主訴: 不妊の相談
夫（パートナー）の生年月日: 40歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: あり
治療検査歴: ホルモン検査・治療：タイミング療法
身長・体重: 160cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
受診のきっかけ: ネット検索

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし

【アレルギー】
アレルギー: たまご

【社会生活歴】
喫煙: 以前吸っていた（1日5本くらい） , 喫煙年数: 10年
妊娠: なし

プリュームレディースクリニック

産婦人科
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主訴: 下腹部痛
医師への希望内容: aaaaa

【妊娠歴】
初経: 11歳
最終月経: 2021-06-04 , 月経周期: ピル服用中
妊娠回数: 妊娠0回　出産0回

【既往歴】
既往歴: (ー)
手術歴: （－）
内服中の薬: ああああ
子宮癌検診歴: 1年以内に有り , 検診結果: 異常なし

【アレルギー】
（ー）

【社会生活歴】
飲酒: （－） 喫煙: （－）

【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: （－）
家族歴: （－）

産科・婦人科みずとりクリニック

産婦人科
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受診理由: 婦人科
主訴: 更年期症状
更年期関連症状: 顔のほてり・のぼせ・肩こり
更年期症状: 6か月前から

【既往歴】
既往歴: 有
既往内容: 30歳　胆石
手術歴: 無
内服薬: 無
アレルギー: 無
感染症: 無
喘息: 無
子宮癌検診歴: 有
スメア結果: 異常無

【月経歴】
閉経の有無: 50歳で閉経
初潮年齢: 15歳

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠回数: 2回
出産回数: ２回
1人目出産日: 30歳
1人目出産方法: 帝王切開
1人目性別: 男
1人目出生体重: 2500 g
1人目出産場所: 名古屋病院
２人目出産日: 35歳
２人目出産方法: 帝王切開
２人目性別: 女
２人目出生体重: 3000 g
２人目出産場所: 名古屋病院
流産歴: 無
中絶既往: 無

【結婚歴】
結婚歴: 既婚　25歳で結婚

【嗜好品歴】
飲酒歴: 無
喫煙歴: 無

【その他】
問診票: 診察用問診票
初再診: 初診
医療明細表: 要

中島産婦人科医院

産婦人科
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受診歴: 初診
職業: きき
身長: 180cm 体重: 80kg A型

【主訴】: 妊娠初診・月経移動
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（当院）
月経を避けたい日: 1月1日 〜: 1月2日
移動経験: 初めて
医師への希望内容: 22

【一般病歴】
既往歴: 糖尿病
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: 脂質異常症
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない

【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 23歳 夫年齢: 33歳 夫職業: い8い8
子宮癌検診歴: あり 99 , 検診結果: 異常なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 13歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 8月10日から4日間
●月経周期: 33日～35日 , 出血量: 少ない
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: あり（5回） , 自然流産: 2回 , 中絶: 1回 , 外妊: なし , 出産: 2回 , 帝切: 1回

レディスクリニック・セントセシリア

産婦人科
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不妊期間: 0年6ヶ月 , 喫煙: なし
今後の希望: まだ分からない
夫の協力: 非協力的

【他院の受診歴】
なし

【社会生活歴】
飲酒: なし

不妊治療初診

産婦人科
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受診歴: 初診
職業: 学生
身長: 160cm 体重: 50kg 血液型不明

【主訴】: 外陰腫瘤
できもの発症時期: 1ヶ月くらい前
サイズ: 2cmくらい 疼痛: 強い
医師への希望内容: mite

【一般病歴】
既往歴: 糖尿病
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: 糖尿病
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない

【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 14歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 02/01
●月経周期: 5日～6日 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: なし , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: なし

テスト産婦人科クリニック（メルプ作成）

産婦人科
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既往歴: なし
飲酒: ほとんど飲まない
喫煙: 以前から吸わない
初潮: 1歳 , 閉経: 1歳
小中学生の頃、牛乳を飲みましたか。: 毎日飲んだ
牛乳: 毎日飲む（1日に飲む量：1mlくらい）
チーズ、ヨーグルトなどの乳製品: 毎日食べる
豆腐などの大豆製品: 毎日食べる
丸ごと食べられる小魚: 毎日食べる
色の濃い野菜（緑黄色野菜、特に青菜）: 毎日食べる
のり、ひじきなどの海藻類: 毎日食べる
ごまなどの種実類: 毎日食べる
カルシウム剤またはカルシウム入りの健康食品: 毎日食べる
肉と魚はどれくらいの比率で食べますか。: 肉の方が多い
よく食べる食べ物: なし
食事量を2/3以下に減らすようなダイエット歴: はい（1回）
転倒や些細なことによる骨折: はい 骨折部位: 背骨
安静時腰痛: なし
運動時腰痛: なし
家族でのカルシウム減少指摘歴、骨折歴: 実母
妊娠、出産: 妊娠1回、出産2回

骨粗鬆症検診

内科 整形外科 産婦人科
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初診
ご職業を教えてください: サンプル回答
来院された理由をお聞かせ下さい。(当てはまるものをお選びください): 生理（不規則・生理痛・量が多い・来ない）
どちらになりますか？: 不規則
子宮がん検診(佐賀市・その他市町村)を 受けたことがありますか？: はい
最後に受けたのはいつですか ?
※西暦で教えてください。: 1年2月
結果はどうで したか？: 異常なし
最終月経日はいつですか？: 時期を入力する
直近で月経が来た西暦を入力ください: 1年
直近で月経が来た日付を入力ください: 1月2日
何日間でしたか？: 1日間
整理は何日周期ですか？: 1日周期
生理の出血量はどうですか？: 多い
生理痛がひどく、痛み止めを内服しますか？: はい
性交渉の経験はありますか？: はい
妊娠したことはありますか？: ない
現在、妊娠中または妊娠の可能性がありますか？: はい
ご結婚されていますか？: 未婚
今までかかった病気をお選びください: 高血圧
喫煙されますか？: はい1本/日
入院・手術・長期間の通院が必要だった病気があればお聞かせ下さい。: なし
現在、内服中の薬があればお聞かせ下さい: なし
下記の感染症にかかったことはありますか？: ない
血縁の方で次の病気に罹った人はいますか？: 癌 (乳・子宮・卵巣)
どちらになりますか？: 乳
当クリニックを何でお知りになりましたか？: サンプル回答

すこやか女性クリニック

産婦人科
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身長: 180cm 体重: 87kg
婦人科受診歴: あり
子宮頸がん検診歴: あり（1年前）
子宮体がん検診歴: なし
初経: 13才
月経歴: 2019年5月1日 月経: 不順 月経痛: あり
既往歴: ない
手術歴: なし
結婚歴: 既婚（結婚23）才
妊娠出産歴: 妊娠5回・分娩4回・自然分娩3回・帝王切開1回・流産1回・自然流産1回・人工妊娠中絶1回
主訴: 不正出血・おりもの
内服薬: なし
癌の家族歴: いない

子宮頸がん検診

産婦人科
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ピル服用経験: なし
服用目的: 月経前症候群（PMS）
妊娠の可能性: なし 授乳中: いいえ
不正出血: なし
既往・治療歴: なし
手術歴: なし
乳がんや子宮がんの家族歴: なし

【既往歴】
喫煙: なし

経口避妊薬

産婦人科
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内服理由: 避妊しなかった
性行為があった時間帯: 72時間以上前 相手は: パートナー
婦人科系疾患: なし
アフターピル内服は: 初めて
服薬したからといって、100％妊娠を回避できるものではないことを承諾する: はい

緊急避妊薬（アフターピル）

産婦人科
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