初診
お子さんの体重はおわかりですか？: 体重：1.0kg
食欲：: あり。
周囲で流行している病気: なし
上記の症状で他の病院を受診されましたか？: いいえ
排尿: いつもどおり
うんちはいつもと比べてどうですか？: いつもどおり
かかりつけ薬局はございますか？: サンプル回答
予防接種を受けたものをお教え下さい。(種類と回数をお答えください。わかる範囲で結構です。): ヒブ(1回)
飲み薬: 粉薬
主訴: 発熱（1.0℃）
最高体温は1.0℃。 現在の体温は1.0℃。
熱の発症時期: 1時間前から。
医師への希望: サンプル回答
インフルエンザ検査を希望する。
小児かかりつけ医登録：: 登録したい
活気：: 元気さはいつも通り。
【既往歴】
既往歴: なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 1歳ごろ
その時、熱はありましたか？: 熱性けいれん あり
【出生歴】
出生体重と在胎週数をお教えください。: サンプル回答
周産期歴：: 安産
栄養：: 母乳
【内服薬】
現在の内服薬：: なし
希望の薬形態: なし
＜希望の薬剤：剤型など＞: 飲み薬
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
通っている学校など: サンプル回答
【その他】
その他の希望、子育ての悩みなど: サンプル回答
お子さんの体重はおわかりですか？: 体重：1.0kg
食欲：: あり。
周囲で流行している病気: なし
上記の症状で他の病院を受診されましたか？: いいえ
排尿: いつもどおり
うんちはいつもと比べてどうですか？: いつもどおり
かかりつけ薬局はございますか？: サンプル回答
予防接種を受けたものをお教え下さい。(種類と回数をお答えください。わかる範囲で結構です。): ヒブ(1回)
飲み薬: 粉薬
主訴: 発熱（1.0℃）
最高体温は1.0℃。 現在の体温は1.0℃。
熱の発症時期: 1時間前から。
医師への希望: サンプル回答
インフルエンザ検査を希望する。
小児かかりつけ医登録：: 登録したい
活気：: 元気さはいつも通り。
【既往歴】
既往歴: なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 1歳ごろ
その時、熱はありましたか？: 熱性けいれん あり
【出生歴】
出生体重と在胎週数をお教えください。: サンプル回答
周産期歴：: 安産
栄養：: 母乳
【内服薬】
現在の内服薬：: なし
希望の薬形態: なし
＜希望の薬剤：剤型など＞: 飲み薬
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
通っている学校など: サンプル回答
【その他】
その他の希望、子育ての悩みなど: サンプル回答
初診
主訴: 咳（3週間未満）
咳の発症時期: 本日の1時からで
熱: 熱は1.0℃。
症状経過: 改善傾向。
インフルエンザ接触歴: インフルエンザ接触歴あり。
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咳
痰: 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: 咳で夜眠れない。
インフルエンザ検査希望: あり。
症状: 咳（3週間未満）
医師への希望内容: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
【既往歴】
既往歴: なし
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【その他】
当院を知ったきっかけ: ホームページ
主訴: 咳（3週間未満）
咳の発症時期: 本日の1時からで
熱: 熱は1.0℃。
症状経過: 改善傾向。
インフルエンザ接触歴: インフルエンザ接触歴あり。
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咳
痰: 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: 咳で夜眠れない。
インフルエンザ検査希望: あり。
症状: 咳（3週間未満）
医師への希望内容: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他
【既往歴】
既往歴: なし
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【その他】
当院を知ったきっかけ: ホームページ
健康保険証のオモテ面を撮影してアップロードしてください:
診療内容:
保険診療
症状: にきび
発症時期: 本日の1時から
部位: 顔
治療歴: サンプル回答
既往歴: 特になし
飲んでいる薬やサプリ: サンプル回答
薬アレルギー: あり , 薬名: サンプル回答 , アレルギー症状: サンプル回答
妊娠: していない
授乳: あり ,授乳中の子供の年齢: 1ヶ月
医師への希望内容: サンプル回答
受診のきっかけ: 早eダイエット
症状: にきび
発症時期: 本日の1時から
部位: 顔
治療歴: サンプル回答
既往歴: 特になし
飲んでいる薬やサプリ: サンプル回答
薬アレルギー: あり , 薬名: サンプル回答 , アレルギー症状: サンプル回答
妊娠: していない
授乳: あり ,授乳中の子供の年齢: 1ヶ月
医師への希望内容: サンプル回答
受診のきっかけ: 早eダイエット
【主訴】: 発熱 最高体温 : 1.2℃
熱の発症: 2022-07-26 サンプル回答
直近の解熱剤の使用: なし
その他: サンプル回答
発熱 最高体温 : 1.2℃
