主訴:
ピルの相談
ピル服用歴: ある（現在服用している）
使用薬剤: ルナベル
ピル希望: ピル処方希望
脳血管・心血管: なし
血栓症: いいえ
家族の血栓症: いいえ
頭痛: いいえ
高血圧: いいえ
糖尿病: いいえ
高脂血症: いいえ
運動制限: いいえ
手術の既往: いいえ
産後: いいえ
アレルギー: いいえ
がん: いいえ
肝障害: いいえ
腎障害: いいえ
不正出血: はい
耳硬化症: いいえ
妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスと診断されたことがありますか？: いいえ
妊娠または授乳中ですか？: いいえ
妊娠を希望していますか？: いいえ
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 159cm55kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 5月1日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: ネット検索
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常あり
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
ピル服用歴: ある（現在服用している）
使用薬剤: ルナベル
ピル希望: ピル処方希望
脳血管・心血管: なし
血栓症: いいえ
家族の血栓症: いいえ
頭痛: いいえ
高血圧: いいえ
糖尿病: いいえ
高脂血症: いいえ
運動制限: いいえ
手術の既往: いいえ
産後: いいえ
アレルギー: いいえ
がん: いいえ
肝障害: いいえ
腎障害: いいえ
不正出血: はい
耳硬化症: いいえ
妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスと診断されたことがありますか？: いいえ
妊娠または授乳中ですか？: いいえ
妊娠を希望していますか？: いいえ
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 159cm55kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 5月1日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: ネット検索
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常あり
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
同意書種類:
立ち合い分娩申込書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
立ち合い者署名:
●初診
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参
職業: 123
身長: 160cm 体重: 50kg AB型
【主訴】: 不妊
2人目希望
結婚: 既婚
結婚期間: 2年0ヶ月 不妊期間: 2年0ヶ月
基礎体温: つけている（ノート）
説明会希望日: 平日の夜を希望
不妊治療歴: あり（当院と他院） 治療施設名: 123 治療期間: 2年0ヶ月
【検査】
●STI検査: クラミジア・淋菌両方 結果: 陰性 時期: 不明 施設: 不明
●感染症検査: データあり 結果: 正常 施設: 不明 データ持参: 不可能
●ホルモン検査: 施行・データあり 結果: 異常あり詳細不明 施設: 不明 時期: 不明 データ持参: 可能
●HSG: 施行ずみ 結果: 正常 時期: 不明 施設: 不明
●PCT: 未施行
●精液検査: 施行ずみ 結果: 正常 時期: - 2020年1月頃 施設: 不明
【治療歴】
●タイミング: - ,自然排卵: 3回 自然排卵施設: - 123123 ,排卵誘発: 2回 排卵誘発施設: - 123 , 使用薬剤: LET
●人工授精: - ,自然排卵: 3回 自然AIH施設: - 123123 ,排卵誘発: 3回 - 誘発AIH施設: 123 , 使用薬剤: CC・CF・LET
●ART: - ,採卵: 5回 , 受精法: 体外受精3回・顕微授精3回 IVF施設: - 123 ICSI施設: - 123123
移植: 5回 , 移植法: 新鮮胚移植10回・融解胚移植10回 新鮮施設: 不明 融解施設: 不明
【男性因子】
●夫既往歴: 成人後のおたふくかぜ
●男性治療歴: - 治療内容: わからない
【希望する治療】: 体外受精・顕微授精
【一般病歴】
既往歴: 糖尿病
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: 脂質異常症
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: あり 入籍予定: あり
子宮癌検診歴: あり 123 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 13歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 1232222
