顔がほてる:
汗をかきやすい:
腰や手足が冷えやすい:
息切れ、動悸がする:
寝つきが悪い、または眠りが浅い:
怒りやすく、すぐイライラする:
くよくよしたり、憂うつになることがある:
頭痛、めまい、吐き気がよくある:
疲れやすい:
肩こり、腰痛、手足の痛みがある:

SMI(更年期指数): 100
言語: 日本語 初診(初回受診)
来院目的: 婦人科
妊娠の可能性: あり 初経: 1歳
薬物アレルギー: あり(サンプル回答)
性交経験: あり
以下について、全てご記入ください。

:
妊娠 1回
子宮頸がん検査: なし
サンプル回答
月経の有無: あり 最終月経: 1月2日
生理日数: 1日間
アレルギー歴: あり(薬品:サンプル回答)
服用中の薬剤: あり(サンプル回答)
既往歴: なし
手術歴: あり(病名:サンプル回答) 1年2月
来院のきっかけ: スマートフォンで検索
健康保険証: sample.png 168070445?type=thumb
医療証等: sample.png 168070448?type=thumb