1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? : ほとんどない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど): しばしある
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?: 全くない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?: 全くない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?: しばしある
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?: 時々ある

HIT-6: 52
記入者: 本人
既往歴: a
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください: a
家族構成: 独居
介護保険申請: 不明

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている・自分で食事の支度をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: ae
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
持続時間: 不明
運動麻痺: なし
性状: ジンジン・ビリビリ・むずむず
しびれのタイミング: ずっと続いている
陽性症状 構音障害
陰性症状 なし・複視・嚥下困難・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
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発症時期: 10年前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
持続時間: 数時間
陽性症状 嘔気・音過敏
陰性症状 熱(###℃)・複視・構音障害・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・その他