自費承認: はい
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症　上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症　口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上　男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい

【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ

男性
同伴者: なし
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: 医学部医学科
職業: 農業
なし
なし
ない
飲酒: 飲まない
喫煙: なし
受診目的：: 認知症精査
現在の症状：: 記憶障害・集中力低下・無為・自閉・興味関心の低下・家事能力低下
12歳頃から
思い当たる原因: なし

女性
職業: パート
最終学歴: 大学
同席者: 本人のみ
症状: イライラ・不安・胸がどきどきする・集中力がない・人と会いたくない・疲れやすい・自分を傷つけることがある
7週間くらい前から
思い当たる原因: ない
喫煙: なし

【既往歴】
ない

【他院の受診歴】
ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
妊娠: なし , 生理不順: なし , 更年期: いいえ
飲酒: 機会があったら飲む
起床: 9時頃 , 就寝: 2時頃

お子さんは、速やかにベッドから起きられますか？: 全く違う
お子さんは、速やかに身だしなみ（洗顔、歯磨き、着替えなど）を整えることができますか？: 全く違う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか？: かなりそう思う
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか？: かなりそう思う

お子さんは、学校に行くのが好きですか？: わずかにそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか？: かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか？: かなりそう思う

お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか？: 全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか？: わずかにそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか？: わずかにそう思う

お子さんは、家で問題なく宿題ができますか？: かなりそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか？: わずかにそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか？: わずかにそう思う
両親はお子さんと、安心して共に行動（外出や買い物など）することができますか？: かなりそう思う

青年期のお子さん（12歳以上）
お子さんは、同年代の友人との遊び、勉強、塾、習い事、スポーツなどの活動を夜に行えますか？: 全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか？: 全く違う
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか？: かなりそう思う

お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ（友人の中に居場所があるなど）、情緒が安定していますか？: わずかにそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか？: わずかにそう思う

記入者: 家族娘
既往歴: なし
輸血: なし
家族歴: 心臓病・高脂血症
職歴についてご記入ください: 無職
家族構成: 独居
介護保険申請: なし

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で金銭管理をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: なし