主訴:
月経の異常・下腹部痛
月経異常の関連症状: 生理痛が強い・月経不順
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 8月10日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: YouTube
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし
【アレルギー】
アレルギー: たまご
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: 3回
月経異常の関連症状: 生理痛が強い・月経不順
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 8月10日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: YouTube
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし
【アレルギー】
アレルギー: たまご
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: 3回
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
同意書種類:
流産手術同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
本人署名:
●初診
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: あ
身長: 123cm 体重: 56kg 血液型不明
【主訴】: 子宮がん検診
希望する検診: 会社健診
医師への希望内容: a
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 21歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 8/7
●月経周期: 21日～56日 , 出血量: 多い
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: あ
身長: 123cm 体重: 56kg 血液型不明
【主訴】: 子宮がん検診
希望する検診: 会社健診
医師への希望内容: a
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 21歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 8/7
●月経周期: 21日～56日 , 出血量: 多い
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
162cm 50kg
O型
主訴: 妊娠・出産に関して
＜妊娠・出産＞: 子どもが出来ない
1人目希望 不妊期間: 1年0ヶ月
基礎体温: つけたことがない
説明会希望日: 今のところわからない
不妊治療歴: なし
夫既往歴: わからない
結婚歴: 既婚
結婚期間: 5年0ヶ月
子宮癌検診歴: なし
初潮: 11歳 閉経: まだ
●最終月経: 3月10日
●月経周期: 32日～38日 出血量: 多い
月経痛: 薬が必要な程度 月経痛以外の症状: 下痢
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
【社会生活歴】
飲酒: 毎日飲む 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【既往歴】
花粉症
手術歴: あり 詳細: 昨年卵巣嚢腫
【内服薬】
なし
主訴: 妊娠・出産に関して
＜妊娠・出産＞: 子どもが出来ない
1人目希望 不妊期間: 1年0ヶ月
基礎体温: つけたことがない
説明会希望日: 今のところわからない
不妊治療歴: なし
夫既往歴: わからない
結婚歴: 既婚
結婚期間: 5年0ヶ月
子宮癌検診歴: なし
初潮: 11歳 閉経: まだ
●最終月経: 3月10日
●月経周期: 32日～38日 出血量: 多い
月経痛: 薬が必要な程度 月経痛以外の症状: 下痢
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【アレルギー】
なし
【家族歴】
なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
【社会生活歴】
飲酒: 毎日飲む 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【既往歴】
花粉症
手術歴: あり 詳細: 昨年卵巣嚢腫
【内服薬】
なし
問診票選択
: HRT問診票
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
最後の月経: 1歳
他院でのHRT歴: あり
期間: 1年2月～ 1年2月
異常: なし
他院での治療: あり／病名：サンプル回答
他院での内服薬: いいえ
不正性器出血: なし
妊娠可能性: なし
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなど: なし
既往歴: なし
繰り返しの死産・流産経験: あり
妊娠高血圧症候群・妊娠中毒症の既往歴: あり
薬アレルギー: なし
直近直後の手術: なし
家族歴
血栓症: あり
乳がんの家族歴: あり
その他・聞きたいこと等: サンプル回答
子宮摘出手術歴: あり
肝臓の既往歴: なし
乳癌の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
婦人科系の癌の既往歴: なし
子宮筋腫・内膜症・筋腺症の既往歴: なし
狭心症、心筋梗塞、脳卒中、脳出血、脳梗塞、脳血管障害、肺血栓症、静脈血栓症、血栓症静脈炎などの既往歴: あり
先天性血栓性素因: なし
心臓・腎臓の指摘: あり
脂質代謝異常の指摘: なし
高血圧の指摘: なし
胆嚢炎・胆石の指摘: なし
糖尿病・耐糖能異常・高血糖の指摘: あり
片頭痛の指摘: なし
月経期・排卵期の激しい頭痛: なし
てんかんの指摘: なし
ポルフィリン症の指摘: あり
SLEの指摘: あり
: HRT問診票
BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg
最後の月経: 1歳
他院でのHRT歴: あり
期間: 1年2月～ 1年2月
異常: なし
他院での治療: あり／病名：サンプル回答
他院での内服薬: いいえ
不正性器出血: なし
妊娠可能性: なし
ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなど: なし
既往歴: なし
繰り返しの死産・流産経験: あり
妊娠高血圧症候群・妊娠中毒症の既往歴: あり
薬アレルギー: なし
直近直後の手術: なし
家族歴
血栓症: あり
乳がんの家族歴: あり
その他・聞きたいこと等: サンプル回答
子宮摘出手術歴: あり
肝臓の既往歴: なし
乳癌の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
婦人科系の癌の既往歴: なし
子宮筋腫・内膜症・筋腺症の既往歴: なし
狭心症、心筋梗塞、脳卒中、脳出血、脳梗塞、脳血管障害、肺血栓症、静脈血栓症、血栓症静脈炎などの既往歴: あり
先天性血栓性素因: なし
心臓・腎臓の指摘: あり
脂質代謝異常の指摘: なし
高血圧の指摘: なし
胆嚢炎・胆石の指摘: なし
糖尿病・耐糖能異常・高血糖の指摘: あり
片頭痛の指摘: なし
月経期・排卵期の激しい頭痛: なし
てんかんの指摘: なし
ポルフィリン症の指摘: あり
SLEの指摘: あり
お名前:
山田あゆむ
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
受診歴:
初診
職業: あ
身長: 156cm 体重: 45kg 血液型不明
【主訴】: 不正出血・子宮がん検診
出血発症時期: 5日くらい前 月経よりは少ない
前治療: なし
希望する検診: 市町村助成
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 4/8
●月経周期: 23日～67日 , 出血量: 少ない
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
職業: あ
身長: 156cm 体重: 45kg 血液型不明
【主訴】: 不正出血・子宮がん検診
出血発症時期: 5日くらい前 月経よりは少ない
前治療: なし
希望する検診: 市町村助成
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 4/8
●月経周期: 23日～67日 , 出血量: 少ない
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
受診歴:
なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
初診
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；
ご職業を教えてください: 学生
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): おりもの・外陰部のかゆみ
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 2023年6月
結果はどうで したか？: 細胞診で異常なし。HPV感染あり
最終月経日はいつですか？: 現在生理中
整理は何日周期ですか？: 28日周期
生理の出血量はどうですか？: ふつう
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: いいえ
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: いいえ
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 口唇ヘルペス
喫煙されますか？: 以前あり5本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: ピル
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 高血圧
当クリニックを何でお知りになりましたか？: ；；；