６５歳未満インフルエンザ問診票
体温: 36.5
保護者氏名: 山田山田次郎
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン2回目
前回 接種日: 11月1日
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種: なし
予防接種の副作用: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
体温: 36.5
保護者氏名: 山田山田次郎
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン2回目
前回 接種日: 11月1日
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種: なし
予防接種の副作用: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
37.5℃以上の発熱や咳、息切れ:
なし
一般皮膚科
症状: かゆい・カサカサ・乾燥
部位: 頭・髪の毛・顔・手・背中・おしり・いんぶ・太もも
3ヶ月前から
治療歴: なし
【既往歴】
既往歴: アレルギー性鼻炎・花粉症
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし
薬以外: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
一般皮膚科
症状: かゆい・カサカサ・乾燥
部位: 頭・髪の毛・顔・手・背中・おしり・いんぶ・太もも
3ヶ月前から
治療歴: なし
【既往歴】
既往歴: アレルギー性鼻炎・花粉症
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし
薬以外: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
診療内容:
保険診療
症状: やけど
発症時期: 本日の8時から
部位: 手
治療歴: なし
既往歴: 花粉症
飲んでいる薬やサプリ: アレグラ
薬アレルギー: なし
妊娠: していない
授乳: なし
医師への希望内容: なし
受診のきっかけ: ホームページ
症状: やけど
発症時期: 本日の8時から
部位: 手
治療歴: なし
既往歴: 花粉症
飲んでいる薬やサプリ: アレグラ
薬アレルギー: なし
妊娠: していない
授乳: なし
医師への希望内容: なし
受診のきっかけ: ホームページ
性別:
男性
症状: 咳（3週間未満）
主訴: 咳（3週間未満）
咳の発症時期: 3日前から
症状経過: 改善傾向
熱: 最初から熱なし
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咽頭痛
咽頭痛の部位: 左
嚥下時痛: あり
体温: 36.7℃
コロナワクチン接種: 1回済
来院きっかけ: Yahoo検索
陽性症状 咳
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・該当なし・発疹・その他
【既往歴】
既往歴: なし
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
【内服薬】
内服薬: あああああ
【アレルギー】
アレルギー: ああああ
【社会生活歴】
飲酒歴: 週に3回 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
症状: 咳（3週間未満）
主訴: 咳（3週間未満）
咳の発症時期: 3日前から
症状経過: 改善傾向
熱: 最初から熱なし
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咽頭痛
咽頭痛の部位: 左
嚥下時痛: あり
体温: 36.7℃
コロナワクチン接種: 1回済
来院きっかけ: Yahoo検索
陽性症状 咳
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・該当なし・発疹・その他
【既往歴】
既往歴: なし
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
【内服薬】
内服薬: あああああ
【アレルギー】
アレルギー: ああああ
【社会生活歴】
飲酒歴: 週に3回 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
受診歴:
初診
診療科: 内科
性別: 男性
症状: 咳（3週間未満）・咽頭痛
主訴: 咳（3週間未満）
咳の発症時期: 本日の1時から
症状経過: 横ばい
熱: あり（37℃）
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咳
痰: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: あり
既往歴: なし
なし
内服薬: なし
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: いいえ
来院きっかけ: Yahoo検索
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・該当なし・咳の後の嘔吐・その他
診療科: 内科
性別: 男性
症状: 咳（3週間未満）・咽頭痛
主訴: 咳（3週間未満）
咳の発症時期: 本日の1時から
症状経過: 横ばい
熱: あり（37℃）
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咳
痰: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: あり
既往歴: なし
なし
内服薬: なし
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: いいえ
来院きっかけ: Yahoo検索
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・該当なし・咳の後の嘔吐・その他
受診診療科:
一般皮膚科
主訴: にきび・腫れ・虫に刺された？
発症時期: 今日のお昼頃
【既往歴】
既往歴: アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎・胃がん
【他院の受診歴】
他院受診歴: なし
治療内容: わからない
【内服薬】
内服薬: アムロジン
ボナロン
合わなかった薬: ロキソニン
【アレルギー】
アレルギー: 海老
蟹
【社会生活歴】
妊娠: なし
授乳: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
主訴: にきび・腫れ・虫に刺された？
発症時期: 今日のお昼頃
【既往歴】
既往歴: アトピー性皮膚炎・アレルギー性鼻炎・胃がん
【他院の受診歴】
他院受診歴: なし
治療内容: わからない
【内服薬】
内服薬: アムロジン
ボナロン
合わなかった薬: ロキソニン
【アレルギー】
アレルギー: 海老
蟹
【社会生活歴】
妊娠: なし
授乳: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
ご結婚はされていますか？:
未婚
ご職業を教えてください: サンプル回答
本日の体温を教えてください: 1.0℃
体重を教えてください: 1.0kg
症状を教えてください: かゆい
原因はありますか？: サンプル回答
他の病院で治療をされましたか？: サンプル回答
（他の病院で治療をされた方へ）病名はなんと言われましたか？: サンプル回答
治療内容を教えてください: サンプル回答
ご家族で同じ症状の方はいますか？: はい
今までかかったことのある病気を全てお選びください: アトピー性皮膚炎
現在、皮フ科以外の薬を飲んでいますか？（健康食品も含め）: サンプル回答
今までに薬の副作用、アレルギーはありましたか？: サンプル回答
（「薬の副作用ある」と答えた方へ）重症でしたか？: はい
便秘はありますか？: ある
妊娠の予定はありますか？: ある
病気や治療についてのご相談がありましたらご自由にご記入ください。: サンプル回答
授乳していますか？: はい
ご職業を教えてください: サンプル回答
本日の体温を教えてください: 1.0℃
体重を教えてください: 1.0kg
症状を教えてください: かゆい
原因はありますか？: サンプル回答
他の病院で治療をされましたか？: サンプル回答
（他の病院で治療をされた方へ）病名はなんと言われましたか？: サンプル回答
治療内容を教えてください: サンプル回答
ご家族で同じ症状の方はいますか？: はい
今までかかったことのある病気を全てお選びください: アトピー性皮膚炎
現在、皮フ科以外の薬を飲んでいますか？（健康食品も含め）: サンプル回答
今までに薬の副作用、アレルギーはありましたか？: サンプル回答
（「薬の副作用ある」と答えた方へ）重症でしたか？: はい
便秘はありますか？: ある
妊娠の予定はありますか？: ある
病気や治療についてのご相談がありましたらご自由にご記入ください。: サンプル回答
授乳していますか？: はい
患部は体のどの部分ですか？該当部分に〇をつけてください。:
