初診ですか?再診ですか?同意書のサインですか?: 同意書4(すべての治療スタート時)
職業: サンプル回答
最終学歴: サンプル回答
同席者: サンプル回答
症状: 物忘れ
1日前から
思い当たる原因: ない
男性
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 1時頃
男性
同伴者: 息子
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: テスト大学
職業: 会社員
喫煙: なし
受診目的:: 発達障害精査
現在の症状:: 想像力欠如・衝動性・不注意・多動性
5歳頃から
思い当たる原因: 上司のストレス

【既往歴】
花粉症

【他院の受診歴】
なし
耳鼻科

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
女性
妊娠: なし
同伴者: なし・母
学歴: 小学校卒業・在学中 学校名をご記入ください。: すとぷり小学校
職業: 学生
なし
小児科
耳鼻科

アレルギー性鼻炎
など

りんご
バナナ
キウイ
インフルエンザワクチン

飲酒: 飲まない
喫煙: なし
受診目的:: 気分障害精査
現在の症状:: 入眠困難・熟眠感の不足・過眠・集中力低下・意欲低下・活気低下・興味関心の低下・食思不振・罪悪感・不安・易怒性、焦燥感・浪費・被害妄想・幻聴・自傷行為
02年くらい前から
思い当たる原因: 学校
女性
症状: イライラ・不安・息苦しい・何もする気がしない・決断できない・集中力がない・人と会いたくない・疲れやすい・しゃべりすぎる・生活が不規則・寝つきが悪い・寝すぎる
16歳頃から
思い当たる原因: ない
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
そば

【社会生活歴】
妊娠: なし , 生理不順: あり , 更年期: いいえ
飲酒: 機会があったら飲む
起床: 9時頃 , 就寝: 3時頃
男性
症状: 頭が悪くなったように感じる・夜中に何度も目が覚める
3日前から
思い当たる原因: ない
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 10時頃 , 就寝: 20時頃

同じことを何度も何度も聞く: ときどきある
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている: ときどきある
日常的な物事に関心を示さない: よくある
特別な理由がないのに夜中起き出す: ほとんどない
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける: ときどきある
昼間、寝てばかりいる: よくある
やたらに歩き回る: よくある
同じ動作をいつまでも繰り返す: よくある
口汚くののしる: ときどきある
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする: ときどきある
世話をされるのを拒否する: 常にある
明らかな理由なしに物を貯め込む: ときどきある
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう: ほとんどない

DBD: 30
発症時期: 6ヶ月くらい前から
症状経過: 増悪傾向
就寝時刻:23時、起床時刻:5時
睡眠障害のパターン: 中途覚醒
日中の眠気: あり(昼夜逆転)
関連症状: なし
就寝前の飲酒: なし
睡眠薬の内服歴: なし
うつ病の既往: なし