歯が痛む
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 3回/日
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: 必要に応じて自費も希望
治療時間・期間の希望: 1回の治療に時間をかけて期間を短く
矯正の興味: あり

【既往歴】
特になし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: 血が止まりにくかった

【社会生活歴】
妊娠: なし
喫煙: 吸わない
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受診者年齢: 成人
来院きっかけ: ホームページ
聞きたいこと: 矯正治療が必要か知りたい
気になり始めた時期: 1年以上前から
考え: 精密検査を受けるかどうか決めたい
相談履歴: いいえ
かかりつけ医院: ない
日本矯正歯科学会認定医を知っているか: はい
どこまでの治療を期待するか: 最後まで綺麗に
永久歯の抜歯に関して: 絶対に抜きたくない
歯並びで気になる点: ガタガタ
不安に感じる点: 支払方法
矯正治療後にどのようなメリットがあるか: 美しい顔立ちになる
矯正治療を開始する歯科医院を選ぶ基準: 矯正専門
いつ頃歯並びが悪いことに気がつきましたか: 乳歯の頃
次のような癖,症状がありますか: 唇,舌をかむ
過去または現在までの病気: 心臓病
喫煙有無: はい
一日の本数: 1本
学校/勤務先: サンプル回答
保護者氏名: サンプル回答
続柄: サンプル回答
電話番号をご記入ください: サンプル回答
携帯番号をご記入ください: サンプル回答
勤務先をご記入ください: サンプル回答
勤務先の電話番号をご記入ください: サンプル回答
転居可能性: ある
転居予定時期: サンプル回答
歯が痛む
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 1回/日
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: 必要に応じて自費も希望
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない
矯正の興味: あり

【既往歴】
特になし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし
喫煙: 吸わない
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過去7日間で風邪の症状や味覚障害、嗅覚障害: なし
同居する方に発熱や咳などの症状: なし
同居する方の自宅での隔離要請: なし
2週間以内の海外渡航歴、感染拡大地域旅行歴: なし
2週間以内の屋内集会・イベント参加: なし
過去のコロナ検査歴、陽性診断歴: なし
2週間以内のコロナ感染者との接触歴: なし
来院理由: a
再診 小児矯正
学校名: 在学していない
保護者氏名: 大石 携帯電話番号:
来院動機: 知人・他歯科医院紹介
主訴: ガタガタ
聞きたい内容: 治療の必要性について
通院・治療歴: ない
服薬: なし
血が止まりにくい: なし 歯科治療中の異変: あり
かかりつけ: なし 矯正専門医院での相談歴: なし
認定制度 認知: いいえ
主訴: 歯が痛む
歯はいつからどんな時痛みますか?: 昨日から 何もしなくても痛い

抜歯既往: ない
麻酔・抜歯の副作用: なし
健康状態: 良好
アレルギーはありますか: いいえ

来院動機: ホームページを見て

【既往歴】
特になし

【社会生活歴】
妊娠: なし

【歯科疾患管理料】
歯磨きの回数: 起床時
歯磨きの回数: 1回3分くらい
喫煙: 吸わない
睡眠時間: 約6時間
睡眠時間: ジュース
間食: あまりしない

治療に関するアンケート
歯科不信: ない
治療に望むこと: ない
最重要1: ①装着する詰め物・かぶせ物・義歯などができるだけ長くもつこと(耐久性)
最重要2: ③違和感なく自然に美しく見えること(美しさ)
診察の希望: A前問の①〜⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である
歯周病検診の希望: 歯周病検査を希望する
矯正興味: あり
ホワイトニング興味: ぜひホワイトニングをしてみたい
歯が痛む部位はどこですか?部位を○で囲んでください: 7810538 53828329?type=thumb
診療科: 内科
初診
主訴:
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり 咳で夜眠れない。
痰: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱(###℃)・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし

【既往歴】
なし
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし