【稟告】
来院理由: 具合が悪い 1週間前から
箇所: お腹
症状: かゆそう
元気: あまり元気がない 1ヶ月前から
食欲: あまり食欲がない 1ヶ月前から
飲水: 普段より多い 1ヶ月前から 1日 100ml
排便: ゆるい 1ヶ月前から 1日 5回
排尿: 普段より回数が多い・少ない 1日前から 1日 5回
嘔吐: 無し

【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ

【副作用】
注射や薬での副作用の有無: なし

【予防】
予防歴: 分からない

【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 初診
動物の種類: 犬
ペット名: いぬ
ペット名（カナ）: イヌ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 黒
ペット生年月日: 2020年3月
入手方法: 購入
食事: さんぷる
住環境、同居動物: 屋内
同居動物: 同居動物なし

どちらの診療をご希望ですか？: 犬
飼い主様のご職業を教えてください。: テスト
お名前を教えてください（ペット名）: テスト
生年月日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: 2022/1/１　
何歳ですか？: 1歳
性別を教えてください: オス
品種を教えてください: テスト
不妊手術について教えてください: 未手術
（「未手術」と答えた方へ）メスの場合、発情の時期は何月頃ですか？: 2月頃
入手方法を教えてください: ペットショップ
本日の来院理由を教えてください: 具合が悪そうだから
具合が悪そうなのはいつからですか？: テスト
どこが悪そうですか？: テスト
どんな症状ですか？: テスト
飼育場所はどちらですか？: 屋内
食事は一日何回ですか？: 1日 2回
食事内容を教えてください: ドライフード
散歩の回数と時間を教えてください: 1回 / 日 (計10分程度)
同居動物はいますか？: いない
狂犬病予防接種の前回接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
混合ワクチン接種の種類と前回の接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
フィラリア予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
ノミ・ダニ予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
過去、治療を受けた病気はありますか？: ない
手術を受けたことはありますか？: ない
現在治療中の病気はありますか？: ない
現在投薬中の薬はありますか？: ない
お薬や注射での副作用はありますか？: ない
アレルギーはありますか？: ない
当院を初めて知ったきっかけについて、当てはまるものを全てお選びください: 口コミサイト
そのほか気になること、先生へ相談したいことがあれば記載してください: テスト