感染症外来
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
【依頼先】:
田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
希望される検査を選択してください:
胃カメラと大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
あなたの年齢を教えてください。:
満32歳
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
同意書種類:
流産手術同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
本人署名:
初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
息苦しさ・だるさ・発熱:
なし
風邪の症状:
なし
目的: 一般
初診再診: 初診
症状: 眼脂
眼脂量: 今は出ていない 充血: 少しだけ
涙: 少しだけ
主訴: 歪んで見える
症状経過: 不明
既往歴 糖尿病 発症時期: か 医療機関名: か 血糖値: 100mg／dl ヘモグロビンA1c: 4％ 内服薬: ない インシュリン: なし
当院受診歴: あり
現在の内服点眼: あ
眼鏡・コンタクトの使用: ハードコンタクトレンズ , コンタクト使用年数: 1年
薬／食物アレルギー: なし
妊娠・授乳: いいえ
来院動機: 一般診療
当院からお知らせしたい情報をハガキでお送り差し上げても宜しいですか？: いいえ
アルコール消毒液によるかぶれなどはありませんか？: あり
目的: 一般
初診再診: 初診
症状: 眼脂
眼脂量: 今は出ていない 充血: 少しだけ
涙: 少しだけ
主訴: 歪んで見える
症状経過: 不明
既往歴 糖尿病 発症時期: か 医療機関名: か 血糖値: 100mg／dl ヘモグロビンA1c: 4％ 内服薬: ない インシュリン: なし
当院受診歴: あり
現在の内服点眼: あ
眼鏡・コンタクトの使用: ハードコンタクトレンズ , コンタクト使用年数: 1年
薬／食物アレルギー: なし
妊娠・授乳: いいえ
来院動機: 一般診療
当院からお知らせしたい情報をハガキでお送り差し上げても宜しいですか？: いいえ
アルコール消毒液によるかぶれなどはありませんか？: あり
主訴:
熱・発疹
熱: 6日以上前
最高体温の変化: わからない
発疹の発症時期: 3日前
食欲: いつもの1/2 , 水分摂取: いつもの1/2
周囲での流行の病気: 手足口病
既往歴: なし
痙攣: あり , 喘息: あり , 痙攣時の熱: なし , 痙攣時期: 2歳ごろ
服用薬: わからない
薬アレルギー: わからない , 食物アレルギー: たこ
BW: わからない
【既往歴】
, 痙攣回数: 1回
熱: 6日以上前
最高体温の変化: わからない
発疹の発症時期: 3日前
食欲: いつもの1/2 , 水分摂取: いつもの1/2
周囲での流行の病気: 手足口病
既往歴: なし
痙攣: あり , 喘息: あり , 痙攣時の熱: なし , 痙攣時期: 2歳ごろ
服用薬: わからない
薬アレルギー: わからない , 食物アレルギー: たこ
BW: わからない
【既往歴】
, 痙攣回数: 1回
【自覚症状】:
なし
【併存疾患】: ない
【既往歴】: なし
【内服薬】: なし
【業務歴】: なし
【喫煙歴】: あり 【飲酒歴】: 毎日
希望検査内容: 健康診断Bセット
【併存疾患】: ない
【既往歴】: なし
【内服薬】: なし
【業務歴】: なし
【喫煙歴】: あり 【飲酒歴】: 毎日
希望検査内容: 健康診断Bセット