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精神科
「精神科」の事例紹介
メルプ問診票マーケットは、各医療機関で作成されているWEB問診票のテンプレートが見つかるサイトです。
すべてメルプWEB問診で利用可能ですので、自院の問診票の作成にご参考下さい。
自費承認:
はい
診察スタイル:
来院
キャンセル待ち希望:
はい
キャンセル電話番号:
あ
本人確認提示:
はい
年齢:
55
性別:
た
配偶者:
未婚
子どもの人数:
2
お子様の年齢と性別を教えてください。:
からた
家族構成(同居者):
なさま
職業:
なぁ
〒:
1009105
住所:
なかま
電話番号:
なかま
メールアドレス:
はららら
緊急連絡先:
なはや・や
家族相談:
緊急連絡先と同じ
当院受診経由:
ホームページ
当院選択理由:
なかあ
郵送物の可否:
辞退
アンケート記入のご協力:
同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。:
はい
このWEB問診への入力はご本人ですか?:
はい
受診理由:
なはかまわ
発症時期:
なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか?(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか?):
ややややや
現在かかっている病気:
らぁら
これまでにかかった大きな病気:
らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療:
やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴:
らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス:
ららららら
疲れやすい:
まあ当てはまる
胸が詰まる:
まあ当てはまる
のぼせ・イライラ:
まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ:
まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する:
まあ当てはまる
月経障害(女性のみ):
非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類:
週に数回
魚:
ほぼ毎日
小麦製品(パン、麺類等):
週に数回
揚げ物:
ほぼ毎日
加工食品(コンビニ惣菜、冷凍食品等):
あまり食べない
生野菜・果物:
あまり食べない
乳製品:
週に数回
甘い食品:
週に数回
カフェイン:
ほぼ毎日
相談したい事:
副腎疲労(慢性疲労)の症状
当てはまるものを選択してください。:
カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎:
ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内:
歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか?:
はい
40歳以上 男性のみ:
憂うつな気持ち(落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感)
検査、治療の希望の有無:
検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段:
タクシー
希望日時:
空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。:
はい
持参物:
ありません
治療・検査同意:
はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。:
いいえ
脳にシャントチューブが入っている。:
いいえ
身体に金属が入っている。:
いいえ
妊娠・妊活中ですか。:
いいえ
交流磁気同意:
同意しません
再診問診票メルプの活用:
はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか?:
いいえ
こもれびの診療所
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男性
同伴者:
なし
学歴:
大学卒業・在学中
学校名や学部をご記入ください。:
医学部医学科
職業:
農業
なし
なし
ない
飲酒:
飲まない
喫煙:
なし
受診目的::
認知症精査
現在の症状::
記憶障害・集中力低下・無為・自閉・興味関心の低下・家事能力低下
12歳頃から
思い当たる原因:
なし
テスト精神科クリニック(メルプ作成)
精神科
心療内科
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妊娠:
なし
, 生理不順:
なし
, 更年期:
いいえ
職業:
学生
最終学歴:
日本大学在学中
同席者:
1人
症状:
食欲がない・疲れやすい・だるい
発症時期:
1年くらい前から
思い当たる原因:
ない
精神科・心療内科の治療歴:
ない
既往歴:
ない
内服薬:
なし
アレルギー:
ない
飲酒:
飲まない
喫煙:
なし
起床:
7時頃
, 就寝:
0時頃
テスト精神科クリニック2
精神科
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女性
職業:
パート
最終学歴:
大学
同席者:
本人のみ
症状:
イライラ・不安・胸がどきどきする・集中力がない・人と会いたくない・疲れやすい・自分を傷つけることがある
7週間くらい前から
思い当たる原因:
ない
喫煙:
なし
【既往歴】
ない
【他院の受診歴】
ない
【内服薬】
なし
【アレルギー】
ない
【社会生活歴】
妊娠:
なし
, 生理不順:
なし
, 更年期:
いいえ
飲酒:
機会があったら飲む
起床:
9時頃
, 就寝:
2時頃
[匿名] 精神科1クリニック
精神科
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お子さんは、速やかにベッドから起きられますか?:
全く違う
お子さんは、速やかに身だしなみ(洗顔、歯磨き、着替えなど)を整えることができますか?:
全く違う
お子さんは、朝食時には年齢相応の行動ができますか?:
かなりそう思う
お子さんは、朝の登校前に兄弟や家族と、トラブル・言い争いなく過ごせますか?:
かなりそう思う
お子さんは、学校に行くのが好きですか?:
わずかにそう思う
お子さんは、授業中に他の子供達と同じように行動できますか?:
かなりそう思う
お子さんには、学校で受け入れてくれる友達がいますか?:
かなりそう思う
お子さんは、学校の出来事を保護者に伝えられますか?:
全くそのとおり
お子さんは、同世代の友達はいますか?:
わずかにそう思う
お子さんは、同世代のお子さんと一緒に、スポーツをするなどの課外活動に自信をもって参加できますか?:
わずかにそう思う
お子さんは、家で問題なく宿題ができますか?:
かなりそう思う
お子さんは、両親の帰宅後、常に言い争いをすることなく家族生活を送ることができますか?:
わずかにそう思う
お子さんは、夕食の時に落ち着いて会話できますか?:
わずかにそう思う
両親はお子さんと、安心して共に行動(外出や買い物など)することができますか?:
かなりそう思う
青年期のお子さん(12歳以上)
お子さんは、同年代の友人との遊び、勉強、塾、習い事、スポーツなどの活動を夜に行えますか?:
全くそのとおり
お子さんは、問題なく眠ることができますか?:
全く違う
お子さんは、夜中に目覚めることなく寝ていますか?:
かなりそう思う
お子さんは、自信があり、社会的に受け入れられ(友人の中に居場所があるなど)、情緒が安定していますか?:
わずかにそう思う
お子さんは、混乱、言い争い、反抗的行動なく過ごせる日の方が多いですか?:
わずかにそう思う
QCD:
27
子どもの日常生活チェックリスト(QCD)
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同じことを何度も何度も聞く:
常にある
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている:
常にある
日常的な物事に関心を示さない:
ほとんどない
特別な理由がないのに夜中起き出す:
常にある
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける:
常にある
昼間、寝てばかりいる:
ときどきある
やたらに歩き回る:
常にある
同じ動作をいつまでも繰り返す:
よくある
口汚くののしる:
よくある
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする:
常にある
世話をされるのを拒否する:
よくある
明らかな理由なしに物を貯め込む:
常にある
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう:
常にある
DBD:
44
DBD13(認知症行動障害尺度)
内科
精神科
心療内科
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記入者:
家族娘
既往歴:
なし
輸血:
なし
家族歴:
心臓病・高脂血症
職歴についてご記入ください:
無職
家族構成:
独居
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で金銭管理をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望しない
受診のきっかけ:
なし
物忘れ外来(樹のはなクリニック作成)
心療内科
神経科
神経内科
脳神経外科
精神科
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発症時期:
5日前から
症状経過:
増悪傾向
就寝時刻:5時、起床時刻:5時
睡眠障害のパターン:
早期覚醒
日中の眠気:
あり(昼夜逆転はしていない)
関連症状:
動悸・腰痛
就寝前の飲酒:
なし
睡眠薬の内服歴:
あり
うつ病の既往:
あり
希望内容:
ま
症状別問診(不眠)
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