36.8℃・30㎏
初診
咳
1週間以上 乾性咳嗽
咳の多い時間帯: 日中 元気さはいつも通り。
食欲: 通常
水分: 通常通り
尿: でる
他院からの処方: ない
薬の希望形態: 粉クスリ
１日２回
必要ない
家庭内の喫煙: なし

【既往歴】
気管支喘息
けいれんの既往なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
集団生活: たんぽぽクラブ

初診

【基本情報】
保険証: 忘れ
医療証: なし
希望診療内容: 糖尿病
通院手段: 車で送ってもらう
通院希望曜日・時間帯: 火曜日午前
当院を知った経緯: HP

【現病歴】
あ

【Review of Systems】
発熱感冒症状: 熱はないが少し症状がある
口渇感 睡眠5時間未満
夜間排尿: 1回
排便: 1日2～3回

【既往歴】
バセドウ病
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【社会生活歴】
無職
既婚
子２人

同居人: 配偶者・孫

【嗜好歴】
飲酒: 毎日 ビール1杯
喫煙: 過去4本/日 ✕ 5年間

【アレルギー歴】
アルコール

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
あ

【身体所見】
身長170cm 体重: 50kg （直近1年間で3～5kg減少）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
　Heart：regular, no murmur
　Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
　平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
　腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
　Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】: 次へ

＃糖尿病
＃型糖尿病（家族歴、肥満歴、抗GAD抗体）
＜合併症＞
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症
歯科定期検診

＜内因性インスリン分泌能＞
CPR ng/ml/血糖 mg/dl

＜指導内容＞
理想体重　kg
食事療法：00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法：平地歩行10000歩
薬物療法：

糖尿病通院歴: なし

S): 調子が悪いので診察
腹痛
発症時期: 5日前から
疼痛部位: 上腹部正中
持続痛/間欠痛: 間欠痛
放散痛: 全体的に
食後の増悪: なし
1週間以内の生もの摂取歴: マグロ
1カ月以内の海外渡航歴: なし
周囲に同様の症状: なし
ほかに症状はありますか？: 水様便 くすりの相談
【既往歴】: 脳梗塞
【喫煙歴】: 喫煙
喫煙期間: 1日20本×5年間
【身体情報】
: 身長150cm 体重250kg
アレルギー
ハウスダスト・さかな（サバ、サケ）

受診歴: はじめて
今までに大きな病気や怪我、手術をしたことがありますか？: 脳梗塞
症状: 動悸・息切れ
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: かに
現在、飲んでいるお薬はありますか？: フェブリク
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
受診目的: カラダについて学びたい

【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: 痛風

受診理由: 婦人科
主訴: 更年期症状
更年期関連症状: 顔のほてり・のぼせ・肩こり
更年期症状: 6か月前から

【既往歴】
既往歴: 有
既往内容: 30歳　胆石
手術歴: 無
内服薬: 無
アレルギー: 無
感染症: 無
喘息: 無
子宮癌検診歴: 有
スメア結果: 異常無

【月経歴】
閉経の有無: 50歳で閉経
初潮年齢: 15歳

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠回数: 2回
出産回数: ２回
1人目出産日: 30歳
1人目出産方法: 帝王切開
1人目性別: 男
1人目出生体重: 2500 g
1人目出産場所: 名古屋病院
２人目出産日: 35歳
２人目出産方法: 帝王切開
２人目性別: 女
２人目出生体重: 3000 g
２人目出産場所: 名古屋病院
流産歴: 無
中絶既往: 無

【結婚歴】
結婚歴: 既婚　25歳で結婚

【嗜好品歴】
飲酒歴: 無
喫煙歴: 無

【その他】
問診票: 診察用問診票
初再診: 初診
医療明細表: 要

初診
目的: 風邪、インフルエンザ診察
主訴: 発熱
最高体温: 38℃
熱の発症時期: 分からない
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: 医師と相談して決める
既往歴: 高血圧
飲酒: 昔飲酒あり
Flasher: 該当者
喫煙: ex-smoker（4本/日） ,喫煙期間: 3年間
医師への希望内容: あああああ

既往歴
あり

家族歴
家族歴: あり
家族歴: ああああああ

アレルギー歴
アルコール綿

内服薬
あり 降圧剤

その他
当院を知ったきっかけ: ネット

再診

受診目的:: いつもとは違う症状で診察希望

1ヶ月以内の渡航歴は: なし

消化器内科の主訴: 腹痛

1時間前から 左下腹部 にごく軽度、 何となく重い感じ が間欠的にあり。 食べると腹痛が楽になる。 排便で腹痛は楽になる。 歩くとお腹に響く感じなし。 腹痛が始まった時と今を比べて症状は変わらない。

整形外科: 初診（交通事故以外）

整形外科の主訴: 痛み

5ヶ月前から 右手に症状を認める