【基本情報】
受診案内への理解と同意: はい
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
通院手段: バス・電車
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: 知人・家族の紹介
S)【主訴】【現病歴】
あ
【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
皮膚乾燥
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【妊娠出産歴】
妊娠授乳なし
【既往歴】
なし・脂質異常症
手術・外傷歴なし
【家族歴】
父 糖尿病
【嗜好歴】
飲酒: 毎日 ビール1杯
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
クレストール
【バイタル】【身体所見】
身長163cm 体重: 60kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
扁桃腺：腫脹なし、白苔付着なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
: 【検査結果】血液検査結果手交
#ケミカルピーリング
以下に該当する方はケミカルピーリングの施術を受けられません。該当するものにチェックしてください。: 血管が透けてみえるくらい皮膚が薄い
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
37.5℃以上の発熱や咳、息切れ:
なし
花粉症
発症時期: 3年前
症状時期: 3月〜5月
症状: くしゃみ・鼻水・鼻づまり・眼のかゆみ・のどのかゆみ
点眼薬: 希望する（10本）
点鼻薬: 希望する（2本）
花粉症の原因: スギ・ヒノキ
アレルギーの血液検査: 希望しない
花粉症の薬使用歴: ビラノア
薬による眠気: なし
【既往歴】
既往歴: アトピー性皮膚炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし
薬以外: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
花粉症
発症時期: 3年前
症状時期: 3月〜5月
症状: くしゃみ・鼻水・鼻づまり・眼のかゆみ・のどのかゆみ
点眼薬: 希望する（10本）
点鼻薬: 希望する（2本）
花粉症の原因: スギ・ヒノキ
アレルギーの血液検査: 希望しない
花粉症の薬使用歴: ビラノア
薬による眠気: なし
【既往歴】
既往歴: アトピー性皮膚炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし
薬以外: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
診療内容:
保険診療か自由診療か分からない、もしくはどちらも希望
症状: 薄毛
発症時期: 4ヶ月くらい前から
部位: 顔
治療歴: なし
既往歴: 特になし
飲んでいる薬やサプリ: なし
薬アレルギー: あり , 薬名: わからない , アレルギー症状: 1
妊娠: していない
授乳: なし
治療に対しての1ヶ月の予算: 1〜3万円
受診のきっかけ: ミュゼプラチナム
症状: 薄毛
発症時期: 4ヶ月くらい前から
部位: 顔
治療歴: なし
既往歴: 特になし
飲んでいる薬やサプリ: なし
薬アレルギー: あり , 薬名: わからない , アレルギー症状: 1
妊娠: していない
授乳: なし
治療に対しての1ヶ月の予算: 1〜3万円
受診のきっかけ: ミュゼプラチナム
受診歴:
初診
診療科: 内科(花粉症)
花粉症
性別: 男性
何年前から症状がありますか？: 1年まえから
体温: 測定していない
症状: のどの痛み
症状がある月: ４月
4
自動車など車両はよく運転しますか？: はい
薬の眠気で困ったことはありませんか？: ある
漢方薬での治療を希望しますか？: いいえ
アレルギーの血液検査: 希望
他のアレルギー: 食物
アナフィラキシー反応の経験: なし
既往歴: 前立腺肥大
治療中の薬剤名を教えてください: なし
処方箋の送付先: ご指定の薬局
薬局名: 1
電話番号: 1
FAX番号: 1
薬局住所: 1
来院きっかけ: Yahoo検索
診療科: 内科(花粉症)
花粉症
性別: 男性
何年前から症状がありますか？: 1年まえから
体温: 測定していない
症状: のどの痛み
症状がある月: ４月
4
自動車など車両はよく運転しますか？: はい
薬の眠気で困ったことはありませんか？: ある
漢方薬での治療を希望しますか？: いいえ
アレルギーの血液検査: 希望
他のアレルギー: 食物
アナフィラキシー反応の経験: なし
既往歴: 前立腺肥大
治療中の薬剤名を教えてください: なし
処方箋の送付先: ご指定の薬局
薬局名: 1
電話番号: 1
FAX番号: 1
薬局住所: 1
来院きっかけ: Yahoo検索
花粉症
発症時期: 小児期
症状時期: 4月〜5月
症状: くしゃみ・鼻水・鼻づまり・眼のかゆみ・のどのかゆみ
点眼薬: 希望する（できる限り多めに）
点鼻薬: 希望する（できる限り多めに）
花粉症の原因: スギ
アレルギーの血液検査: 相談したい
花粉症の薬使用歴: なし
【既往歴】
アレルギー性鼻炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
