新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2021-12-01 2回目: 2022-01-26
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
1回目: 2021-12-01 2回目: 2022-01-26
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
息苦しさ:
安静にしていても息苦しい
乾性咳嗽: はい（毎日）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: 分からない
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: はい
乾性咳嗽: はい（毎日）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: 分からない
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: はい
間質性肺炎の症状（呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない）や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患（リウマチなど）を質問しています。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
症状:
発熱・咽頭痛・鼻汁・咳・嗅覚障害
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど・自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 090-1234-5678
検査注意事項への同意: する
医師への希望: 元々、免疫力が無く良く風邪を引き、長引きます。今回の風邪も微熱と体の重ダルさが約2週間続いていて、シンドいです。
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど・自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 090-1234-5678
検査注意事項への同意: する
医師への希望: 元々、免疫力が無く良く風邪を引き、長引きます。今回の風邪も微熱と体の重ダルさが約2週間続いていて、シンドいです。
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
【新患】
【既往歴】: ｍｍ
【他院治療歴】: こ
【内服薬】: ある
【アレルギー】: ぉｌ
【喫煙歴】: なし
【現症】: 咳嗽・咽頭痛・鼻汁・息切れ
◆主訴◆: 咳（1週間未満）
咳は10日前から。 感冒症状が先行。 痰はない。 咳は増悪と寛解を繰り返している。 後鼻漏感あり
【咳に伴う症状】: 胸焼けあり。
【妊娠】: 妊娠の可能性はない
【検査処方希望】: 特にない
【事前希望】: なるべく早く診察を終えたい
【医師への希望】: ない
【初回認知】: 通りがかりで知った
【既往歴】: ｍｍ
【他院治療歴】: こ
【内服薬】: ある
【アレルギー】: ぉｌ
【喫煙歴】: なし
【現症】: 咳嗽・咽頭痛・鼻汁・息切れ
◆主訴◆: 咳（1週間未満）
咳は10日前から。 感冒症状が先行。 痰はない。 咳は増悪と寛解を繰り返している。 後鼻漏感あり
【咳に伴う症状】: 胸焼けあり。
【妊娠】: 妊娠の可能性はない
【検査処方希望】: 特にない
【事前希望】: なるべく早く診察を終えたい
【医師への希望】: ない
【初回認知】: 通りがかりで知った
内容理解:
はい
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: YAMADA TARO
パスポート番号: 12345678
渡航先: スリランカ
入国日: 2020-12-17
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: YAMADA TARO
パスポート番号: 12345678
渡航先: スリランカ
入国日: 2020-12-17
【特徴】
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示
喫煙開始年齢:
25歳
1日の喫煙本数: 15本/日
禁煙歴: なし
禁煙を決意した理由: 金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった・タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがあった・自分はタバコに依存していると感じることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 15本/日
禁煙歴: なし
禁煙を決意した理由: 金銭的な理由
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがあった・禁煙したり本数を減らしたときに、次のいずれかがあった（イライラ ・眠気 ・神経質 ・胃のむかつき ・落ち着かない ・脈が遅い ・集中しにくい ・手のふるえ ・ゆううつ ・食欲または体重増加 ・頭痛）・上の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがあった・タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがあった・自分はタバコに依存していると感じることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
6
発熱・咳
感染経路: 夜の街
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-06-24 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2021-10-14 mRNAワクチン（モデルナ）
ワクチン3回目: はい 2022-01-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: 高血圧・糖尿病
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
感染経路: 夜の街
コロナ流行後の海外渡航: いいえ
ワクチン1回目: はい 2021-06-24 mRNAワクチン（ファイザー）
ワクチン1回目: はい 2021-10-14 mRNAワクチン（モデルナ）
ワクチン3回目: はい 2022-01-24 mRNAワクチン（ファイザー）
コロナ重症症化のリスク因子となる疾患: 高血圧・糖尿病
臓器の移植、免疫抑制剤、抗がん剤等の使用その他の事由に より免疫の機能が低下しているおそれの有無: なし
診療科:
発熱外来【症状あり(高校生以上)】
体温: 1.0℃ 職業: サンプル回答 勤務地: サンプル回答
発症時期: 2021-11-02
症状: 発熱
紹介状: なし
他医療機関受診歴: なし
新型コロナウイルス陽性者: なし
抗原検査: 同意します
来院方法: サンプル回答
新型コロナワクチン
1回目: 有 接種年月日: 2021-11-02 製薬会社: ファイザー
2回目: 有 接種年月日: 2021-11-02 製薬会社: ファイザー 現在のSPO2をご記入ください。: 1.0%
既往歴: 悪性腫瘍
連絡先: サンプル回答
女性の方ですか？: いいえ
名前: サンプル回答
フリガナ: サンプル回答
生年月日: サンプル回答
住所を教えてください。: サンプル回答
性別: 男性
身長: 1.0cm
体重: 1.0kg
アナフィラキシー: なし
体温: 1.0℃ 職業: サンプル回答 勤務地: サンプル回答
発症時期: 2021-11-02
症状: 発熱
紹介状: なし
他医療機関受診歴: なし
新型コロナウイルス陽性者: なし
抗原検査: 同意します
来院方法: サンプル回答
新型コロナワクチン
1回目: 有 接種年月日: 2021-11-02 製薬会社: ファイザー
2回目: 有 接種年月日: 2021-11-02 製薬会社: ファイザー 現在のSPO2をご記入ください。: 1.0%
既往歴: 悪性腫瘍
連絡先: サンプル回答
女性の方ですか？: いいえ
名前: サンプル回答
フリガナ: サンプル回答
生年月日: サンプル回答
住所を教えてください。: サンプル回答
性別: 男性
身長: 1.0cm
体重: 1.0kg
アナフィラキシー: なし
健康保険証:
Male
When did the symptoms start?: Today's 1 time
History of contact with a covid infected person: Yes
Associated symptoms: Hard to breathe
サンプル回答
Traveled abroad within the past two weeks: No
Have you participated in an event that attracts more than 50 people within two weeks?: Yes
3 dense opportunities within 2 weeks: Yes
Have you received the covid-19 vaccine?: No
When did the symptoms start?: Today's 1 time
History of contact with a covid infected person: Yes
Associated symptoms: Hard to breathe
サンプル回答
Traveled abroad within the past two weeks: No
Have you participated in an event that attracts more than 50 people within two weeks?: Yes
3 dense opportunities within 2 weeks: Yes
Have you received the covid-19 vaccine?: No