歯が痛む
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 3回/日
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: 必要に応じて自費も希望
治療時間・期間の希望: 1回の治療に時間をかけて期間を短く
矯正の興味: あり

【既往歴】
特になし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: 血が止まりにくかった

【社会生活歴】
妊娠: なし
喫煙: 吸わない

受診者年齢: 成人
来院きっかけ: ホームページ
聞きたいこと: 矯正治療が必要か知りたい
気になり始めた時期: １年以上前から
考え: 精密検査を受けるかどうか決めたい
相談履歴: いいえ
かかりつけ医院: ない
日本矯正歯科学会認定医を知っているか: はい
どこまでの治療を期待するか: 最後まで綺麗に
永久歯の抜歯に関して: 絶対に抜きたくない
歯並びで気になる点: ガタガタ
不安に感じる点: 支払方法
矯正治療後にどのようなメリットがあるか: 美しい顔立ちになる
矯正治療を開始する歯科医院を選ぶ基準: 矯正専門
いつ頃歯並びが悪いことに気がつきましたか: 乳歯の頃
次のような癖，症状がありますか: 唇，舌をかむ
過去または現在までの病気: 心臓病
喫煙有無: はい
一日の本数: 1本
学校/勤務先: サンプル回答
保護者氏名: サンプル回答
続柄: サンプル回答
電話番号をご記入ください: サンプル回答
携帯番号をご記入ください: サンプル回答
勤務先をご記入ください: サンプル回答
勤務先の電話番号をご記入ください: サンプル回答
転居可能性: ある
転居予定時期: サンプル回答

再診 小児矯正
学校名: 在学していない
保護者氏名: 大石 携帯電話番号: あ
来院動機: 知人・他歯科医院紹介
主訴: ガタガタ
聞きたい内容: 治療の必要性について
通院・治療歴: ない
服薬: なし
血が止まりにくい: なし 歯科治療中の異変: あり
かかりつけ: なし 矯正専門医院での相談歴: なし
認定制度 認知: いいえ