発症時期: 小児期
症状時期: 4月〜5月
症状: くしゃみ・鼻水・鼻づまり・眼のかゆみ・のどのかゆみ
点眼薬: 希望する（できる限り多めに）
点鼻薬: 希望する（できる限り多めに）
花粉症の原因: スギ
アレルギーの血液検査: 相談したい
花粉症の薬使用歴: なし
【既往歴】
アレルギー性鼻炎
【内服薬】
なし
【アレルギー】
合わなかった薬・サプリメント: なし アレルギー: なし
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
初診
内視鏡希望
胃カメラと大腸内視鏡
これまでに胃カメラ検査の経験はありますか？: いいえ
経口or経鼻: 医師と相談する
ピロリ菌検査歴: なし
胃カメラ動機: 健診二次
大腸カメラ歴: 未
ポリペク希望: あり
内服やポリープサイズによってポリペクできない可能性
採血が必要: 確認済
排便の頻度: 毎日
排便: 下痢あり
鎮静剤: 医師との相談を希望する
下剤の服用場所の希望を教えてください。: 医師との相談を希望する
大腸カメラ目的: 腹部膨満感・腹痛
薬や食べ物でアレルギー症状がでたことはありますか？: はい
大豆・たまごのアレルギーはありませんか？: はい
今までに歯医者さんで麻酔の注射を受けて具合が悪くなったことはありますか？: はい
緑内障、または眼圧が高いと言われたことはありますか？: はい
心臓の病気がありますか？: いいえ
高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症やその他、現在治療中の病気はありますか？: はい
血液をサラサラにするお薬を普段飲んでいますか？: はい
(男性の方へ)前立腺肥大と言われたことはありますか？※女性の方はそのまま「次へ」を押してください: はい
(女性の方へ)現在授乳中、または妊娠の可能性はありますか？※男性の方はそのまま「次へ」を押してください: いいえ
他院通院中: 併存症あり
具体的な病名は？: 高血圧
医師への希望内容: サンプル回答
妊娠の可能性：: なし
授乳：: なし
美容への興味: ニキビ・ニキビ跡治療
【既往歴】
既往歴: なし
【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
アレルギー: あり
アレルギーは具体的には？: 大豆
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
喫煙: ex-smoker（1本/日）
【その他】
当院を知ったきっかけ: 通りがかり
内視鏡希望
胃カメラと大腸内視鏡
これまでに胃カメラ検査の経験はありますか？: いいえ
経口or経鼻: 医師と相談する
ピロリ菌検査歴: なし
胃カメラ動機: 健診二次
大腸カメラ歴: 未
ポリペク希望: あり
内服やポリープサイズによってポリペクできない可能性
採血が必要: 確認済
排便の頻度: 毎日
排便: 下痢あり
鎮静剤: 医師との相談を希望する
下剤の服用場所の希望を教えてください。: 医師との相談を希望する
大腸カメラ目的: 腹部膨満感・腹痛
薬や食べ物でアレルギー症状がでたことはありますか？: はい
大豆・たまごのアレルギーはありませんか？: はい
今までに歯医者さんで麻酔の注射を受けて具合が悪くなったことはありますか？: はい
緑内障、または眼圧が高いと言われたことはありますか？: はい
心臓の病気がありますか？: いいえ
高血圧、糖尿病、甲状腺機能亢進症やその他、現在治療中の病気はありますか？: はい
血液をサラサラにするお薬を普段飲んでいますか？: はい
(男性の方へ)前立腺肥大と言われたことはありますか？※女性の方はそのまま「次へ」を押してください: はい
(女性の方へ)現在授乳中、または妊娠の可能性はありますか？※男性の方はそのまま「次へ」を押してください: いいえ
他院通院中: 併存症あり
具体的な病名は？: 高血圧
医師への希望内容: サンプル回答
妊娠の可能性：: なし
授乳：: なし
美容への興味: ニキビ・ニキビ跡治療
【既往歴】
既往歴: なし
【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
アレルギー: あり
アレルギーは具体的には？: 大豆
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
喫煙: ex-smoker（1本/日）
【その他】
当院を知ったきっかけ: 通りがかり
胃カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーー
