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山崎外科内科

65歳未満インフルエンザ問診票
体温: 36.5
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種: なし
予防接種の副作用: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
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久しぶりの来院
来院日: 8月20日
目的: 内科の診察
症状: 鼻水が出る・気分不良・食欲がない
他県や海外へ行ったか: いいえ
他県の方や海外の方との接触: なし
血縁関係の病名: 高血圧
お薬手帳: あり
ジェネリックの希望: はい
医師への希望内容: なし

【既往歴】
手術歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

初診
医師への希望内容: なし
目的: 健診(検診)2次精査
〈主訴〉検診(健診)で異常を指摘 :: 便潜血陽性
【家族歴】: あり
どなたに、がん又はポリープがありましたか?: サンプル回答
ジェネリック: 希望する
お薬手帳: あり

【既往歴】
他院通院中: なし
手術歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【その他】
当院を知ったきっかけ: インターネット