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メルプWEB問診
1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? :
全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど):
ほとんどない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?:
ほとんどない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?:
ほとんどない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?:
ほとんどない
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?:
ほとんどない
HIT-6:
46
頭痛インパクトテスト(HIT-6)
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記入者:
家族長男
既往歴:
高脂血症
輸血:
なし
家族歴:
高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください:
看護師
家族構成:
同居(妻、長男、長女)
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望する
受診のきっかけ:
この1年で健忘がかなり悪化した
物忘れ外来(樹のはなクリニック作成)
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発症時期:
本日の1時から
発症様式:
突然発症
症状経過:
増悪傾向
運動麻痺:
なし
性状:
ジンジン
しびれのタイミング:
ずっと続いている
持続時間:
数秒
陽性症状
嚥下困難
陰性症状
なし・複視・構音障害・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
症状別問診(しびれ)
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発症時期:
3日前から
発症様式:
緩徐発症
症状経過:
増悪傾向
いつもと同じ頭痛か:
なし
痛みの性質:
しめつけられるような痛み
痛みの強さ:
我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
持続時間:
数日以上
陽性症状
嘔吐・眼痛・首こり・肩こり
陰性症状
熱(###℃)・複視・構音障害・嘔気・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・視力障害・光過敏・音過敏・その他
症状別問診(頭痛)
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