熱の発症: 2022-07-26 サンプル回答
直近の解熱剤の使用: なし
【既往歴】
既往歴；特記事項なし
出生時体重: 1g
出生時異常: なし
【内服薬】
内服している薬: なし
希望の薬形態: なし
【家族歴】
特記事項なし
【周囲の流行】
なし
【コロナ関連】
渡航・COVID-19接触: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
本日病児希望
保育園名: サンプル回答
体重: 1.0kg
直近の熱: 1.2℃ 1時測定
【オンライン診察】
オンライン・電話診察希望
待ち時間等了承: はい
電話希望
電話番号: 1
薬局: クオール薬局初台店
薬局への電話番号連絡同意
保険証の写真をお送りください:
医療証の写真をお送りください（ない場合には自己負担が発生します）:
保護者の方の写真つき身分証明証の写真をお送りください:
お子さんの様子が分かる今の写真を１枚送ってください（皮膚の相談は一番症状が強い部分の写真）:
医療証の写真をお送りください（ない場合には自己負担が発生します）:
保護者の方の写真つき身分証明証の写真をお送りください:
お子さんの様子が分かる今の写真を１枚送ってください（皮膚の相談は一番症状が強い部分の写真）:
・:
花粉症のみ
当院でのNAの治療歴: はい
今回のNAの時期: 4ヶ月くらい前から
NAの症状: 水鼻・目のかゆみ
鼻かみ回数: 21回以上
目のかゆみの程度: 非常に痒く、眼科で点眼薬を処方してもらっている
NAの支障度: まあまあ苦しい
治療の希望: 薬が欲しいが何が良いかがわからない
服用歴のあるNAの薬: アレロック・ザイザル・デザレックス
NAの薬の効果: ある程度の効果はあった
NAの薬の眠気: 眠くはならなかった
飲み薬のご希望を教えて下さい: 車の運転をしたり危険な仕事に従事しているので眠気のない薬しか飲めない
点鼻薬の希望: はい
点鼻薬の希望について教えてください: 鼻つまりがひどいので通るようになるものが欲しい
点眼薬の希望: はい
コンタクトの有無: コンタクトはしていない
既往歴: 高血圧・糖尿病
他科の内服薬: なし
妊娠: なし
授乳: なし
【内服薬】
飲めない薬の形状: 錠剤・粉薬
【アレルギー】
食品アレルギー: なし
【薬の副作用】
具合の悪くなった薬: なし
禁忌の薬剤: なし
当院でのNAの治療歴: はい
今回のNAの時期: 4ヶ月くらい前から
NAの症状: 水鼻・目のかゆみ
鼻かみ回数: 21回以上
目のかゆみの程度: 非常に痒く、眼科で点眼薬を処方してもらっている
NAの支障度: まあまあ苦しい
治療の希望: 薬が欲しいが何が良いかがわからない
服用歴のあるNAの薬: アレロック・ザイザル・デザレックス
NAの薬の効果: ある程度の効果はあった
NAの薬の眠気: 眠くはならなかった
飲み薬のご希望を教えて下さい: 車の運転をしたり危険な仕事に従事しているので眠気のない薬しか飲めない
点鼻薬の希望: はい
点鼻薬の希望について教えてください: 鼻つまりがひどいので通るようになるものが欲しい
点眼薬の希望: はい
コンタクトの有無: コンタクトはしていない
既往歴: 高血圧・糖尿病
他科の内服薬: なし
妊娠: なし
授乳: なし
【内服薬】
飲めない薬の形状: 錠剤・粉薬
【アレルギー】
食品アレルギー: なし
【薬の副作用】
具合の悪くなった薬: なし
禁忌の薬剤: なし
コロナ患者接触歴:
あり
周囲の感染症患者or県外: サンプル回答
サンプル回答
10日間以内に発熱がありましたか？
（平熱よりも高い場合は発熱を選んで下さい）: 発熱あり
いつから熱が出たのかわからない。
サンプル回答
電話番号：: サンプル回答
現在の体重: 1.0kg
現在の体温: 1.2℃
耳症状: 耳が痛い
今日の1時ごろから 右耳が痛む
風邪の症状: 鼻水や鼻づまりがある
サンプル回答
発熱: 発熱あり
いつから熱が出たのかわからない。
サンプル回答
電話番号：: サンプル回答
コロナ・インフル検査: 検査してください
ワクチン接種: 接種していない
現在の体重: 1.0kg
現在の体温: 1.2℃
耳症状: 耳が痛い
今日の1時ごろから 右耳が痛む
風邪の症状: 鼻水や鼻づまりがある
サンプル回答
【既往歴】
耳鼻科手術歴: サンプル回答
現在治療している病気はない。
耳鼻科手術歴: サンプル回答
現在治療している病気はない。
【内服薬】
なし
飲めない薬の形状: なし
なし
飲めない薬の形状: なし
【薬の副作用】
なし
禁忌の薬剤: なし
なし
禁忌の薬剤: なし
【社会生活歴】
現在の喫煙歴: 1日1本を2年間 現在の喫煙歴: 1日1本を2年間
周囲の感染症患者or県外: サンプル回答
サンプル回答
10日間以内に発熱がありましたか？
（平熱よりも高い場合は発熱を選んで下さい）: 発熱あり
いつから熱が出たのかわからない。
サンプル回答
電話番号：: サンプル回答
現在の体重: 1.0kg
現在の体温: 1.2℃
耳症状: 耳が痛い
今日の1時ごろから 右耳が痛む
風邪の症状: 鼻水や鼻づまりがある
サンプル回答
発熱: 発熱あり
いつから熱が出たのかわからない。
サンプル回答
電話番号：: サンプル回答
コロナ・インフル検査: 検査してください
ワクチン接種: 接種していない
現在の体重: 1.0kg
現在の体温: 1.2℃
耳症状: 耳が痛い
今日の1時ごろから 右耳が痛む
風邪の症状: 鼻水や鼻づまりがある
サンプル回答
【既往歴】
耳鼻科手術歴: サンプル回答
現在治療している病気はない。
耳鼻科手術歴: サンプル回答
現在治療している病気はない。
【内服薬】
なし
飲めない薬の形状: なし
なし
飲めない薬の形状: なし
【薬の副作用】
なし
禁忌の薬剤: なし
なし
禁忌の薬剤: なし
