通常外来
初診
主訴: 動悸
どのような動悸ですか？: 拍動が強く感じる
発症日: 1か月前
動悸持続時間: 数分～10分以内
発症様式: 夜間安静時
発症様式: 何気なく動悸を自覚する
それ以外の症状: 胸痛
【妊娠】: 男性
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール2杯・焼酎1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（20本/日） ,喫煙期間: 10年間
初診
主訴: 動悸
どのような動悸ですか？: 拍動が強く感じる
発症日: 1か月前
動悸持続時間: 数分～10分以内
発症様式: 夜間安静時
発症様式: 何気なく動悸を自覚する
それ以外の症状: 胸痛
【妊娠】: 男性
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール2杯・焼酎1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（20本/日） ,喫煙期間: 10年間
希望される検査を選択してください:
胃カメラ
主訴: アイウ
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2000年ごろ 2回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: なし
検査結果: 異常なし
鎮静剤希望: なし
胃カメラ検査方法: 経鼻
ピロリ菌検査歴: なし
既往歴・現病歴: なし
手術歴: なし
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: ない
義歯: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
希望医師: 希望なし
生検: 同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: あり
喫煙: なし
【検査積極性】
積極的
主訴: アイウ
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2000年ごろ 2回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: なし
検査結果: 異常なし
鎮静剤希望: なし
胃カメラ検査方法: 経鼻
ピロリ菌検査歴: なし
既往歴・現病歴: なし
手術歴: なし
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: ない
義歯: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
希望医師: 希望なし
生検: 同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: あり
喫煙: なし
【検査積極性】
積極的
上部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
定期受診
定期受診の症状: 食物アレルギー
食材の種類: 鶏卵 前回受診から卵の症状誘発: あり 卵黄 症状発症の卵黄量: 耳かき数杯程度
卵（を含む食品）を食べてどんな症状が出ましたか？: 嘔吐
家族の2日以内の発熱: なし その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 分からない
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
定期受診の症状: 食物アレルギー
食材の種類: 鶏卵 前回受診から卵の症状誘発: あり 卵黄 症状発症の卵黄量: 耳かき数杯程度
卵（を含む食品）を食べてどんな症状が出ましたか？: 嘔吐
家族の2日以内の発熱: なし その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 分からない
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
主訴:
発熱・咳
4月18日 AM 12時頃から発熱出現し、 現在の体温は39.0℃、 最高体温は39.0℃、 解熱剤は1~2回使用。
4月18日から咳出現し、 咳の性状は: から咳
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 粉薬
禁忌薬: いいえ
体重: 35kg
【熱型表】
1日前 38.0℃
4月18日 AM 12時頃から発熱出現し、 現在の体温は39.0℃、 最高体温は39.0℃、 解熱剤は1~2回使用。
4月18日から咳出現し、 咳の性状は: から咳
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 粉薬
禁忌薬: いいえ
体重: 35kg
【熱型表】
1日前 38.0℃
初診
マイナ保険証: いいえ
年齢: 0-18歳
身長: 120.#cm
体重: 30.#kg
出生週数: 39週
出生体重: 3155g
健診歴: 健診での指摘なし
症状: 発熱・咳
発熱: 昨日
現在の体温: 38.5℃
咳嗽: 本日 咳の性状: 乾いた咳
主訴: hatunetu
活気: 〇 食欲あり。
迅速検査希望: あり
病児保育診療情報提供書希望: なし
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: senndaisiritu
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 出生時異常無し
無し
【内服薬】
, 希望の薬形態: 水薬
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: 新型コロナ・インフルエンザ・ヒトメタニューモウイルス
マイナ保険証: いいえ
年齢: 0-18歳
身長: 120.#cm
体重: 30.#kg
出生週数: 39週
出生体重: 3155g
健診歴: 健診での指摘なし
症状: 発熱・咳
発熱: 昨日
現在の体温: 38.5℃
咳嗽: 本日 咳の性状: 乾いた咳
主訴: hatunetu
活気: 〇 食欲あり。
迅速検査希望: あり
病児保育診療情報提供書希望: なし
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: senndaisiritu
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 出生時異常無し
無し
【内服薬】
, 希望の薬形態: 水薬
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: 新型コロナ・インフルエンザ・ヒトメタニューモウイルス