●月経周期: 2日～3日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: 頭痛
性交経験: あり
妊娠歴: あり（5回） , 自然流産: 10回 , 中絶: 10回 , 外妊: 10回 , 出産: 10回 , 帝切: 10回
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参
職業: 123
身長: 160cm 体重: 50kg AB型
【主訴】: 不妊
2人目希望
結婚: 既婚
結婚期間: 2年0ヶ月 不妊期間: 2年0ヶ月
基礎体温: つけている（ノート）
説明会希望日: 平日の夜を希望
不妊治療歴: あり（当院と他院） 治療施設名: 123 治療期間: 2年0ヶ月
【検査】
●STI検査: クラミジア・淋菌両方 結果: 陰性 時期: 不明 施設: 不明
●感染症検査: データあり 結果: 正常 施設: 不明 データ持参: 不可能
●ホルモン検査: 施行・データあり 結果: 異常あり詳細不明 施設: 不明 時期: 不明 データ持参: 可能
●HSG: 施行ずみ 結果: 正常 時期: 不明 施設: 不明
●PCT: 未施行
●精液検査: 施行ずみ 結果: 正常 時期: - 2020年1月頃 施設: 不明
【治療歴】
●タイミング: - ,自然排卵: 3回 自然排卵施設: - 123123 ,排卵誘発: 2回 排卵誘発施設: - 123 , 使用薬剤: LET
●人工授精: - ,自然排卵: 3回 自然AIH施設: - 123123 ,排卵誘発: 3回 - 誘発AIH施設: 123 , 使用薬剤: CC・CF・LET
●ART: - ,採卵: 5回 , 受精法: 体外受精3回・顕微授精3回 IVF施設: - 123 ICSI施設: - 123123
移植: 5回 , 移植法: 新鮮胚移植10回・融解胚移植10回 新鮮施設: 不明 融解施設: 不明
【男性因子】
●夫既往歴: 成人後のおたふくかぜ
●男性治療歴: - 治療内容: わからない
【希望する治療】: 体外受精・顕微授精
【一般病歴】
既往歴: 糖尿病
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: 脂質異常症
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: あり 入籍予定: あり
子宮癌検診歴: あり 123 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 13歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 1232222
●月経周期: 2日～3日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: 頭痛
性交経験: あり
妊娠歴: あり（5回） , 自然流産: 10回 , 中絶: 10回 , 外妊: 10回 , 出産: 10回 , 帝切: 10回
159cm 50kg
B型
【主訴】: 妊娠初診・里帰り分娩
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 考慮中
無痛分娩: 希望
医師への希望: テスト
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 20歳
子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 13歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 9月1日から5日間
●月経周期: 25日～30日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【主訴】: 妊娠初診・里帰り分娩
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 考慮中
無痛分娩: 希望
医師への希望: テスト
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 20歳
子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 13歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 9月1日から5日間
●月経周期: 25日～30日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
受診歴:
初診
職業: 会社員
身長: 170cm 体重: 50kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（当院）
医師への希望内容: なし
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 39歳 夫職業: 会社員
子宮癌検診歴: あり 2022*09 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 2022/
●月経周期: 28日～30日 , 出血量: 普通
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: あり（3回） , 自然流産: 2回 , 中絶: なし , 外妊: なし , 出産: 1回 , 帝切: なし
職業: 会社員
身長: 170cm 体重: 50kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（当院）
医師への希望内容: なし
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 39歳 夫職業: 会社員
子宮癌検診歴: あり 2022*09 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 2022/
●月経周期: 28日～30日 , 出血量: 普通
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: あり（3回） , 自然流産: 2回 , 中絶: なし , 外妊: なし , 出産: 1回 , 帝切: なし
初診/再診:
初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
年齢:
16-34歳
出産経験: なし
身長: 150cm以上
体重: 0
喫煙: 1日20本未満
飲酒: あり
抗精神薬の使用: なし
高血圧があるが薬は服用していない・甲状腺疾患があるが症状はない
甲状腺疾患があり管理不良
心臓病があり、少しの運動でも苦しい
今回不妊治療は受けましたか? : いいえ
出産経験: なし
身長: 150cm以上
体重: 0
喫煙: 1日20本未満
飲酒: あり
抗精神薬の使用: なし
高血圧があるが薬は服用していない・甲状腺疾患があるが症状はない
甲状腺疾患があり管理不良
心臓病があり、少しの運動でも苦しい
今回不妊治療は受けましたか? : いいえ
妊娠リスク:
8
関連項目:
乳がんの治療でタモキシフェン（ノルバデックス）を飲んでいる
妊娠、出産歴: あり
閉経が遅かったですか？: はい
肥満: はい
関連症状: 不正出血
妊娠、出産歴: あり
閉経が遅かったですか？: はい
肥満: はい
関連症状: 不正出血
子宮頸がんワクチン接種:
わからない
喫煙歴: なし
初回性行年齢: いいえ
性交相手が多いですか？: いいえ
内服薬: はい
妊娠、出産の回数が多いですか？（3回以上）: いいえ
免疫力の低下: わからない
症状: 性行為の際の出血
喫煙歴: なし
初回性行年齢: いいえ
性交相手が多いですか？: いいえ
内服薬: はい
妊娠、出産の回数が多いですか？（3回以上）: いいえ
免疫力の低下: わからない
症状: 性行為の際の出血
卵巣がん、乳癌、子宮がん、大腸がんの家族歴:
なし
トイレが近いですか？: はい
食欲が落ちていますか？: いいえ
【社会生活歴】
下腹部痛: なし
下腹部のしこり: なし
腹部膨満感: なし
トイレが近いですか？: はい
食欲が落ちていますか？: いいえ
【社会生活歴】
下腹部痛: なし
下腹部のしこり: なし
腹部膨満感: なし
初潮:
12歳
, 閉経:
まだ
最近の月経: 5月2日から1週間 , 月経周期: 不順
妊娠、出産: 妊娠1回、出産1回
既往歴: なし
転倒や些細なことによる骨折: いいえ
安静時腰痛: なし
運動時腰痛: なし
家族でのカルシウム減少指摘歴、骨折歴: 実母
喫煙: 以前から吸わない
飲酒: ほとんど飲まない
小中学生の頃、牛乳を飲みましたか。: 週3〜6回
牛乳: ほとんど飲まない
チーズ、ヨーグルトなどの乳製品: ほとんど飲まない
豆腐などの大豆製品: ほとんど飲まない
丸ごと食べられる小魚: ほとんど飲まない
色の濃い野菜（緑黄色野菜、特に青菜）: ほとんど飲まない
のり、ひじきなどの海藻類: ほとんど飲まない
ごまなどの種実類: ほとんど飲まない
カルシウム剤またはカルシウム入りの健康食品: 週1〜2回
肉と魚はどれくらいの比率で食べますか。: 半々くらい
よく食べる食べ物: 甘いお菓子
食事量を2/3以下に減らすようなダイエット歴: いいえ
最近の月経: 5月2日から1週間 , 月経周期: 不順
妊娠、出産: 妊娠1回、出産1回
既往歴: なし
転倒や些細なことによる骨折: いいえ
安静時腰痛: なし
運動時腰痛: なし
家族でのカルシウム減少指摘歴、骨折歴: 実母
喫煙: 以前から吸わない
飲酒: ほとんど飲まない
小中学生の頃、牛乳を飲みましたか。: 週3〜6回
牛乳: ほとんど飲まない
チーズ、ヨーグルトなどの乳製品: ほとんど飲まない
豆腐などの大豆製品: ほとんど飲まない
丸ごと食べられる小魚: ほとんど飲まない
色の濃い野菜（緑黄色野菜、特に青菜）: ほとんど飲まない
のり、ひじきなどの海藻類: ほとんど飲まない
ごまなどの種実類: ほとんど飲まない
カルシウム剤またはカルシウム入りの健康食品: 週1〜2回
肉と魚はどれくらいの比率で食べますか。: 半々くらい
よく食べる食べ物: 甘いお菓子
食事量を2/3以下に減らすようなダイエット歴: いいえ