主訴:
下腹部痛
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 0cm0kg
既往歴: 喘息
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 0月0日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 0cm0kg
既往歴: 喘息
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 0月0日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
同意書種類:
立ち合い分娩申込書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
立ち合い者署名:
●初診
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: 主婦
身長: 160cm 体重: 55kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: わからない
【一般病歴】
既往歴: 脂質異常症/高脂血症・花粉症
内服薬: 脂質異常症の薬
手術歴: なし
家族歴: 糖尿病
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 30歳 夫職業: 無職
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
初潮: 15歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 3月15日
●月経周期: 26日～35日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: 頭痛
性交経験: あり
妊娠歴: なし
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: 主婦
身長: 160cm 体重: 55kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: わからない
【一般病歴】
既往歴: 脂質異常症/高脂血症・花粉症
内服薬: 脂質異常症の薬
手術歴: なし
家族歴: 糖尿病
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 30歳 夫職業: 無職
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
初潮: 15歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 3月15日
●月経周期: 26日～35日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: 頭痛
性交経験: あり
妊娠歴: なし
150cm 60kg
O型
主訴: 出血・月経の悩み・下腹部・子宮卵巣の悩み
＜出血・月経＞: 月経異常
月経異常発症時期: 3ヶ月くらい前
月経異常の関連症状: 出血量が多い
前治療: なし
＜下腹部・子宮卵巣＞: 腰・下腹部痛
痛む部位: 下腹部
腰・下腹部痛の発症時期: 3ヶ月くらい前
前治療: なし
結婚歴: 既婚
結婚期間: 2年8ヶ月
子宮癌検診歴: あり か 検診結果: 異常なし
初潮: 12歳 閉経: まだ
●最終月経: か
●月経周期: 25日～30日 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
主訴: 出血・月経の悩み・下腹部・子宮卵巣の悩み
＜出血・月経＞: 月経異常
月経異常発症時期: 3ヶ月くらい前
月経異常の関連症状: 出血量が多い
前治療: なし
＜下腹部・子宮卵巣＞: 腰・下腹部痛
痛む部位: 下腹部
腰・下腹部痛の発症時期: 3ヶ月くらい前
前治療: なし
結婚歴: 既婚
結婚期間: 2年8ヶ月
子宮癌検診歴: あり か 検診結果: 異常なし
初潮: 12歳 閉経: まだ
●最終月経: か
●月経周期: 25日～30日 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
高血圧
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
【社会生活歴】
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
お名前:
山田あゆむ
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
受診歴:
初診
職業: 会社員
身長: 170cm 体重: 50kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（当院）
医師への希望内容: なし
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 39歳 夫職業: 会社員
子宮癌検診歴: あり 2022*09 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 2022/
●月経周期: 28日～30日 , 出血量: 普通
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: あり（3回） , 自然流産: 2回 , 中絶: なし , 外妊: なし , 出産: 1回 , 帝切: なし
職業: 会社員
身長: 170cm 体重: 50kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（当院）
医師への希望内容: なし
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 39歳 夫職業: 会社員
子宮癌検診歴: あり 2022*09 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 2022/
●月経周期: 28日～30日 , 出血量: 普通
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: あり（3回） , 自然流産: 2回 , 中絶: なし , 外妊: なし , 出産: 1回 , 帝切: なし
初診/再診:
初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
更年期SMI指数
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
1.顔がほてる（症状の程度をお選びください）: 弱
2.汗をかきやすい（症状の程度をお選びください）: 中
3.腰や手足が冷えやすい（症状の程度をお選びください）: 中
4.息切れ、動悸がする（症状の程度をお選びください）: 中
5.寝つきが悪い、または眠りが浅い（症状の程度をお選びください）: 中
6.怒りやすく、すぐイライラする（症状の程度をお選びください）: 中
7.くよくよしたり、憂うつになることがある（症状の程度をお選びください）: 中
8.頭痛、めまい、吐き気がよくある（症状の程度をお選びください）: 中
9.疲れやすい（症状の程度をお選びください）: 中
10.肩こり、腰痛、手足の痛みがある（症状の程度をお選びください）: 中
11.トイレが近い、尿もれがある（症状の程度をお選びください）: 中
12.腟や尿道がヒリヒリする、性交痛がある（症状の程度をお選びください）: 中
簡略更年期指数 （SMI）:
74