【検査・処置名とその内容】 上部消化管内視鏡検査【目的・方法・合併症】〈目的〉咽頭、食道、胃、十二指腸の病変に対して内視鏡を挿入し観察、撮影する検査です。また症状がない場合にも健康診断目的で行うことや内視鏡治療後、外科手術後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。〈方法〉検査前に胃の粘液を取り除くための薬を服用して頂きます。その後麻酔のための薬を服用していただきます。（経鼻内視鏡検査の場合は鼻腔のむくみをとる薬を噴霧し咽頭麻酔を行います。必要に応じ鼻腔にチューブを挿入し鼻粘膜に麻酔薬を浸潤させます。）次に、胃や腸の動きを抑える薬を注射する場合があります。咽頭反射が強い患者様、ご希望のある患者様には鎮静剤を使用することがあります。その後に内視鏡を口（経鼻の場合は鼻）から挿入し食道、胃、十二指腸の一部を観察します。（経鼻内視鏡は鼻からの検査が困難な場合口からの挿入になるか、検査中止となります。）〈考えられる合併症〉カメラの擦過等による出血や、穿孔（穴が開く）、咽頭痛などがあります。出血や穿孔の場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。また、抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制があり、息が浅くなったり血圧が低下する可能性があります。また重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。上部消化管内視鏡検査全体からすると検査前に使用する薬や注射で起きる偶発症の発生頻度は３万５千人に１人、死亡頻度は200万人に1名です。内視鏡検査による偶発症（消化管穿孔、出血など）の発生頻度は2万検査に１回、死亡頻度は77万検査に1名です、（日本内視鏡学会 第６回全国調査）また、経鼻内視鏡検査の場合は加えて鼻出血、鼻痛（数日続く場合もあります）を来す場合があります。【他の検査方法】胃透視（バリウム検査）があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、胃透視で病変を認める場合は内視鏡検査が必要になります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。
:
大腸カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーーーー
【検査・処置名とその内容】 下部消化管内視鏡検査および大腸ポリープ切除【目的・方法・合併症】〈目的〉大腸の病気を見つけるための検査です。症状がない場合でも健康診断の二次検査として行うことや、治療後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。検査で大腸ポリープを認める場合があります。全てが癌化するわけではありませんが、大きくなると癌化したり、一部に癌が生じる可能性が高くなります。すでに癌化している場合も、粘膜内にとどまる早期病変であれば、多くは内視鏡的に切除することが可能です。同日に内視鏡治療が可能であれば切除を行います。尚、大きさ、個数によっては同日に切除ができない場合もあります。〈方法〉前日に前処置薬である下剤を内服し、さらに当日に大腸の内容物を除去するための腸管洗浄剤を内服します。検査時に腸の動きを抑える鎮痙剤を注射する場合があります。肛門より内視鏡を挿入し、検査を行います。不安感が強い場合や痛みが強い場合などは鎮静剤を使用することがあります。必要に応じて組織採取（生検）、顕微鏡検査（病理検査）を行います。大腸ポリープがあれば可能ならスネア（ループ状のワイヤー）や鉗子を用いて切除を行います（コールドポリペクトミー）。また、大きさ、形態によってはポリープの下層に生理食塩水を注入し、スネアに高周波電流を通して焼き切ります（EMR）。切除後は必要に応じてクリップなどで止血を行い切除後の出血を予防します。（クリップは数日から数か月で自然に脱落するといわれています。）切除したポリープは回収し、病理検査でがん細胞の有無などを調べます。結果により追加で外科治療が必要な場合があります。〈考えられる合併症〉下剤や腸管洗浄剤で腸管内圧が上昇し、腸閉塞、腸管穿孔（腸に穴が開く）、敗血症を来すことがあります。また、脱水による循環不全や誤嚥により肺炎、気道閉塞を来すことがあります。内視鏡検査やポリープ切除により出血や腸管穿孔を生じることがあります。この場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制で息が浅くなったり血圧が低下する可能性や、重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。日本消化器内視鏡学会の全国集計では下部消化管内視鏡検査の合併症は総検査数3,815,118件に対し438件（0.011％）で、17例の死亡報告があります（2008年～2012年）。またEMRでの偶発症の発生頻度は0.564％と通常の内視鏡検査と比較し高くなっており、死亡例は4例報告があります。副作用、偶発症が起きた場合は緊急内視鏡止血、手術などが必要になる場合がありますが、最善の処置、治療を行います。【他の検査方法】注腸透視（バリウム検査）、大腸CT、大腸カプセル内視鏡検査があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、ポリープ切除は内視鏡検査以外では外科的手術による切除となります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。:
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーー
【検査・処置名とその内容】 上部消化管内視鏡検査【目的・方法・合併症】〈目的〉咽頭、食道、胃、十二指腸の病変に対して内視鏡を挿入し観察、撮影する検査です。また症状がない場合にも健康診断目的で行うことや内視鏡治療後、外科手術後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。〈方法〉検査前に胃の粘液を取り除くための薬を服用して頂きます。その後麻酔のための薬を服用していただきます。（経鼻内視鏡検査の場合は鼻腔のむくみをとる薬を噴霧し咽頭麻酔を行います。必要に応じ鼻腔にチューブを挿入し鼻粘膜に麻酔薬を浸潤させます。）次に、胃や腸の動きを抑える薬を注射する場合があります。咽頭反射が強い患者様、ご希望のある患者様には鎮静剤を使用することがあります。その後に内視鏡を口（経鼻の場合は鼻）から挿入し食道、胃、十二指腸の一部を観察します。（経鼻内視鏡は鼻からの検査が困難な場合口からの挿入になるか、検査中止となります。）〈考えられる合併症〉カメラの擦過等による出血や、穿孔（穴が開く）、咽頭痛などがあります。出血や穿孔の場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。また、抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制があり、息が浅くなったり血圧が低下する可能性があります。また重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。上部消化管内視鏡検査全体からすると検査前に使用する薬や注射で起きる偶発症の発生頻度は３万５千人に１人、死亡頻度は200万人に1名です。内視鏡検査による偶発症（消化管穿孔、出血など）の発生頻度は2万検査に１回、死亡頻度は77万検査に1名です、（日本内視鏡学会 第６回全国調査）また、経鼻内視鏡検査の場合は加えて鼻出血、鼻痛（数日続く場合もあります）を来す場合があります。【他の検査方法】胃透視（バリウム検査）があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、胃透視で病変を認める場合は内視鏡検査が必要になります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。
:
大腸カメラ検査をご希望の方へに同意書の記入をお願いしております。
以下の内容をご確認いただき、ご署名下さい。
また、ご不明な点がございましたら、お気軽に医師/やクリニックスタッフまでお問い合わせ下さい。
ーーーーーーー
【検査・処置名とその内容】 下部消化管内視鏡検査および大腸ポリープ切除【目的・方法・合併症】〈目的〉大腸の病気を見つけるための検査です。症状がない場合でも健康診断の二次検査として行うことや、治療後の経過観察目的などで検査を行うことがあります。検査で大腸ポリープを認める場合があります。全てが癌化するわけではありませんが、大きくなると癌化したり、一部に癌が生じる可能性が高くなります。すでに癌化している場合も、粘膜内にとどまる早期病変であれば、多くは内視鏡的に切除することが可能です。同日に内視鏡治療が可能であれば切除を行います。尚、大きさ、個数によっては同日に切除ができない場合もあります。〈方法〉前日に前処置薬である下剤を内服し、さらに当日に大腸の内容物を除去するための腸管洗浄剤を内服します。検査時に腸の動きを抑える鎮痙剤を注射する場合があります。肛門より内視鏡を挿入し、検査を行います。不安感が強い場合や痛みが強い場合などは鎮静剤を使用することがあります。必要に応じて組織採取（生検）、顕微鏡検査（病理検査）を行います。大腸ポリープがあれば可能ならスネア（ループ状のワイヤー）や鉗子を用いて切除を行います（コールドポリペクトミー）。また、大きさ、形態によってはポリープの下層に生理食塩水を注入し、スネアに高周波電流を通して焼き切ります（EMR）。切除後は必要に応じてクリップなどで止血を行い切除後の出血を予防します。（クリップは数日から数か月で自然に脱落するといわれています。）切除したポリープは回収し、病理検査でがん細胞の有無などを調べます。結果により追加で外科治療が必要な場合があります。〈考えられる合併症〉下剤や腸管洗浄剤で腸管内圧が上昇し、腸閉塞、腸管穿孔（腸に穴が開く）、敗血症を来すことがあります。また、脱水による循環不全や誤嚥により肺炎、気道閉塞を来すことがあります。内視鏡検査やポリープ切除により出血や腸管穿孔を生じることがあります。この場合外科的手術が必要になることがあります。また、検査前に服用する薬や注射、鎮静剤などの薬物により重篤なアレルギーなどの副作用を起こす可能性があります。抗血栓薬中止に伴う合併症として脳梗塞、心筋梗塞等の血栓症があります。鎮静剤は個人差がありますが、呼吸抑制、循環抑制で息が浅くなったり血圧が低下する可能性や、重篤になるとショック状態や呼吸停止に至り生命に関わる危険性があります。酸素投与や点滴等で対応しますが、危険な場合は検査を中止する場合があります。日本消化器内視鏡学会の全国集計では下部消化管内視鏡検査の合併症は総検査数3,815,118件に対し438件（0.011％）で、17例の死亡報告があります（2008年～2012年）。またEMRでの偶発症の発生頻度は0.564％と通常の内視鏡検査と比較し高くなっており、死亡例は4例報告があります。副作用、偶発症が起きた場合は緊急内視鏡止血、手術などが必要になる場合がありますが、最善の処置、治療を行います。【他の検査方法】注腸透視（バリウム検査）、大腸CT、大腸カプセル内視鏡検査があります。この場合は細胞検査などを行うことができません。また、ポリープ切除は内視鏡検査以外では外科的手術による切除となります。
この度処置・検査を受けるにあたり担当医師からその内容、危険性等について十分な説明を受け了解しましたので、その実施に同意します。また、それに関連し医師が必要と認めた治療行為を受けることを承諾します。また、同意書の一部を受領しました。:
