感染症外来
【新患】
【現症】: 咳嗽・咽頭痛
1週間以上持続する咳
嚥下痛あり
最も気になる症状: 咳嗽
症状発現：: 本日
コロナウイルス検査希望: あり
コロナウイルス感染者接触歴: 新型コロナ患者との接触がある
どのようなご関係の方ですか？: 同居家族
周囲の有熱者: いる
不明
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2017年1月
リスクとなる行動歴: ない
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: なし
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 看板
【新患】
【現症】: 咳嗽・咽頭痛
1週間以上持続する咳
嚥下痛あり
最も気になる症状: 咳嗽
症状発現：: 本日
コロナウイルス検査希望: あり
コロナウイルス感染者接触歴: 新型コロナ患者との接触がある
どのようなご関係の方ですか？: 同居家族
周囲の有熱者: いる
不明
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2017年1月
リスクとなる行動歴: ない
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: なし
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 看板
【依頼先】:
田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
希望される検査を選択してください:
大腸カメラ
主訴・症状: あ
大腸カメラ検査歴: あり
大腸カメラ検査（前回）: 西暦2010年ごろ 8回目 当院
前回鎮静剤使用歴: あり
検査結果: 大腸ポリープ
大腸ポリープ: 横行結腸
鎮静剤希望: あり
身長: 170cm
体重: 55kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 8967 tyude
排便: 毎日
既往歴・現病歴: なし
手術歴: なし
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 難しいといわれた
妊娠: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 済み
予約日時: 7
希望医師: 男性医師
下剤服用場所希望: 院内
同意する
家族・代理人署名: 8yt7d
続柄: okjihg
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
積極的
主訴・症状: あ
大腸カメラ検査歴: あり
大腸カメラ検査（前回）: 西暦2010年ごろ 8回目 当院
前回鎮静剤使用歴: あり
検査結果: 大腸ポリープ
大腸ポリープ: 横行結腸
鎮静剤希望: あり
身長: 170cm
体重: 55kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 8967 tyude
排便: 毎日
既往歴・現病歴: なし
手術歴: なし
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 難しいといわれた
妊娠: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 済み
予約日時: 7
希望医師: 男性医師
下剤服用場所希望: 院内
同意する
家族・代理人署名: 8yt7d
続柄: okjihg
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
積極的
鎮静剤患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
あなたの年齢を教えてください。:
満32歳
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
同意書種類:
立ち合い分娩申込書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
立ち合い者署名:
初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: ３６.5
2、3日で一番高かった体温: 37.5
風邪主訴: 咽頭痛・咳
咽頭痛発症日: 昨日
咳発症日: 昨日
ご職業をご記入下さい: 会社員
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: いない
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: はい
粉薬: 可
マイナ保険証による診療情報取得に同意: 同意する
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: あり
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: ３６.5
2、3日で一番高かった体温: 37.5
風邪主訴: 咽頭痛・咳
咽頭痛発症日: 昨日
咳発症日: 昨日
ご職業をご記入下さい: 会社員
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: いない
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: はい
粉薬: 可
マイナ保険証による診療情報取得に同意: 同意する
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: あり
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 鼻汁 (+)
発症日: 昨日
直近体温: ３８
体温（top）: ３８
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 高血圧
【定期薬または前医処方薬】: 有
定期薬または前医処方薬: テキストで入力する
身長(cm): １６２
体重(kg): ５０
無
【直近１年の健診受診の有無】: 有
健康診断（１年以内）での指摘内容: 高血圧
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: 同意したor同意予定
S: 鼻汁 (+)
発症日: 昨日
直近体温: ３８
体温（top）: ３８
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 高血圧
【定期薬または前医処方薬】: 有
定期薬または前医処方薬: テキストで入力する
身長(cm): １６２
体重(kg): ５０
無
【直近１年の健診受診の有無】: 有
健康診断（１年以内）での指摘内容: 高血圧
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: 同意したor同意予定
主訴:
熱
熱: 6日以上前
最高体温の変化: 5/22 38.1→5/23 38.6→5/24 39.2→5/25 37.6→5/26 37.8
食欲: 通常通り , 水分摂取: 通常通り
周囲での流行の病気: 特にない
既往歴: なし
痙攣: なし , 喘息: なし , 痙攣時の熱: なし
服用薬: なし
薬アレルギー: なし , 食物アレルギー: なし
BW: わからない
熱: 6日以上前
最高体温の変化: 5/22 38.1→5/23 38.6→5/24 39.2→5/25 37.6→5/26 37.8
食欲: 通常通り , 水分摂取: 通常通り
周囲での流行の病気: 特にない
既往歴: なし
痙攣: なし , 喘息: なし , 痙攣時の熱: なし
服用薬: なし
薬アレルギー: なし , 食物アレルギー: なし
BW: わからない
【再来】
【併存疾患】: サンプル回答
【妊娠可能性】★現在妊娠1週
【喫煙歴】: やめた 【飲酒歴】: なし
【業務歴】: サンプル回答
【既往歴】: なし
【内服薬】: なし
【自覚症状】: サンプル回答
希望検査内容: 来院後に検診内容を相談
【併存疾患】: サンプル回答
【妊娠可能性】★現在妊娠1週
【喫煙歴】: やめた 【飲酒歴】: なし
【業務歴】: サンプル回答
【既往歴】: なし
【内服薬】: なし
【自覚症状】: サンプル回答
希望検査内容: 来院後に検診内容を相談