言語: 日本語 初診（初回受診）
来院目的: 婦人科
最終月経: 1月25日 から5日間
妊娠可能性: なし
初経: 12歳 閉経: 閉経していない
薬物アレルギー: なし
性交経験: なし
以下について、当てはまるものを全てご記入ください。: 妊娠 0回
子宮頸がん検査: なし
主訴: 2か月前から生理痛がひどい
来院経路: 家族・友人・知人（学校の先生
）
アレルギー歴: なし
服薬: なし
既往歴: なし
手術歴: なし
月経: あり 最終月経日: 1月24日 妊娠可能性: なし