初診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 咳嗽
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 職場健診
妊娠、授乳歴: 妊娠の可能性なし
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 咳嗽
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 職場健診
妊娠、授乳歴: 妊娠の可能性なし
喫煙開始年齢:
20歳
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 20本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 20歳
1年0ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: １
禁煙を決意した理由: 健康のため・金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
3
この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？:
少し
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 1週間に 1、2回
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 1、2回
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 1週間に 1回以下
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？
: 十分できた
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 1週間に 1、2回
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 1、2回
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 1週間に 1回以下
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？
: 十分できた
ACT:
20
咳の状態:
4
痰づまり: 0（まったく痰がつまった感じがない）
息苦しさ: 0（まったく息苦しくない）
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 2
外出の制限: 2
睡眠への影響: 1
元気: 2
痰づまり: 0（まったく痰がつまった感じがない）
息苦しさ: 0（まったく息苦しくない）
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 2
外出の制限: 2
睡眠への影響: 1
元気: 2
CAT:
13
大きないびきをかいていましたか？:
大分あった
夜中に息をこらえたり、息が止まったりしていましたか？: なかった
寝ている間にのどに物を詰まらせたような音をさせたり、あえいだりしていましたか？: 結構あった
頻繁に寝返りを打ったり，たびたび夜中に目を覚ましたりしていましたか？: 大分あった
鼻が詰まるせいで口をあけて息をしていましたか？: ほとんどなかった
たびたび風邪をひいたりしましたか？: なかった
鼻水が出ていましたか？: なかった
食べ物が飲み込みづらそうでしたか？: よくあった
感情的に不安定でしたか？: 結構あった
攻撃的であったり、はしゃぎすぎたりしていましたか？: 大分あった
反抗的でしたか？: 大分あった
昼間にひどく眠たそうでしたか？: いつもあった
朝起きる時にぐずったりしていましたか？: なかった
お子様の健康状態に不安を抱きましたか？: 結構あった
お子様が十分に息をしていないのではないかと思われましたか？: ほとんどなかった
あなたの日常生活に支障をきたしましたか？: なかった
あなたをイライラさせましたか？: ときどきあった
集中力に欠けたり、集中できる時間が短かったりしましたか？
: ときどきあった
夜中に息をこらえたり、息が止まったりしていましたか？: なかった
寝ている間にのどに物を詰まらせたような音をさせたり、あえいだりしていましたか？: 結構あった
頻繁に寝返りを打ったり，たびたび夜中に目を覚ましたりしていましたか？: 大分あった
鼻が詰まるせいで口をあけて息をしていましたか？: ほとんどなかった
たびたび風邪をひいたりしましたか？: なかった
鼻水が出ていましたか？: なかった
食べ物が飲み込みづらそうでしたか？: よくあった
感情的に不安定でしたか？: 結構あった
攻撃的であったり、はしゃぎすぎたりしていましたか？: 大分あった
反抗的でしたか？: 大分あった
昼間にひどく眠たそうでしたか？: いつもあった
朝起きる時にぐずったりしていましたか？: なかった
お子様の健康状態に不安を抱きましたか？: 結構あった
お子様が十分に息をしていないのではないかと思われましたか？: ほとんどなかった
あなたの日常生活に支障をきたしましたか？: なかった
あなたをイライラさせましたか？: ときどきあった
集中力に欠けたり、集中できる時間が短かったりしましたか？
: ときどきあった
OSA-18:
65
座って読書をしているとき :
決して眠くならない(0点)
テレビを見ているとき: まれに眠くなることがある(1点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : まれに眠くなることがある(1点)
車に乗てもらせっているとき（1時間くらい） : 時々眠くなる(2点)
午後、横になって休憩しているとき: 時々眠くなる(2点)
座って誰かと話しているとき: 時々眠くなる(2点)
昼食後静かに座っているとき: 時々眠くなる(2点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: 時々眠くなる(2点)
テレビを見ているとき: まれに眠くなることがある(1点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : まれに眠くなることがある(1点)
車に乗てもらせっているとき（1時間くらい） : 時々眠くなる(2点)
午後、横になって休憩しているとき: 時々眠くなる(2点)
座って誰かと話しているとき: 時々眠くなる(2点)
昼食後静かに座っているとき: 時々眠くなる(2点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: 時々眠くなる(2点)
ESS:
12
喘鳴の程度:
月1回以上、週1回未満：2点
呼吸困難発作回数: 時に出現、持続しない：2点
朝・夜の咳: 時に出現、持続しない：2点
夜間覚醒の頻度: まったくなし：3点
運動時の喘息症状: 軽くあるが困らない：2点
β2刺激薬使用頻度: まったくなし：3点
呼吸困難発作回数: 時に出現、持続しない：2点
朝・夜の咳: 時に出現、持続しない：2点
夜間覚醒の頻度: まったくなし：3点
運動時の喘息症状: 軽くあるが困らない：2点
β2刺激薬使用頻度: まったくなし：3点
JPAC:
14
In the past 4 weeks, how much of the time did your asthma keep you from getting as much done at work, school or at home?:
Most of the time
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
During the past 4 weeks, how often have you had shortness of breath?: Once or twice a week
During the past 4 weeks, how often did your asthma symptoms (wheezing, coughing, shortness of breath, chest tightness or pain) wake you up at night or earlier than usual in the morning?: 2 to 3 nights a week
During the past 4 weeks, how often have you used your rescue inhaler or nebulizer medication (such as albuterol)?: 1 to 2 times per day
How would you rate your asthma control during the past 4 weeks?: Poorly Controlled
ACT:
12
初診
来院同伴者: 一人で来た
【受診理由】: 他院からの紹介
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【PS】: 不明
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 不明 治療終了 不明
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: なし
【患者情報】
海外渡航歴: 無
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 無
コロナワクチン接種歴: ３回以上
ペットの飼育歴: なし
体内異物: なし
妊娠の可能性: 男性
輸血歴: 無
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上
来院同伴者: 一人で来た
【受診理由】: 他院からの紹介
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【PS】: 不明
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 不明 治療終了 不明
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: なし
【患者情報】
海外渡航歴: 無
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 無
コロナワクチン接種歴: ３回以上
ペットの飼育歴: なし
体内異物: なし
妊娠の可能性: 男性
輸血歴: 無
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上
診療科:
内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
保険証の写真を撮影してください。（撮影できないとき、質問を無視してください。）:
