新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2022-06-08 2回目: 2022-05-24
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
1回目: 2022-06-08 2回目: 2022-05-24
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
年齢:
12歳未満
くしゃみ発作: 6-10回（中等症）
鼻汁: 6-10回（中等症）
鼻閉: 1日中完全につまっている（最重症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス5
総IgE値: 30未満
くしゃみ発作: 6-10回（中等症）
鼻汁: 6-10回（中等症）
鼻閉: 1日中完全につまっている（最重症）
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス5
総IgE値: 30未満
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ:
身体を動かした時のみ息苦しい
乾性咳嗽: はい（月に数回）
鎮咳薬効果: あり
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: 全身性エリテマトーデス・顕微鏡的多発血管炎・混合性結合組織病
間質性肺炎の家族歴: asss
粉塵暴露の職歴: gggg
内服薬: インターフェロン・イレッサ
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: いいえ
乾性咳嗽: はい（月に数回）
鎮咳薬効果: あり
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: 全身性エリテマトーデス・顕微鏡的多発血管炎・混合性結合組織病
間質性肺炎の家族歴: asss
粉塵暴露の職歴: gggg
内服薬: インターフェロン・イレッサ
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: いいえ
間質性肺炎の症状（呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない）や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患（リウマチなど）を質問しています。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
「小児かかりつけ診療料」登録希望:
はい
「小児かかりつけ診療科」の問診です。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
かかりつけ医として行う診療内容や、かかりつけ登録できるのは1つの医療機関だけであることなど、患者さんにアナウンスするお知らせを質問文に表示しています。
症状:
発熱
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
カナダ
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: しない
医師への希望: s
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
カナダ
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: しない
医師への希望: s
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
受診理由:
いびき・睡眠時無呼吸・日中の眠気・ムズムズ脚
詳細: じゆー
他院での簡易検査実施: あり
医療機関名: jiyuu
紹介元: あり
医療機関名: jiyu-
身長・体重: BMI: 17.78, 身長: 150cm, 体重: 40kg
【睡眠習慣】
就寝・起床時刻: じじゆう
平日睡眠時間: 10時間
就寝・起床時刻（休日）: 1010
休日睡眠時間: 10時間
夜間トイレ回数: 1～2回
【ESS】
1）: ２
2）: ３
3）: ２
4）: １
5）: ２
6）: ２
7）: ０
8）: ２
【病歴・服薬】
治療中の疾患: 高脂血症・うつ病・その他
その他 詳細: 1414141414
内服薬: なし
既往歴: あり
詳細: jiyuuuuu
アレルギー: 125252
【生活習慣】
喫煙: 過去に喫煙
飲酒: あり
飲酒頻度: 月に1回程度
職業運転手: はい
シフト勤務者: はい
【生体所見】
体重増加（20歳時比）: あり
【ナルコレプシー関連質問事項】
睡眠麻痺: あり
睡眠発作: あり
入眠時幻覚: あり
カタプレキシー: なし
詳細: じゆー
他院での簡易検査実施: あり
医療機関名: jiyuu
紹介元: あり
医療機関名: jiyu-
身長・体重: BMI: 17.78, 身長: 150cm, 体重: 40kg
