新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2021-09-30 2回目: 2022-04-10
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: 接種後に気を付けることはありますか
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
1回目: 2021-09-30 2回目: 2022-04-10
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: 接種後に気を付けることはありますか
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
説明医師:
選択する
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
症状:
発熱・咽頭痛・呼吸困難・強いだるさ（倦怠感）
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 自由が丘
検査注意事項への同意: する
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 自由が丘
検査注意事項への同意: する
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
発熱・咽頭痛・鼻汁・咳・痰・呼吸困難・強いだるさ（倦怠感）・臭いがわかりにくい・味がわかりにくい・嘔気・嘔吐・下痢
初発の体温: 39℃ , 現在の体温: 39℃
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: あり
感染者と同居、車内や航空機内等で、２メートル以内での長い時間の会話・マスクや手袋などの個人防護具なしで感染者の看護・介護をしていた。・感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた。
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: 東京
2週間以内の3密の機会: あり
初発の体温: 39℃ , 現在の体温: 39℃
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: あり
感染者と同居、車内や航空機内等で、２メートル以内での長い時間の会話・マスクや手袋などの個人防護具なしで感染者の看護・介護をしていた。・感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた。
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: 東京
2週間以内の3密の機会: あり
【特徴】
・新型コロナを疑う症状（味覚障害・嗅覚障害）を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴（COCOA通知含む）を質問
・3密の機会（旅行・イベント参加など）を質問
・新型コロナを疑う症状（味覚障害・嗅覚障害）を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴（COCOA通知含む）を質問
・3密の機会（旅行・イベント参加など）を質問
内容理解:
はい
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: えいき
パスポート番号: ・・
渡航先: ；；
入国日: 2022-08-22
最近の感冒症状: なし
検査希望: PCR検査
PCR検査: 唾液PCR
PCR検査の結果が陽性の場合には、当院から保健所への連絡が必要となり、出国できない可能性があります。またその後は保健所からの指示に従って頂きます。ご了承いただけますか？: はい
延期可能性の了承: はい
PCR検査の目的を選んでください。: 渡航に必要
お名前（ローマ字）: えいき
パスポート番号: ・・
渡航先: ；；
入国日: 2022-08-22
【特徴】
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示
・検査対象者を明記
・海外渡航の診断書作成に必要な項目を質問
・検査の種類と料金、結果が出るまでの期間を表示
喫煙開始年齢:
20歳
1日の喫煙本数: 10本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 35歳
0年3ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: 飲酒
禁煙を決意した理由: 健康のため
禁煙への関心度: 今後6ヶ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがあった・ 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
消化器内科
【内服薬】
あり（タケキャブ、アムロジピン）
【アレルギー】
なし
1日の喫煙本数: 10本/日
禁煙歴: あり
禁煙年齢: 35歳
0年3ヶ月 , 再喫煙のきっかけ: 飲酒
禁煙を決意した理由: 健康のため
禁煙への関心度: 今後6ヶ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない
TDS: 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがあった・禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがあった・ 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがあった
禁煙治療への同意: 同意する
【既往歴】
消化器内科
【内服薬】
あり（タケキャブ、アムロジピン）
【アレルギー】
なし
TDSスコア:
3
初診
来院同伴者: 一人で来た
【受診理由】: 他院からの紹介
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【PS】: 不明
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 不明 治療終了 不明
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: なし
【患者情報】
海外渡航歴: 無
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 無
コロナワクチン接種歴: ３回以上
ペットの飼育歴: なし
体内異物: なし
妊娠の可能性: 男性
輸血歴: 無
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上
来院同伴者: 一人で来た
【受診理由】: 他院からの紹介
【症状】: 咳
咳 発症時期: 1日前から
【PS】: 不明
【既往歴】
気管支喘息
気管支喘息: 不明 治療終了 不明
【家族歴】
がん
【内服薬】
内服薬: なし
アマニ油
【アレルギー】
なし
【喫煙歴・職業歴】
喫煙歴: なし
職業歴: 事務職
粉塵吸入歴: なし
【患者情報】
海外渡航歴: 無
新型コロナウイルス感染疑い接触の有無: 無
コロナワクチン接種歴: ３回以上
ペットの飼育歴: なし
体内異物: なし
妊娠の可能性: 男性
輸血歴: 無
飲酒: ほぼ毎日飲む
酒の種類: 日本酒
飲酒量: 1日にコップ２杯以上