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糖尿病内科 (1)
メルプWEB問診
自費承認:
はい
本人確認提示:
はい
年齢:
33
性別:
女性
配偶者:
既婚
結婚日:
3
子どもの人数:
2
お子様の年齢と性別を教えてください。:
2
家族構成(同居者):
3
職業:
4
〒:
2
住所:
2
電話番号:
22233・23232
メールアドレス:
3@3
緊急連絡先:
32・2
当院受診経由:
ホームページ
当院選択理由:
ww
郵送物の可否:
辞退
アンケート記入のご協力:
辞退
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。:
いいえ
このWEB問診への入力はご本人ですか?:
はい
受診理由:
w
発症時期:
月日(例:2012年6月頃、日にちもわかる場合はご記入くださ
現在かかっている病気:
we
現在最も困っていること:
q
これまでにかかった大きな病気:
ll
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療:
ew
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴:
w3
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス:
ki
金属の種類:
s
MRIは受けることができますか?:
わからない
何回接種しましたか?:
3回
最後に接種したのはいつですか?:
2022-10-11
疲れやすい:
非常に当てはまる
胸が詰まる:
まあ当てはまる
のぼせ・イライラ:
まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ:
当てはまらない
雨、曇りの日に調子が悪化する:
非常に当てはまる
月経障害(女性のみ):
まあ当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類:
週に数回
魚:
週に数回
小麦製品(パン、麺類等):
週に数回
揚げ物:
あまり食べない
加工食品(コンビニ惣菜、冷凍食品等):
ほぼ毎日
生野菜・果物:
ほぼ毎日
乳製品:
週に数回
甘い食品:
週に数回
カフェイン:
週に数回
下記のうち、相談したいことはありますか?:
副腎疲労(慢性疲労)の症状・痛み
当てはまるものを選択してください。:
カフェイン、チョコレートを欲する・何をしても楽しくない・いつも疲れていてやる気が出ない・性欲が低下した・考えがまとまらない、記憶力が低下した・朝調子悪く、夕方元気になる
慢性炎症 上咽頭炎:
副鼻腔炎の治療後も残る後鼻漏やのどの違和感が続く・風邪を引いた後乾咳が続く・咳喘息と診断されたことがある
慢性炎症 口腔内:
朝起きたとき口がねばねばする・歯を磨くと歯茎から血が出る
40歳以上の男性ですか?:
いいえ
どのような痛みですか?:
鋭い痛み
痛みはどんな部位ですか?:
面の痛み(およその位置しかわからない)
どんな時に痛みますか?:
食事・排泄時
手足の冷え:
耐え難いほど辛い
天気で痛みが変化しますか?:
耐え難いほど辛い
すべて医師と相談して決めたい:
希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください:
高濃度ビタミンC点滴・疲労回復点滴・デトックス点滴
希望しない検査・治療を選択してください:
幹細胞上清液療法・わからない
興味がある検査・治療を選択してください:
オリゴスキャン検査・アレルギーWブロック吸入療法
来院手段:
自家用車
希望日時:
日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。:
2022-10-14
ご希望の時間帯を選んでください。:
午後
WEB問診票を送信後、必ずこもれびの診療所へお電話(03-6806-5457)ください。こちらの問診票送信だけでは予約になりません。当院から初診日予約のお電話差し上げることはありませんので、ご了承ください。:
はい
持参物:
はい・ありません
【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している:
いいえ
確認事項② 体に金属が入っている:
はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている:
いいえ
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか?(女性のみ):
わからない
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか?:
はい
こもれびの診療所
内科
精神科
心療内科
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男性
同伴者:
なし
学歴:
大学卒業・在学中
学校名や学部をご記入ください。:
メドレー大学
職業:
会社員
なし
なし
ない
飲酒:
飲まない
喫煙:
なし
受診目的::
気分障害精査
現在の症状::
入眠困難・途中覚醒・早朝覚醒
2週間くらい前から
思い当たる原因:
なし
テスト精神科クリニック(メルプ作成)
精神科
心療内科
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職業:
先生
最終学歴:
M高
同席者:
友人
症状:
不安・何もする気がしない・食欲がない
発症時期:
4週間くらい前から
思い当たる原因:
ない
精神科・心療内科の治療歴:
ない
既往歴:
ない
内服薬:
なし
アレルギー:
鯖
飲酒:
週の半分くらい飲む
喫煙:
あり(10本/日)
起床:
7時頃
, 就寝:
21時頃
テスト精神科クリニック2
精神科
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女性
職業:
テスト
最終学歴:
テスト
同席者:
テスト
症状:
物忘れ・頭が悪くなったように感じる
2週間くらい前から
思い当たる原因:
ない
喫煙:
なし
【既往歴】
ない
【他院の受診歴】
ない
【内服薬】
なし
【アレルギー】
ない
【社会生活歴】
妊娠:
なし
, 生理不順:
なし
, 更年期:
いいえ
飲酒:
飲まない
起床:
1時頃
, 就寝:
23時頃
[匿名] 精神科1クリニック
精神科
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お子さんは、速やかにベッドから起きられますか?:
全くそのとおり
お子さんは、速やかに身だしなみ(洗顔、歯磨き、着替えなど)を整えることができますか?:
全くそのとおり
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか?:
全くそのとおり
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか?:
全くそのとおり
お子さんは、学校に行くのが好きですか?:
全くそのとおり
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか?:
全くそのとおり
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか?:
かなりそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか?:
全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか?:
全くそのとおり
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか?:
全くそのとおり
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか?:
全くそのとおり
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか?:
全くそのとおり
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか?:
全くそのとおり
両親はお子さんと、安心して共に行動(外出や買い物など)することができますか?:
全くそのとおり
小児期のお子さん(12歳未満)
お子さんは、夜に親の指示に従うこと(例えば、寝る前に本を読み聞かせするようなこと)が可能ですか?:
全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか?:
全くそのとおり
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか?:
全くそのとおり
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ(友人の中に居場所があるなど)、情緒が安定していますか?:
全くそのとおり
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか?:
全くそのとおり
QCD:
56
子どもの日常生活チェックリスト(QCD)
小児科
精神科
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同じことを何度も何度も聞く:
ほとんどない
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている:
ときどきある
日常的な物事に関心を示さない:
ときどきある
特別な理由がないのに夜中起き出す:
ときどきある
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける:
ほとんどない
昼間、寝てばかりいる:
全くない
やたらに歩き回る:
よくある
同じ動作をいつまでも繰り返す:
ほとんどない
口汚くののしる:
ときどきある
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする:
ほとんどない
世話をされるのを拒否する:
よくある
明らかな理由なしに物を貯め込む:
ほとんどない
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう:
ほとんどない
DBD:
20
DBD13(認知症行動障害尺度)
内科
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記入者:
家族長男
既往歴:
高脂血症
輸血:
なし
家族歴:
高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください:
看護師
家族構成:
同居(妻、長男、長女)
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望する
受診のきっかけ:
この1年で健忘がかなり悪化した
物忘れ外来(樹のはなクリニック作成)
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神経内科
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発症時期:
1ヶ月くらい前から
症状経過:
増悪寛解なく症状の程度は変わらない
就寝時刻:23時、起床時刻:5時
睡眠障害のパターン:
中途覚醒
日中の眠気:
あり(昼夜逆転はしていない)
関連症状:
頻尿・いびきがひどい
就寝前の飲酒:
ビール2杯
睡眠薬の内服歴:
あり
マイスリー
うつ病の既往:
なし
症状別問診(不眠)
精神科
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