虫歯がある・歯がしみる
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 2回/日
治療希望: 痛いところだけ治したい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない
矯正の興味: なし
【既往歴】
特になし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 2回/日
治療希望: 痛いところだけ治したい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない
矯正の興味: なし
【既往歴】
特になし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
主訴:
歯ぐきがはれた
腫れに痛みは: ない
腫れた時期: 昨日から
抜歯既往: ない
アレルギーはありますか: いいえ
麻酔・抜歯の副作用: なし
健康状態: 良好
来院動機: 紹介
どなたからの紹介ですか？: サンプル回答
【既往歴】
特になし
【社会生活歴】
妊娠: なし
【歯科疾患管理料】
歯磨きの回数: 起床時
喫煙: 吸わない
歯磨きの回数: 1回1分くらい
睡眠時間: 約1時間
睡眠時間: ない
間食: あまりしない
治療に関するアンケート
診察の希望: A前問の①〜⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である
矯正興味: なし
最重要1: ①装着する詰め物・かぶせ物・義歯などができるだけ長くもつこと（耐久性）
最重要2: ①装着する詰め物・かぶせ物・義歯などができるだけ長くもつこと（耐久性）
ホワイトニング興味: ぜひホワイトニングをしてみたい
歯周病検診の希望: 歯周病検査を希望する
歯科不信: ない
治療に望むこと: ない
腫れに痛みは: ない
腫れた時期: 昨日から
抜歯既往: ない
アレルギーはありますか: いいえ
麻酔・抜歯の副作用: なし
健康状態: 良好
来院動機: 紹介
どなたからの紹介ですか？: サンプル回答
【既往歴】
特になし
【社会生活歴】
妊娠: なし
【歯科疾患管理料】
歯磨きの回数: 起床時
喫煙: 吸わない
歯磨きの回数: 1回1分くらい
睡眠時間: 約1時間
睡眠時間: ない
間食: あまりしない
治療に関するアンケート
診察の希望: A前問の①〜⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ない事が最も重要である
矯正興味: なし
最重要1: ①装着する詰め物・かぶせ物・義歯などができるだけ長くもつこと（耐久性）
最重要2: ①装着する詰め物・かぶせ物・義歯などができるだけ長くもつこと（耐久性）
ホワイトニング興味: ぜひホワイトニングをしてみたい
歯周病検診の希望: 歯周病検査を希望する
歯科不信: ない
治療に望むこと: ない
歯ぐきが腫れた部位はどこですか？ 部位を○で囲んでください:
