自費承認: はい
本人確認提示: はい
年齢: 33
性別: 女性
配偶者: 既婚
結婚日: 3
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: 2
家族構成（同居者）: 3
職業: 4
〒: 2
住所: 2
電話番号: 22233・23232
メールアドレス: 3@3
緊急連絡先: 32・2
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: ww
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 辞退
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: いいえ
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: w
発症時期: 月日（例：2012年6月頃、日にちもわかる場合はご記入くださ
現在かかっている病気: we
現在最も困っていること: q
これまでにかかった大きな病気: ll
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: ew
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: w3
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ki
金属の種類: s
MRIは受けることができますか？: わからない
何回接種しましたか？: 3回
最後に接種したのはいつですか？: 2022-10-11
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 当てはまらない
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害（女性のみ）: まあ当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: 週に数回
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: あまり食べない
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: 週に数回
下記のうち、相談したいことはありますか？: 副腎疲労（慢性疲労）の症状・痛み
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する・何をしても楽しくない・いつも疲れていてやる気が出ない・性欲が低下した・考えがまとまらない、記憶力が低下した・朝調子悪く、夕方元気になる
慢性炎症　上咽頭炎: 副鼻腔炎の治療後も残る後鼻漏やのどの違和感が続く・風邪を引いた後乾咳が続く・咳喘息と診断されたことがある
慢性炎症　口腔内: 朝起きたとき口がねばねばする・歯を磨くと歯茎から血が出る
40歳以上の男性ですか？: いいえ
どのような痛みですか？: 鋭い痛み
痛みはどんな部位ですか？: 面の痛み（およその位置しかわからない）
どんな時に痛みますか？: 食事・排泄時
手足の冷え: 耐え難いほど辛い
天気で痛みが変化しますか？: 耐え難いほど辛い
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: 高濃度ビタミンC点滴・疲労回復点滴・デトックス点滴
希望しない検査・治療を選択してください: 幹細胞上清液療法・わからない
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査・アレルギーWブロック吸入療法
来院手段: 自家用車
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-10-14
ご希望の時間帯を選んでください。: 午後
WEB問診票を送信後、必ずこもれびの診療所へお電話（03-6806-5457）ください。こちらの問診票送信だけでは予約になりません。当院から初診日予約のお電話差し上げることはありませんので、ご了承ください。: はい
持参物: はい・ありません

【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: いいえ
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: いいえ
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか？（女性のみ）: わからない
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: はい

男性
同伴者: なし
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: メドレー大学
職業: 会社員
なし
なし
ない
飲酒: 飲まない
喫煙: なし
受診目的：: 気分障害精査
現在の症状：: 入眠困難・途中覚醒・早朝覚醒
2週間くらい前から
思い当たる原因: なし

女性
職業: テスト
最終学歴: テスト
同席者: テスト
症状: 物忘れ・頭が悪くなったように感じる
2週間くらい前から
思い当たる原因: ない
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
妊娠: なし , 生理不順: なし , 更年期: いいえ
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 23時頃

お子さんは、速やかにベッドから起きられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: 全くそのとおり

お子さんは、学校に行くのが好きですか？: 全くそのとおり
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: 全くそのとおり
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: かなりそう思う

お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: 全くそのとおり

お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: 全くそのとおり
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: 全くそのとおり

小児期のお子さん（12歳未満）
お子さんは、夜に親の指示に従うこと（例えば、寝る前に本を読み聞かせするようなこと）が可能ですか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: 全くそのとおり
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: 全くそのとおり

お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: 全くそのとおり
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: 全くそのとおり

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記入者: 家族長男
既往歴: 高脂血症
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください: 看護師
家族構成: 同居（妻、長男、長女）
介護保険申請: なし

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: この1年で健忘がかなり悪化した