1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? : 全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど): 全くない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?: 時々ある
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?: 時々ある
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?: 時々ある
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?: しばしある
HIT-6: 53
記入者: 家族娘
既往歴: なし
輸血: なし
家族歴: 心臓病・高脂血症
職歴についてご記入ください: 無職
家族構成: 独居
介護保険申請: なし

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で金銭管理をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: なし
発症時期: 不明
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
持続時間: 数秒
運動麻痺: なし
性状: ジンジン
しびれのタイミング: 朝、起きた時のみ
陽性症状 なし
陰性症状 複視・構音障害・嚥下困難・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
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発症時期: 3日前から
発症様式: 急性発症
症状経過: 寛解傾向
いつもと同じ頭痛か: なし
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
持続時間: 数分
陽性症状 複視・嘔気・項部硬直
陰性症状 熱(###℃)・構音障害・嘔吐・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・音過敏・その他