感染症外来
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
希望される検査を選択してください:
胃カメラと大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
「かかりつけ」では無い
新患
最近の体重は20 Kg
主訴: 咳・咽頭痛・痰
昨日からで、 ゼーゼーとした咳
咳の多い時間帯: 就寝中
2日前からの咽頭痛。
2日前からの痰。
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
コロナ陽性歴（ここ1ヶ月）: ない
インフル/コロナ検査は希望しない。
ある程度元気。 食欲あり。
既往病歴: なし
けいれんの既往: なし
現在飲んでいる薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 錠剤
周囲で流行している病気: なし
医師の意見書希望: なし
他院は受診していない
親子(母子)手帳、お薬手帳などの提示：: 了解。
本日の連絡できる電話番号: 0
窓口受付を済ませた。
駐車場の案内: 了解
最終来院時間について。: 了解。
最近の体重は20 Kg
主訴: 咳・咽頭痛・痰
昨日からで、 ゼーゼーとした咳
咳の多い時間帯: 就寝中
2日前からの咽頭痛。
2日前からの痰。
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
コロナ陽性歴（ここ1ヶ月）: ない
インフル/コロナ検査は希望しない。
ある程度元気。 食欲あり。
既往病歴: なし
けいれんの既往: なし
現在飲んでいる薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 錠剤
周囲で流行している病気: なし
医師の意見書希望: なし
他院は受診していない
親子(母子)手帳、お薬手帳などの提示：: 了解。
本日の連絡できる電話番号: 0
窓口受付を済ませた。
駐車場の案内: 了解
最終来院時間について。: 了解。
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
【基本情報】
対面診療
保険証: 忘れ
医療証: 来院時
希望診療内容: 糖尿病
通院手段: Taxi
通院希望曜日・時間帯: 日 午前
当院を知った経緯: HP
【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
自覚症状なし 睡眠5～6時間
夜間排尿: なし
排便: 2～3日に1回
【妊娠出産歴】
妊娠中
【既往歴】
なし
手術・外傷歴なし
【家族歴】
なし
【社会生活歴】
学生
独身
More
同居人: なし（独居）
【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
なし
【バイタル】【身体所見】
cm 体重: kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5
【検査結果】
A/P): ＃
糖尿病
（家族歴、肥満歴、抗GAD抗体）
＜合併症＞
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症
＜内因性インスリン分泌能＞
CPR ng/ml/血糖 mg/dl
＜指導内容＞
理想体重 kg
食事療法：00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法：平地歩行10000歩
薬物療法：
糖尿病通院歴: なし
定期歯科検診: なし
主訴:
発熱・肌
1月3日 AM 5時頃から発熱出現し、 現在の体温は38℃、 最高体温は39℃、 解熱剤は3~5回使用。
2~3日前から 乾燥が出現し、 出現部位は: 全身
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 坐薬
禁忌薬: いいえ
体重: 15.3kg
【熱型表】
1日前 36.9℃
1月3日 AM 5時頃から発熱出現し、 現在の体温は38℃、 最高体温は39℃、 解熱剤は3~5回使用。
2~3日前から 乾燥が出現し、 出現部位は: 全身
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 坐薬
禁忌薬: いいえ
体重: 15.3kg
【熱型表】
1日前 36.9℃
再診
マイナ保険証: はい
身長・体重: BMI: 24.35, 身長: 111cm, 体重: 30kg
受診目的: 感冒症状
病児保育診療情報提供書希望: なし
現在の体温: 37℃
症状: 発熱
発熱: 3日以上前
迅速検査希望: 医師と相談して決める
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし
マイナ保険証: はい
身長・体重: BMI: 24.35, 身長: 111cm, 体重: 30kg
受診目的: 感冒症状
病児保育診療情報提供書希望: なし
現在の体温: 37℃
症状: 発熱
発熱: 3日以上前
迅速検査希望: 医師と相談して決める
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: なし
初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない