫煙期間: 25年間
初診
主訴: 動悸
どのような動悸ですか？: 拍動が強く感じる
発症日: 数時間前
動悸持続時間: 数分～10分以内
発症様式: 労作時
発症様式: 突然はじまる
それ以外の症状: 動悸
【妊娠】: 妊娠の可能性はない
医師への希望内容: どきどきする
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: 日本酒2合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（20本/日） ,喫煙期間: 25年間
健康保険証のオモテ面をアップロードしてください
（本日病院に受診し、既に受付に提出している場合はアップロードは不要です）:
（本日病院に受診し、既に受付に提出している場合はアップロードは不要です）:
補聴器:
あり
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
【検査機器】: MRI
造影剤: 使う予定がある
成人確認: 20歳以上
１ヵ月以内に消化管クリップ: あり
カラーコンタクト: あり
【既往歴・治療中】: 糖尿病
【アレルギー】: なし
妊 娠: 1週目
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
1歳で閉経した
ブスコパン禁忌: 心疾患
【身体症状】: なし サンプル回答
1日前から
【症状がある部位】: 全身
【発症時期】: 1日前から 【原因】：なし
体内金属: あり
体内金属の種類: 脳動脈クリップ
脳動脈クリップの手術から: 15年以上経過
術後のMRI検査歴: はい
【身長/体重】: 1cm 2kg
【BW(体重)】
体重: 1kg
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
【検査機器】: MRI
造影剤: 使う予定がある
成人確認: 20歳以上
１ヵ月以内に消化管クリップ: あり
カラーコンタクト: あり
【既往歴・治療中】: 糖尿病
【アレルギー】: なし
妊 娠: 1週目
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
1歳で閉経した
ブスコパン禁忌: 心疾患
【身体症状】: なし サンプル回答
1日前から
【症状がある部位】: 全身
【発症時期】: 1日前から 【原因】：なし
体内金属: あり
体内金属の種類: 脳動脈クリップ
脳動脈クリップの手術から: 15年以上経過
術後のMRI検査歴: はい
【身長/体重】: 1cm 2kg
【BW(体重)】
体重: 1kg
病院（クリニック）からの紹介状はありますか？:
紹介状
紹介状: …病院
胃・大腸カメラ／内視鏡検査: 医師と相談
【来院目的】
来院目的: 初診
目的: 消化器診察
【主訴】
該当する症状: 交差性便秘
主訴: 交替性便秘
発症時期: 3ヶ月前から
症状詳細: 食直後に下痢
【既往歴】
他院通院中: 高血圧・糖尿病
既往歴: 大動脈解離
手術歴: 大腸癌
【内服薬】
内服薬: 降圧剤・コレステロール、中性脂肪の薬
【アレルギー】
アレルギー: キシロカイン
【家族歴】
癌の家族歴: 母
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
飲酒量: 日本酒2合
喫煙: あり（30本/日）
喫煙期間: 30年間
【検査積極性】
積極的
【その他】
妊娠: なし
医師への希望内容: 検査したい
紹介状: …病院
胃・大腸カメラ／内視鏡検査: 医師と相談
【来院目的】
来院目的: 初診
目的: 消化器診察
【主訴】
該当する症状: 交差性便秘
主訴: 交替性便秘
発症時期: 3ヶ月前から
症状詳細: 食直後に下痢
【既往歴】
他院通院中: 高血圧・糖尿病
既往歴: 大動脈解離
手術歴: 大腸癌
【内服薬】
内服薬: 降圧剤・コレステロール、中性脂肪の薬
【アレルギー】
アレルギー: キシロカイン
【家族歴】
癌の家族歴: 母
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
飲酒量: 日本酒2合
喫煙: あり（30本/日）
喫煙期間: 30年間
【検査積極性】
積極的
【その他】
妊娠: なし
医師への希望内容: 検査したい
自費承認:
はい
受診理由: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 未婚
職業: サンプル回答
家族構成: サンプル回答
お子様がいる場合は人数をご記入ください。: 1
〒: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
緊急連絡先: サンプル回答
当院受診経由: ホームページ
年齢: 1
郵送物の可否: 同意
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
現在かかっている病気: サンプル回答
現在最も困っていること: サンプル回答
これまでにかかった大きな病気: サンプル回答
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: サンプル回答
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: サンプル回答
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: サンプル回答
金属の種類: サンプル回答
MRIは受けることができますか？: はい
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: 非常に当てはまる
のぼせ・イライラ: 非常に当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 非常に当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: ほぼ毎日
発症時期: サンプル回答
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: ほぼ毎日
揚げ物: ほぼ毎日
甘い食品: ほぼ毎日
乳製品: ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: ほぼ毎日
カフェイン: ほぼ毎日
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
下記のうち、相談したいことはありますか？: お腹の症状
以下のおなかの症状で、今あなたが困っていること全てにチェックをしてください。: お腹が張る
カビ診断: 異常に疲れる
カビを疑う症状に対して、一つでもイエスがありますか？: ある
カビ（真菌）チェック項目Ⅱ: 不調があり、さまざまな治療やケアを受けたが改善しない
住所: サンプル回答
何回接種しましたか？: 1回
最後に接種したのはいつですか？: 2022-07-26
来院手段: 電車、バス
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-07-26
ご希望の時間帯を選んでください。: 午前
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: はい
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: はい
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか？（女性のみ）: はい
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: はい
受診理由: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 未婚
職業: サンプル回答
家族構成: サンプル回答
お子様がいる場合は人数をご記入ください。: 1
〒: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
緊急連絡先: サンプル回答
当院受診経由: ホームページ
年齢: 1
郵送物の可否: 同意
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
現在かかっている病気: サンプル回答
現在最も困っていること: サンプル回答
これまでにかかった大きな病気: サンプル回答
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: サンプル回答
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: サンプル回答
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: サンプル回答
金属の種類: サンプル回答
MRIは受けることができますか？: はい
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: 非常に当てはまる
のぼせ・イライラ: 非常に当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 非常に当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: ほぼ毎日
発症時期: サンプル回答
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: ほぼ毎日
揚げ物: ほぼ毎日
甘い食品: ほぼ毎日
乳製品: ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: ほぼ毎日
カフェイン: ほぼ毎日
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
下記のうち、相談したいことはありますか？: お腹の症状
以下のおなかの症状で、今あなたが困っていること全てにチェックをしてください。: お腹が張る
カビ診断: 異常に疲れる
カビを疑う症状に対して、一つでもイエスがありますか？: ある
カビ（真菌）チェック項目Ⅱ: 不調があり、さまざまな治療やケアを受けたが改善しない
住所: サンプル回答
何回接種しましたか？: 1回
最後に接種したのはいつですか？: 2022-07-26
来院手段: 電車、バス
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-07-26
ご希望の時間帯を選んでください。: 午前
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: はい
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: はい
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか？（女性のみ）: はい
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: はい