新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2022-07-06 2回目: 2022-09-07
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
1回目: 2022-07-06 2回目: 2022-09-07
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
説明医師:
選択する
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
息苦しさ:
身体を動かした時のみ息苦しい
乾性咳嗽: はい（週に数回）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: 関節リウマチ
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: 分からない
乾性咳嗽: はい（週に数回）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: 関節リウマチ
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: 分からない
間質性肺炎の症状（呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない）や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患（リウマチなど）を質問しています。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
症状:
発熱・強いだるさ（倦怠感）
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あ
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あ
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あ
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
内容理解:
はい
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: えいき
パスポート番号: ・・
渡航先: ；；
入国日: 2022-08-22
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: えいき
パスポート番号: ・・
渡航先: ；；
入国日: 2022-08-22
【特徴】
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示
初診
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【受診理由】: 健診で異常が指摘された
来院同伴者: 一人で来た
【PS】: ０．全く問題なく活動できる。発症前と同じ日常生活が制限なく行える。
【身長・体重・BMI】: BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 1歳頃 治療中 手術
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: 建築業
【患者情報】
海外渡航歴: 有
国名: サンプル回答
滞在期間: サンプル回答
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 有
感染（疑い）者との関係: サンプル回答
コロナワクチン接種歴: １回
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上
ペットの飼育歴: 犬
体内異物: ペースメーカー
輸血歴: 有
妊娠の可能性: 男性
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【受診理由】: 健診で異常が指摘された
来院同伴者: 一人で来た
【PS】: ０．全く問題なく活動できる。発症前と同じ日常生活が制限なく行える。
【身長・体重・BMI】: BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 1歳頃 治療中 手術
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: 建築業
【患者情報】
海外渡航歴: 有
国名: サンプル回答
滞在期間: サンプル回答
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 有
感染（疑い）者との関係: サンプル回答
コロナワクチン接種歴: １回
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上
ペットの飼育歴: 犬
体内異物: ペースメーカー
輸血歴: 有
妊娠の可能性: 男性