初診
主訴: 緊急避妊ピル
避妊失敗日時: 8/10 23時
最終月経: 2022-09-14 , 月経周期: 不順 初経: 12歳
妊娠回数: 妊娠0回 出産0回
既往歴: (ー) ,手術歴: （－）
内服中の薬: （ー） ,アレルギー: （ー）
飲酒: （－） 喫煙: （－）
家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: （－） その他: （－）
子宮癌検診歴: 1年以内に有り , 検診結果: 異常なし
主訴: 緊急避妊ピル
避妊失敗日時: 8/10 23時
最終月経: 2022-09-14 , 月経周期: 不順 初経: 12歳
妊娠回数: 妊娠0回 出産0回
既往歴: (ー) ,手術歴: （－）
内服中の薬: （ー） ,アレルギー: （ー）
飲酒: （－） 喫煙: （－）
家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: （－） その他: （－）
子宮癌検診歴: 1年以内に有り , 検診結果: 異常なし
【主訴】:
発熱・咳・倦怠感
初発の体温は、わからない 、最高体温: 不明 、現在の体温: 分からない
解熱剤／鎮痛剤の内服は : あり
1日前から
【症状経過】: 増悪寛解を繰り返している
三密は ない
周囲に同症状の人が いない
今回の症状での他院受診歴: ない
【他院で治療中の病気】: なし
【現在の内服薬】: なし
【飲酒歴】: なし
【喫煙歴】: なし
【既往歴】
今までに大きな病気や手術をしたことがありますか？: なし
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
初発の体温は、わからない 、最高体温: 不明 、現在の体温: 分からない
解熱剤／鎮痛剤の内服は : あり
1日前から
【症状経過】: 増悪寛解を繰り返している
三密は ない
周囲に同症状の人が いない
今回の症状での他院受診歴: ない
【他院で治療中の病気】: なし
【現在の内服薬】: なし
【飲酒歴】: なし
【喫煙歴】: なし
【既往歴】
今までに大きな病気や手術をしたことがありますか？: なし
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
濃厚接触:
なし
コロナウィルス感染歴: あり
コロナウィルスワクチン接種: なし
主訴: 発熱・鼻汁・咳
2月2日 AM 2時頃から発熱出現し、 現在の体温は34℃、 最高体温は38℃、 解熱剤は3~5回使用。
熱性けいれんの既往あり、
3月2日から鼻汁出現し、 鼻汁の性状は粘液性（緑）、 鼻閉を認め、鼾は毎日ある。
4月1日から咳出現し、 咳の性状は: ゼーゼー・咳で吐く
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: いつもどおり
睡眠: やや浅い
機嫌: やや悪い
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 水薬・粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 粉薬
禁忌薬: いいえ
体重: 2kg
コロナウィルス感染歴: あり
コロナウィルスワクチン接種: なし
主訴: 発熱・鼻汁・咳
2月2日 AM 2時頃から発熱出現し、 現在の体温は34℃、 最高体温は38℃、 解熱剤は3~5回使用。
熱性けいれんの既往あり、
3月2日から鼻汁出現し、 鼻汁の性状は粘液性（緑）、 鼻閉を認め、鼾は毎日ある。
4月1日から咳出現し、 咳の性状は: ゼーゼー・咳で吐く
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: いつもどおり
睡眠: やや浅い
機嫌: やや悪い
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 水薬・粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 粉薬
禁忌薬: いいえ
体重: 2kg
初診
年齢: 0-18歳
活気: ◎ 食欲あり。
出生週数: 1週
出生体重: 1g
症状: 発熱
発熱: 3日以上前
現在の体温: 1.0℃
主訴: サンプル回答
健診歴: なかった
【既往歴】
無し
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: サンプル回答
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 無し
【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし , 希望の薬形態: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし , 通っている学校: サンプル回答
年齢: 0-18歳
活気: ◎ 食欲あり。
出生週数: 1週
出生体重: 1g
症状: 発熱
発熱: 3日以上前
現在の体温: 1.0℃
主訴: サンプル回答
健診歴: なかった
【既往歴】
無し
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: サンプル回答
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 無し
【内服薬】
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし , 希望の薬形態: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし , 通っている学校: サンプル回答
初診
男性
◆健康保険
主訴: 痛み・しびれ・リハ希望
肩・背中、腰、おしり
いつ？ 肩: わからない
原因: 不明
症状悪化するとき: わからない
夜間痛: ー
いつ？ 腰背部: 今日
原因: 捻った
症状悪化するとき: 安静時痛＋＋
経過は: 悪化
程度: 我慢できる
満足度: 症状が少しでも楽になる
他院受診: わからない
検査治療の希望: XP・リハ
【既往歴】
ー・アトピー
手術歴: なし
金属: なし
【アレルギー】
生肉
【くすり】
なし
【生活歴】
タバコ: ー
仕事: 座りっぱなし
【他院の受診歴】
かかりつけの病院: なし
【収集データ】
周知手段: HP
手紙: 送らない
男性
◆健康保険
主訴: 痛み・しびれ・リハ希望
肩・背中、腰、おしり
いつ？ 肩: わからない
原因: 不明
症状悪化するとき: わからない
夜間痛: ー
いつ？ 腰背部: 今日
原因: 捻った
症状悪化するとき: 安静時痛＋＋
経過は: 悪化
程度: 我慢できる
満足度: 症状が少しでも楽になる
他院受診: わからない
検査治療の希望: XP・リハ
【既往歴】
ー・アトピー
手術歴: なし
金属: なし
【アレルギー】
生肉
【くすり】
なし
【生活歴】
タバコ: ー
仕事: 座りっぱなし
【他院の受診歴】
かかりつけの病院: なし
【収集データ】
周知手段: HP
手紙: 送らない
【受診目的】
目的: 治療のため
受診の状況: 初めての精神科受診
希望する治療: 通常の外来治療
【受診経路】
HP
【生活歴】
出生・生育: サンプル回答
学歴: サンプル回答
状況: 卒業
職業: 会社員
業種を教えてください: サンプル回答
同居者の有無: 家族1人と同居
家族構成: 父
婚姻: 未婚
障害福祉サービスの利用: 自立支援
【既往歴・アレルギー】
既往: なし
アレルギー: なし
【嗜癖】
飲酒: 飲まない
たばこ: なし
【内服薬】
なし
【精神科治療歴】
精神科治療歴: なし
精神科家族歴: サンプル回答
【現病歴】
現症: 眠れない
発症時期: 1日前から
心因・状況因: ない
主訴: サンプル回答
初診
予防接種種別: 自費予防接種
希望する予防接種: インフルエンザ
予防接種の説明: 理解した
今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい
呼吸器系疾患: あり 1年2月頃 現在治療中
痙攣: あり (1回ぐらい) 1年2月頃 発熱なし
近親者の先天性免疫不全: あり
1か月以内の予防接種: あり (サンプル回答)
予防接種の副作用: あり (サンプル回答)
その他: サンプル回答
輸血をした事がありますか: いいえ
体調: サンプル回答
受診歴: あり (サンプル回答)
治療、投薬: はい
予防接種許可: あり
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (サンプル回答)
予防接種許可: あり
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (サンプル回答)
薬や食品（特に鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: あり サンプル回答
接種を希望します
喫煙: 吸う
飲酒: 飲む
妊娠: はい
妊娠週: サンプル回答 授乳: はい
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2022-07-26
予防接種種別: 自費予防接種
希望する予防接種: インフルエンザ
予防接種の説明: 理解した
今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい
呼吸器系疾患: あり 1年2月頃 現在治療中
痙攣: あり (1回ぐらい) 1年2月頃 発熱なし
近親者の先天性免疫不全: あり
1か月以内の予防接種: あり (サンプル回答)
予防接種の副作用: あり (サンプル回答)
その他: サンプル回答
輸血をした事がありますか: いいえ
体調: サンプル回答
受診歴: あり (サンプル回答)
治療、投薬: はい
予防接種許可: あり
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (サンプル回答)
予防接種許可: あり
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (サンプル回答)
薬や食品（特に鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: あり サンプル回答
接種を希望します
喫煙: 吸う
飲酒: 飲む
妊娠: はい
妊娠週: サンプル回答 授乳: はい
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2022-07-26
署名:
保険証:
