受診タイプ: 初診
主訴: 37℃以上の発熱（1.0℃）
最高体温: 1.0℃
現在の体温: 1.0℃
熱の発症時期: 1時間前から
インフルエンザ検査希望: あり
医師への希望内容: サンプル回答
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
周囲で流行している病気: なし

【既往歴】
既往歴: なし
けいれんの既往: あり ,けいれん発症の年齢: 1歳ごろ

【内服薬】
内服薬: なし
希望の薬形態: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
学校名、幼稚園、保育園名: サンプル回答

【その他】
受診のきっかけ: ホームページ

内容理解: はい
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: えいき
パスポート番号: ・・
渡航先: ；；
入国日: 2022-08-22

受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: パーキンソン病・パーキンソン関連疾患
発症時期: 西暦20年(20才)頃から
発症様式: 緩徐発症
初期症状: 歩きにくさ
現在の症状: 動かしにくさ・歩きにくさ・動きがゆっくりとなっている・転びやすい
どこかの医療施設でパーキンソン病あるいはパーキンソン関連疾患と診断されましたか？: ・・・
他院から本院の受診理由: 当院での治療を希望
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: あり
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ・看板

SpO2: 98% HR: 65/分 整
BT: 36.5℃ BP: 130/65mmHg
所見: 食欲低下
胸部所見: 咳・痰
腹部所見: 異常無
浮腫: 無
褥瘡: 無
実施した特別な処置: 無 その他の所見: 無
次回訪問日: 2023-02-27
採血計画: 無 内服・外用: 現行通り
診療スケジュール等変更: 現行通り
コメント: 無

生活習慣病受診目的: 糖尿病診療

【当院への受診歴】
初診

【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない

【受診目的】
生活習慣病の精査加療

【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: ない（検診でも異常を指摘されていない）
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: 糖尿病
糖尿病の家族: 父親・母親

【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: 1

【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: あり
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし

【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: なし
同居人: 配偶者

【仕事】
仕事している
1
仕事内容: デスクワーク・事務

【生活習慣】
20歳時の体重: 50kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: あり
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）

【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 165cm
体重（自己申告）: 体重計があるが測っていない
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 1回くらい
排便: ほぼ毎日1回
睡眠: 睡眠時間：5時間未満

【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 糖尿病がどういう病気か？・おやつ・お菓子について・検査結果について
医師への希望内容: 1

【その他】
保険証: 忘れ
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP

予約時間: 9時台
ペット保険: アイペット

【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 1日以内
箇所: こ
症状: かゆい
獣医師に伝えたいこと: ない

【既往歴】
既往歴: 分からない
現在治療中ですか？: いいえ

【検査・治療の希望】
検査の希望: 当院でできる検査・治療をすべてお願いしたい。
治療の希望: 当院で通常行う治療以外は専門病院での治療を望む。
東洋医学: 希望しない
治療費: 治療費に制限があるので範疇でお願いしたい。

【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし

【予防】
1年以内に行っている予防: フィラリア予防
フィラリア薬: 覚えていない

【飼い主・動物の情報】
動物の種類: 犬
ペット名: マディ
性別: オス
去勢: していない
犬種: ダックスフンド
毛色: チョコタン
生年月日: 4
入手方法: もらった
住環境、同居動物: 室内
受診歴: ある