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: HRT問診票

BMI: 23.41, 身長: 177.3cm, 体重: 73.6kg

最後の月経: 1歳

他院でのHRT歴: あり
期間: 1年2月～ 1年2月
異常: なし

他院での治療: あり／病名：サンプル回答
他院での内服薬: いいえ

不正性器出血: なし
妊娠可能性: なし

ふくらはぎの痛み、むくみ、突然の息切れ、胸の痛み、激しい頭痛、失神、目のかすみ、舌のもつれなど: なし
既往歴: なし

繰り返しの死産・流産経験: あり
妊娠高血圧症候群・妊娠中毒症の既往歴: あり
薬アレルギー: なし
直近直後の手術: なし

家族歴
血栓症: あり
乳がんの家族歴: あり

その他・聞きたいこと等: サンプル回答
子宮摘出手術歴: あり
肝臓の既往歴: なし
乳癌の既往歴: あり
乳房のしこり: あり
婦人科系の癌の既往歴: なし
子宮筋腫・内膜症・筋腺症の既往歴: なし
狭心症、心筋梗塞、脳卒中、脳出血、脳梗塞、脳血管障害、肺血栓症、静脈血栓症、血栓症静脈炎などの既往歴: あり
先天性血栓性素因: なし

心臓・腎臓の指摘: あり
脂質代謝異常の指摘: なし
高血圧の指摘: なし
胆嚢炎・胆石の指摘: なし
糖尿病・耐糖能異常・高血糖の指摘: あり
片頭痛の指摘: なし
月経期・排卵期の激しい頭痛: なし
てんかんの指摘: なし
ポルフィリン症の指摘: あり
SLEの指摘: あり