自費承認: はい
受診理由: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 未婚
職業: サンプル回答
家族構成: サンプル回答
お子様がいる場合は人数をご記入ください。: 1
〒: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
緊急連絡先: サンプル回答
当院受診経由: ホームページ
年齢: 1
郵送物の可否: 同意
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
現在かかっている病気: サンプル回答
現在最も困っていること: サンプル回答
これまでにかかった大きな病気: サンプル回答
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: サンプル回答
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: サンプル回答
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: サンプル回答
金属の種類: サンプル回答
MRIは受けることができますか？: はい
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: 非常に当てはまる
のぼせ・イライラ: 非常に当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 非常に当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: ほぼ毎日
発症時期: サンプル回答
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: ほぼ毎日
揚げ物: ほぼ毎日
甘い食品: ほぼ毎日
乳製品: ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: ほぼ毎日
カフェイン: ほぼ毎日
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
下記のうち、相談したいことはありますか？: お腹の症状
以下のおなかの症状で、今あなたが困っていること全てにチェックをしてください。: お腹が張る
カビ診断: 異常に疲れる
カビを疑う症状に対して、一つでもイエスがありますか？: ある
カビ（真菌）チェック項目Ⅱ: 不調があり、さまざまな治療やケアを受けたが改善しない
住所: サンプル回答
何回接種しましたか？: 1回
最後に接種したのはいつですか？: 2022-07-26
来院手段: 電車、バス
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-07-26
ご希望の時間帯を選んでください。: 午前
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい

【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: はい
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: はい
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか？（女性のみ）: はい
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: はい

【受診目的】
目的: 治療のため
受診の状況: 初めての精神科受診
希望する治療: 通常の外来治療

【受診経路】
HP

【生活歴】
出生・生育: サンプル回答
学歴: サンプル回答
状況: 卒業
職業: 会社員
業種を教えてください: サンプル回答
同居者の有無: 家族1人と同居
家族構成: 父
婚姻: 未婚
障害福祉サービスの利用: 自立支援

【既往歴・アレルギー】
既往: なし
アレルギー: なし

【嗜癖】
飲酒: 飲まない
たばこ: なし

【内服薬】
なし

【精神科治療歴】
精神科治療歴: なし
精神科家族歴: サンプル回答

【現病歴】
現症: 眠れない
発症時期: 1日前から
心因・状況因: ない
主訴: サンプル回答

妊娠: なし , 生理不順: あり , 更年期: いいえ
同席者: 母
症状: 実際にはないはずのものが見えたり、聞こえたりする
発症時期: 1ヶ月くらい前から
思い当たる原因: ない
精神科・心療内科の治療歴: 病院
既往歴: がん
内服薬: なし
アレルギー: ない
飲酒: 機会があったら飲む 喫煙: なし
起床: 6時頃 , 就寝: 22時頃

職業: サンプル回答
最終学歴: サンプル回答
同席者: サンプル回答
症状: 物忘れ
1日前から
思い当たる原因: ない
男性
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 1時頃

同じことを何度も何度も聞く: よくある
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている: 全くない
日常的な物事に関心を示さない: ときどきある
特別な理由がないのに夜中起き出す: 全くない
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける: 全くない
昼間、寝てばかりいる: 全くない
やたらに歩き回る: 全くない
同じ動作をいつまでも繰り返す: 全くない
口汚くののしる: 全くない
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする: 全くない
世話をされるのを拒否する: 全くない
明らかな理由なしに物を貯め込む: 全くない
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう: 全くない

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記入者: 本人
既往歴: サンプル回答
輸血: あり
家族歴: 高血圧症
職歴についてご記入ください: サンプル回答
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援1

受けているサービス: ケアマネージャー
ケアマネージャー: サンプル回答
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: サンプル回答