初診
【基本情報】
保険証:
忘れ
医療証:
なし
希望診療内容:
糖尿病
通院手段:
車で送ってもらう
通院希望曜日・時間帯:
火曜日午前
当院を知った経緯:
HP
【現病歴】
あ
【Review of Systems】
発熱感冒症状:
熱はないが少し症状がある
口渇感
睡眠5時間未満
夜間排尿:
1回
排便:
1日2~3回
【既往歴】
バセドウ病
手術・外傷歴なし
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
無職
既婚
子2人
同居人:
配偶者・孫
【嗜好歴】
飲酒:
毎日
ビール1杯
喫煙:
過去4本/日 ✕
5年間
【アレルギー歴】
アルコール
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局:
なし
あ
【身体所見】
身長170cm
体重:
50kg
(直近1年間で3~5kg減少)
意識:清明(GCS:E4 V5 M6)
結膜:黄染なし、貧血なし
咽頭:発赤なし、乾燥なし
頸部:リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺:腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart:regular, no murmur
Lung:no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕(-)、筋性防御(-)、圧痛(-)、反跳痛(-)
腸蠕動音:正常範囲、metalic sound(-)
Murphy徴候(-)
背部:CVA叩打痛(-)
下肢:浮腫なし、足背動脈触知(+)
皮膚:ツルゴール低下なし
四肢:感覚・運動麻痺無し
CNS:Ⅱ-Ⅻ intact
MMT: U/E 5/5、L/E 5/5
【検査結果】:
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#糖尿病
#型糖尿病(家族歴、肥満歴、抗GAD抗体)
<合併症>
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症
歯科定期検診
<内因性インスリン分泌能>
CPR ng/ml/血糖 mg/dl
<指導内容>
理想体重 kg
食事療法:00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法:平地歩行10000歩
薬物療法:
糖尿病通院歴:
なし