1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? : 全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど): ほとんどない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?: ほとんどない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?: ほとんどない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?: ほとんどない
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?: ほとんどない

HIT-6: 46
記入者: 家族長男
既往歴: 高脂血症
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください: 看護師
家族構成: 同居(妻、長男、長女)
介護保険申請: なし

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: この1年で健忘がかなり悪化した
発症時期: 本日の1時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
運動麻痺: なし
性状: ジンジン
しびれのタイミング: ずっと続いている
持続時間: 数秒
陽性症状 嚥下困難
陰性症状 なし・複視・構音障害・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
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発症時期: 3日前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪傾向
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: しめつけられるような痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
持続時間: 数日以上
陽性症状 嘔吐・眼痛・首こり・肩こり
陰性症状 熱(###℃)・複視・構音障害・嘔気・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・視力障害・光過敏・音過敏・その他