症状:
なし
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
中国渡航
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 090-9999-9999
検査注意事項への同意: する
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
中国渡航
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 090-9999-9999
検査注意事項への同意: する
【新患】
【既往歴】: 虫垂炎
【内服薬】: なし
【アレルギー】: 鯖
【喫煙歴】: 過去喫煙
【現症】: 咳嗽
◆主訴◆: 咳（1週間未満）
咳は14日前から。 感冒症状の先行なし。 最初から熱はなかった。 かたまりのような痰が出る。 咳は改善傾向。 後鼻漏感なし
【咳に伴う症状】: 胸焼けあり。・鼻汁・鼻閉あり。
【妊娠】: 妊娠の可能性がある
【検査処方希望】: 特にない
【事前希望】: なるべく早く診察を終えたい
【医師への希望】: ない
【初回認知】: 錦糸町パルコの看板で見かけた
【既往歴】: 虫垂炎
【内服薬】: なし
【アレルギー】: 鯖
【喫煙歴】: 過去喫煙
【現症】: 咳嗽
◆主訴◆: 咳（1週間未満）
咳は14日前から。 感冒症状の先行なし。 最初から熱はなかった。 かたまりのような痰が出る。 咳は改善傾向。 後鼻漏感なし
【咳に伴う症状】: 胸焼けあり。・鼻汁・鼻閉あり。
【妊娠】: 妊娠の可能性がある
【検査処方希望】: 特にない
【事前希望】: なるべく早く診察を終えたい
【医師への希望】: ない
【初回認知】: 錦糸町パルコの看板で見かけた
内容理解:
はい
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: YAMADA TARO
パスポート番号: 12345678
渡航先: スリランカ
入国日: 2020-12-17
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: YAMADA TARO
パスポート番号: 12345678
渡航先: スリランカ
入国日: 2020-12-17
喫煙開始年齢:
11歳
1日の喫煙本数: 11本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 11歳
1年11ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: 1
禁煙を決意した理由: 健康のため
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがあった・ 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがあった・自分はタバコに依存していると感じることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
1
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 11本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 11歳
1年11ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: 1
禁煙を決意した理由: 健康のため
禁煙への関心度: 直ちに禁煙しようと考えている
TDS: 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがあった・ 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがあった・自分はタバコに依存していると感じることがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
1
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
3
サンプル回答
コロナ感染者との接触歴: あり
医師への希望: サンプル回答
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: はい Yes
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: はい Yes
2週間以内の3密の機会: あり
陽性症状 呼吸困難
陰性症状 発熱・咽頭痛・鼻汁・咳 Cough・痰 Phlegm・強いだるさ（倦怠感）Strong lethargy (fatigue)・臭いがわかりにくい Difficult to detect the smell・味がわかりにくい Hard to taste・嘔気・嘔吐・下痢 Diarrhea・その他 Others
コロナ感染者との接触歴: あり
医師への希望: サンプル回答
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: はい Yes
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: はい Yes
2週間以内の3密の機会: あり
陽性症状 呼吸困難
陰性症状 発熱・咽頭痛・鼻汁・咳 Cough・痰 Phlegm・強いだるさ（倦怠感）Strong lethargy (fatigue)・臭いがわかりにくい Difficult to detect the smell・味がわかりにくい Hard to taste・嘔気・嘔吐・下痢 Diarrhea・その他 Others
咳の状態:
1
痰づまり: 5（いつも痰がつまっている感じがする）
息苦しさ: 2
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 3
外出の制限: 0（肺の状態を気にせずに、外出できる）
睡眠への影響: 4
元気: 1
痰づまり: 5（いつも痰がつまっている感じがする）
息苦しさ: 2
労作時息切れ: 2
日常生活への制限: 3
外出の制限: 0（肺の状態を気にせずに、外出できる）
睡眠への影響: 4
元気: 1
CAT:
18
この4週間に、喘息のせいで職場や家庭で思うように仕事がはかどらなかったことは時間的にどの程度ありましたか？:
いつも
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 1日に2回以上
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 1週間に 4回以上
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 1日に 3回以上
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？
: 全くできなかった
この4週間に、どのくらい息切れがしましたか？: 1日に2回以上
この4週間に、喘息の症状（ゼイゼイする、咳、息切れ、胸が苦しい・痛い）のせいで夜中に目が覚めたり、いつもより朝早く目が覚めてしまうことがどのくらいありましたか？: 1週間に 4回以上
この4週間に、発作止めの吸入薬（サルブタモールなど）をどのくらい使いましたか？: 1日に 3回以上
この4週間に、自分自身の喘息をどの程度コントロールできたと思いますか？
: 全くできなかった
ACT:
5
主訴:
発熱・咳・鼻水・咽頭痛・息苦しい・倦怠感・味覚障害・筋肉痛・関節痛・頭痛・下痢・めまい
熱の発症時期: 3日くらい前
現在の体温: 39.5℃
コロナ感染者との接触歴: 不明
今年インフルエンザの予防接種: 済み
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: なし
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: なし
現在治療中の病気: 不整脈
内服薬: ガスター
アレルギー: ペニシリン
医師への希望: PCR検査を希望
熱の発症時期: 3日くらい前
現在の体温: 39.5℃
コロナ感染者との接触歴: 不明
今年インフルエンザの予防接種: 済み
1週間以内に周囲でインフルエンザと診断された人: なし
2週間以内に周囲で新型コロナウイルスと診断された人: なし
2週間以内に新型コロナウイルス感染者と接触した可能性: なし
現在治療中の病気: 不整脈
内服薬: ガスター
アレルギー: ペニシリン
医師への希望: PCR検査を希望