1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? : 全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど): 全くない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?: 全くない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?: 全くない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?: 全くない
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?: 全くない

HIT-6: 36
記入者: 本人
既往歴: サンプル回答
輸血: あり
家族歴: 高血圧症
職歴についてご記入ください: サンプル回答
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援1

受けているサービス: ケアマネージャー
ケアマネージャー: サンプル回答
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: サンプル回答
発症時期: 本日の1時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
運動麻痺: なし
性状: ジンジン
しびれのタイミング: ずっと続いている
持続時間: 数秒
陽性症状 嚥下困難
陰性症状 なし・複視・構音障害・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
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発症時期: 本日の1時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
希望内容: サンプル回答
持続時間: 1分以内
陽性症状 複視
陰性症状 熱(###℃)・構音障害・嘔気・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・音過敏・その他