初診ですか?再診ですか?同意書のサインですか?: 同意書4(すべての治療スタート時)
職業: サンプル回答
最終学歴: サンプル回答
同席者: サンプル回答
症状: 物忘れ
1日前から
思い当たる原因: ない
男性
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 1時頃 , 就寝: 1時頃
男性
同伴者: 息子
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: テスト大学
職業: 会社員
喫煙: なし
受診目的:: 発達障害精査
現在の症状:: 想像力欠如・衝動性・不注意・多動性
5歳頃から
思い当たる原因: 上司のストレス

【既往歴】
花粉症

【他院の受診歴】
なし
耳鼻科

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
男性
同伴者:
学歴: 高校卒業・在学中 学校名をご記入ください。: ああ
職業: 会社員
なし
なし
ない
飲酒: 週の半分くらい飲む
喫煙: あり(20本/日)
受診目的:: 発達障害精査
現在の症状:: 興味関心の限局・コミュニケーションの障害
20歳頃から
思い当たる原因: なし
男性
職業:
最終学歴: 大学
同席者: なし
症状: 物忘れ・頭が悪くなったように感じる・イライラ・不安・何もする気がしない・考えがまとまらない・決断できない・集中力がない・寝すぎる
2年くらい前から
思い当たる原因: 老化
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 8時頃 , 就寝: 12時頃
男性
症状: 頭が悪くなったように感じる・夜中に何度も目が覚める
3日前から
思い当たる原因: ない
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
起床: 10時頃 , 就寝: 20時頃

抑うつ気分: なし
罪悪感: なし
罪悪感: なし
入眠障害: なし
熟眠障害: なし
早朝睡眠障害: なし
仕事と活動: 困難なくできる
精神運動抑制: 問題なし
焦燥: なし
精神的不安: なし
身体的不安: なし
消化器系身体症状: なし
消化器系身体症状: なし
一般的な身体症状: なし
生殖器症状: なし
心気症: なし
体重減少: なし:1週間に0.5kg以内
病識: うつ状態で病気であると認識している
日内変動: 変動なし
現実感喪失・離人症: 変動なし
妄想症状: なし
強迫症状: なし

HAM-D: 0
同じことを何度も何度も聞く: 全くない
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている: ときどきある
日常的な物事に関心を示さない: 全くない
特別な理由がないのに夜中起き出す: ほとんどない
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける: 全くない
昼間、寝てばかりいる: 全くない
やたらに歩き回る: 全くない
同じ動作をいつまでも繰り返す: 全くない
口汚くののしる: 全くない
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする: 全くない
世話をされるのを拒否する: 全くない
明らかな理由なしに物を貯め込む: 全くない
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう: 全くない

DBD: 3
記入者: 本人
既往歴: a
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください: a
家族構成: 独居
介護保険申請: 不明

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている・自分で食事の支度をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: ae
発症時期: 6ヶ月くらい前から
症状経過: 増悪傾向
就寝時刻:23時、起床時刻:5時
睡眠障害のパターン: 中途覚醒
日中の眠気: あり(昼夜逆転)
関連症状: なし
就寝前の飲酒: なし
睡眠薬の内服歴: なし
うつ病の既往: なし