男性
同伴者: なし
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: メドレー大学
職業: 会社員
なし
なし
ない
飲酒: 飲まない
喫煙: なし
受診目的：: 気分障害精査
現在の症状：: 入眠困難・途中覚醒・早朝覚醒
2週間くらい前から
思い当たる原因: なし

テスト精神科クリニック（メルプ作成）

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同じことを何度も何度も聞く: ほとんどない
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている: ときどきある
日常的な物事に関心を示さない: ときどきある
特別な理由がないのに夜中起き出す: ときどきある
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける: ほとんどない
昼間、寝てばかりいる: 全くない
やたらに歩き回る: よくある
同じ動作をいつまでも繰り返す: ほとんどない
口汚くののしる: ときどきある
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする: ほとんどない
世話をされるのを拒否する: よくある
明らかな理由なしに物を貯め込む: ほとんどない
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう: ほとんどない
DBD: 20

DBD13（認知症行動障害尺度）

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記入者: 家族長男
既往歴: 高脂血症
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください: 看護師
家族構成: 同居（妻、長男、長女）
介護保険申請: なし

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: この1年で健忘がかなり悪化した

物忘れ外来（樹のはなクリニック作成）

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