【社会生活歴】
現在の喫煙歴: 1日1本を2年間 現在の喫煙歴: 1日1本を2年間
受診歴:
初診
診療科: 内科(発熱、咽頭痛などの症状以外)
性別: 男性
症状: 便秘・頭痛・めまい
主訴: めまい
めまいの発症時期: 1日前から
発症様式: 比較的急に
発症経過: 増悪寛解を繰り返す
めまい時の行動: 起きたときや床についたとき・覚えていない
持続時間: 数十分〜数時間
めまいは初発か？: 繰り返している , 頻度: 2回/月
歩行時のふらつき: なし
めまいの性状: 浮動性めまい
既往歴: なし
高血圧
内服薬: アムロジン
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: 日本酒1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（10本/日） , 喫煙期間: 5年間
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: はい
周りに新型コロナウイルスと診断された方: 友人
いつ診断されましたか: 2日前
コロナワクチン接種: 未
来院きっかけ: Google検索
陽性症状 頭痛
陰性症状 嘔気・嘔吐・ろれつが回らない・手足の脱力感・手足のしびれ・意識消失・複視・聞こえにくい・耳閉塞感・耳鳴り・その他
診療科: 内科(発熱、咽頭痛などの症状以外)
性別: 男性
症状: 便秘・頭痛・めまい
主訴: めまい
めまいの発症時期: 1日前から
発症様式: 比較的急に
発症経過: 増悪寛解を繰り返す
めまい時の行動: 起きたときや床についたとき・覚えていない
持続時間: 数十分〜数時間
めまいは初発か？: 繰り返している , 頻度: 2回/月
歩行時のふらつき: なし
めまいの性状: 浮動性めまい
既往歴: なし
高血圧
内服薬: アムロジン
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: 日本酒1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（10本/日） , 喫煙期間: 5年間
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: はい
周りに新型コロナウイルスと診断された方: 友人
いつ診断されましたか: 2日前
コロナワクチン接種: 未
来院きっかけ: Google検索
陽性症状 頭痛
陰性症状 嘔気・嘔吐・ろれつが回らない・手足の脱力感・手足のしびれ・意識消失・複視・聞こえにくい・耳閉塞感・耳鳴り・その他
主訴:
熱
熱: 6日以上前
最高体温の変化: 5/22 38.1→5/23 38.6→5/24 39.2→5/25 37.6→5/26 37.8
食欲: 通常通り , 水分摂取: 通常通り
周囲での流行の病気: 特にない
既往歴: なし
痙攣: なし , 喘息: なし , 痙攣時の熱: なし
服用薬: なし
薬アレルギー: なし , 食物アレルギー: なし
BW: わからない
熱: 6日以上前
最高体温の変化: 5/22 38.1→5/23 38.6→5/24 39.2→5/25 37.6→5/26 37.8
食欲: 通常通り , 水分摂取: 通常通り
周囲での流行の病気: 特にない
既往歴: なし
痙攣: なし , 喘息: なし , 痙攣時の熱: なし
服用薬: なし
薬アレルギー: なし , 食物アレルギー: なし
BW: わからない
受診タイプ:
初診
主訴: 37℃以上の発熱（1.0℃）
最高体温: 1.0℃
現在の体温: 1.0℃
熱の発症時期: 1時間前から
インフルエンザ検査希望: あり
医師への希望内容: サンプル回答
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
周囲で流行している病気: なし
【既往歴】
既往歴: なし
けいれんの既往: あり ,けいれん発症の年齢: 1歳ごろ
【内服薬】
内服薬: なし
希望の薬形態: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
学校名、幼稚園、保育園名: サンプル回答
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
主訴: 37℃以上の発熱（1.0℃）
最高体温: 1.0℃
現在の体温: 1.0℃
熱の発症時期: 1時間前から
インフルエンザ検査希望: あり
医師への希望内容: サンプル回答
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
周囲で流行している病気: なし
【既往歴】
既往歴: なし
けいれんの既往: あり ,けいれん発症の年齢: 1歳ごろ
【内服薬】
内服薬: なし
希望の薬形態: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
学校名、幼稚園、保育園名: サンプル回答
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
内容理解:
はい
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: えいき
パスポート番号: ・・
渡航先: ；；
入国日: 2022-08-22
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: えいき
パスポート番号: ・・
渡航先: ；；
入国日: 2022-08-22
【特徴】
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示