【睡眠習慣】
就寝・起床時刻: じじゆう
平日睡眠時間: 10時間
就寝・起床時刻（休日）: 1010
休日睡眠時間: 10時間
夜間トイレ回数: 1～2回
【ESS】
1）: ２
2）: ３
3）: ２
4）: １
5）: ２
6）: ２
7）: ０
8）: ２
【病歴・服薬】
治療中の疾患: 高脂血症・うつ病・その他
その他 詳細: 1414141414
内服薬: なし
既往歴: あり
詳細: jiyuuuuu
アレルギー: 125252
【生活習慣】
喫煙: 過去に喫煙
飲酒: あり
飲酒頻度: 月に1回程度
職業運転手: はい
シフト勤務者: はい
【生体所見】
体重増加（20歳時比）: あり
【ナルコレプシー関連質問事項】
睡眠麻痺: あり
睡眠発作: あり
入眠時幻覚: あり
カタプレキシー: なし
通常外来
初診
主訴: 動悸
どのような動悸ですか？: 結滞
発症日: 2日以上前
動悸持続時間: 数分～10分以内
発症様式: 日中安静時
発症様式: 何気なく動悸を自覚する
それ以外の症状: 呼吸苦・めまい・浮腫
【妊娠】: 男性
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
初診
主訴: 動悸
どのような動悸ですか？: 結滞
発症日: 2日以上前
動悸持続時間: 数分～10分以内
発症様式: 日中安静時
発症様式: 何気なく動悸を自覚する
それ以外の症状: 呼吸苦・めまい・浮腫
【妊娠】: 男性
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
依頼先:
〇〇クリニック
身体症状: そのた
症状がある部位: 頭部
3日前から 原因：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧・糖尿病・高脂血症
【アレルギー】: なし
検査機器: MRI
【造影】: なし
体内金属の種類: いいえ（体内金属なし）
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク: なし
カラーコンタクト: なし
補聴器: なし
検査前48時間以内の新型コロナウィルスのワクチン接種予定: ない
身体症状: そのた
症状がある部位: 頭部
3日前から 原因：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧・糖尿病・高脂血症
【アレルギー】: なし
検査機器: MRI
【造影】: なし
体内金属の種類: いいえ（体内金属なし）
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク: なし
カラーコンタクト: なし
補聴器: なし
検査前48時間以内の新型コロナウィルスのワクチン接種予定: ない
家族の風邪症状:
感染症あり隔離対応
鼻汁
コロナワクチン接種済 5月
コロナ感染の既往: ない
コロナワクチン接種歴: 両親ともに接種済み
受診タイプ: 新患
主訴: 失神
失神発症時期: いたとき 失神の発生状況: 失神時の記憶無し 意識消失時間: 10分 家族の痙攣等既往歴: 家族歴なし
発達障害の有無: 発達発育に問題なし
【成長】
体重: 10kg
【既往歴】
他の既往歴: てんかん・けいれん
【アレルギー既往歴】
アレルギーの既往: アレルギーの既往なし
【周囲の流行状況】
周囲で流行状況: なし
【学校・保育園・こども園・幼稚園】
通っている学校: こども園
【内服薬歴・希望】
内服薬歴: なし
希望の薬形態: 粉薬
解熱剤の希望の有無: 解熱剤の希望無し
コロナワクチン接種済 5月
コロナ感染の既往: ない
コロナワクチン接種歴: 両親ともに接種済み
受診タイプ: 新患
主訴: 失神
失神発症時期: いたとき 失神の発生状況: 失神時の記憶無し 意識消失時間: 10分 家族の痙攣等既往歴: 家族歴なし
発達障害の有無: 発達発育に問題なし
【成長】
体重: 10kg
【既往歴】
他の既往歴: てんかん・けいれん
【アレルギー既往歴】
アレルギーの既往: アレルギーの既往なし
【周囲の流行状況】
周囲で流行状況: なし
【学校・保育園・こども園・幼稚園】
通っている学校: こども園
【内服薬歴・希望】
内服薬歴: なし
希望の薬形態: 粉薬
解熱剤の希望の有無: 解熱剤の希望無し
インフルエンザ予防接種:
今シーズン初回
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種又は２週間以内のコロナワクチン: なし
予防接種の副作用: なし
予防接種の説明: 理解していない
接種を希望
【来院目的】
来院目的: インフルエンザ予防接種
【検査積極性】
積極的
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種又は２週間以内のコロナワクチン: なし
予防接種の副作用: なし
予防接種の説明: 理解していない
接種を希望
【来院目的】
来院目的: インフルエンザ予防接種
【検査積極性】
積極的
署名:
