36.8℃・30㎏
初診

1週間以上 乾性咳嗽
咳の多い時間帯: 日中 元気さはいつも通り。
食欲: 通常
水分: 通常通り
尿: でる
他院からの処方: ない
薬の希望形態: 粉クスリ
1日2回
必要ない
家庭内の喫煙: なし

【既往歴】
気管支喘息
けいれんの既往なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
集団生活: たんぽぽクラブ
初診

【基本情報】
保険証: 忘れ
医療証: なし
希望診療内容: 糖尿病
通院手段: 車で送ってもらう
通院希望曜日・時間帯: 火曜日午前
当院を知った経緯: HP

【現病歴】


【Review of Systems】
発熱感冒症状: 熱はないが少し症状がある
口渇感 睡眠5時間未満
夜間排尿: 1回
排便: 1日2~3回

【既往歴】
バセドウ病
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【社会生活歴】
無職
既婚
子2人

同居人: 配偶者・孫

【嗜好歴】
飲酒: 毎日 ビール1杯
喫煙: 過去4本/日 ✕ 5年間

【アレルギー歴】
アルコール

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし


【身体所見】
身長170cm 体重: 50kg (直近1年間で3~5kg減少)
意識:清明(GCS:E4 V5 M6)
結膜:黄染なし、貧血なし
咽頭:発赤なし、乾燥なし
頸部:リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺:腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
 Heart:regular, no murmur
 Lung:no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
 平坦、軟、手術痕(-)、筋性防御(-)、圧痛(-)、反跳痛(-)
 腸蠕動音:正常範囲、metalic sound(-)
 Murphy徴候(-)
背部:CVA叩打痛(-)
下肢:浮腫なし、足背動脈触知(+)
皮膚:ツルゴール低下なし
四肢:感覚・運動麻痺無し
CNS:Ⅱ-Ⅻ intact
MMT: U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】:
次へ

#糖尿病
#型糖尿病(家族歴、肥満歴、抗GAD抗体)
<合併症>
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症
歯科定期検診

<内因性インスリン分泌能>
CPR ng/ml/血糖 mg/dl

<指導内容>
理想体重 kg
食事療法:00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法:平地歩行10000歩
薬物療法:

糖尿病通院歴:
なし
【再来】
【受診理由】: いつもの薬が欲しい
【医師への希望内容】: なし
S): 調子が悪いので診察
腹痛
発症時期: 5日前から
疼痛部位: 上腹部正中
持続痛/間欠痛: 間欠痛
放散痛: 全体的に
食後の増悪: なし
1週間以内の生もの摂取歴: マグロ
1カ月以内の海外渡航歴: なし
周囲に同様の症状: なし
ほかに症状はありますか?: 水様便 くすりの相談
【既往歴】: 脳梗塞
【喫煙歴】: 喫煙
喫煙期間: 1日20本×5年間
【身体情報】
:
身長150cm 体重250kg
アレルギー
ハウスダスト・さかな(サバ、サケ)
受診歴: はじめて
今までに大きな病気や怪我、手術をしたことがありますか?: 脳梗塞
症状: 動悸・息切れ
お薬や食べ物でアレルギーはありますか?: かに
現在、飲んでいるお薬はありますか?: フェブリク
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
受診目的: カラダについて学びたい

【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: 痛風
発熱: 可能性ゼロではない(発熱やせきなどある)
受診理由: 一般初診 咳・鼻水や鼻づまり ゼーゼーとした咳 鼻汁性情: 黄色か緑

【既往歴】
けいれんの既往なし

【所属幼稚園・学校】
周囲で流行している病気: なし 広路幼稚園
再診理由: ミレーナ 挿入前検査
<最終月経>: 覚えていない
症状経過: 悪化傾向
医師への希望内容: あああ
受診理由: 婦人科
主訴: 更年期症状
更年期関連症状: 顔のほてり・のぼせ・肩こり
更年期症状: 6か月前から

【既往歴】
既往歴:
既往内容: 30歳 胆石
手術歴:
内服薬:
アレルギー:
感染症:
喘息:
子宮癌検診歴:
スメア結果: 異常無

【月経歴】
閉経の有無: 50歳で閉経
初潮年齢: 15歳

【妊娠出産歴】
妊娠歴:
妊娠回数: 2回
出産回数: 2回
1人目出産日: 30歳
1人目出産方法: 帝王切開
1人目性別:
1人目出生体重: 2500 g
1人目出産場所: 名古屋病院
2人目出産日: 35歳
2人目出産方法: 帝王切開
2人目性別:
2人目出生体重: 3000 g
2人目出産場所: 名古屋病院
流産歴:
中絶既往:

【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚

【嗜好品歴】
飲酒歴:
喫煙歴:

【その他】
問診票: 診察用問診票
初再診: 初診
医療明細表:
【主訴】: 発熱・咳・鼻汁

初発の体温は、36℃ 、最高体温: 36℃ 、現在の体温: 35.9℃
解熱剤/鎮痛剤の内服は : なし
2週間くらい前から
【経過】: 痰がからみ時々咳が出る
【症状経過】: 症状は改善傾向

三密は ない
周囲に同症状の人が いない

今回の症状での他院受診歴: ない
【他院で治療中の病気】: なし
【現在の内服薬】: ルルアタック25日に1日だけ
【飲酒歴】: 機会飲酒
【喫煙歴】: 過去に吸っていたがやめた(20本/日)
妊娠: なし , 授乳: なし
電話番号: 08088883585

【既往歴】
今までに大きな病気や手術をしたことがありますか?: 胆嚢摘出

【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか?: なし
初診
目的: 風邪、インフルエンザ診察
主訴: 発熱
最高体温: 38℃
熱の発症時期: 分からない
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: 医師と相談して決める
既往歴: 高血圧
飲酒: 昔飲酒あり
Flasher: 該当者
喫煙: ex-smoker(4本/日) ,喫煙期間: 3年間
医師への希望内容: あああああ

既往歴
あり

家族歴
家族歴: あり
家族歴: ああああああ

アレルギー歴
アルコール綿

内服薬
あり 降圧剤

その他
当院を知ったきっかけ: ネット
再診

受診目的:: いつもとは違う症状で診察希望

1ヶ月以内の渡航歴は: なし

消化器内科の主訴: 腹痛

1時間前から 左下腹部 にごく軽度、 何となく重い感じ が間欠的にあり。 食べると腹痛が楽になる。 排便で腹痛は楽になる。 歩くとお腹に響く感じなし。 腹痛が始まった時と今を比べて症状は変わらない。

整形外科: 初診(交通事故以外)

整形外科の主訴: 痛み

5ヶ月前から 右手に症状を認める
主訴: 発熱・鼻汁・咳・頭痛・咽頭痛・嘔吐・嘔気・腹痛・下痢・便秘・肌・腫瘤・耳が痛い
11月2日 AM 11時頃から発熱出現し、 現在の体温は38.5℃、 最高体温は38℃、 解熱剤は1~2回使用。
熱性けいれんの既往あり、
12月2日から鼻汁出現し、 鼻汁の性状は粘液性(緑)、 鼻閉を認め、鼾はない。
12月5日から咳出現し、 咳の性状は: 咳で吐く
12月2日から頭痛出現。
12月2日から咽頭痛出現。
12月2日から嘔吐出現し、 1日に2回の嘔吐、 本日は吐かず。
12月2日から腹痛出現。 1人で歩行可能。
12月2日から下痢出現。 1日5回の下痢、 便性状は軟便で 黄茶色の便。
12月2日頃から便秘出現し、 普段の排便は1日2回。
1週間くらい前から 発疹(説明困難な)が出現し、 出現部位は: 口腔内・頸部
1週間くらい前から 1cm未満の腫瘤出現し、 出現部位は: 腹部

流行している病気: なし
食欲: 少ない
水分: いつもどおり
睡眠: いつもどおり
機嫌: ややよい
元気: あり
当院処方薬: ムコダイン 残り2日分くらい
服用していた薬: ない
内服可能薬: 錠剤
頓服: なし 処方希望剤型: 錠剤
禁忌薬: いいえ
体重: 12kg

【熱型表】
4日前 39℃・3日前 38℃・2日前 38℃・1日前 38℃