男性
同伴者: なし
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: 医学部医学科
職業: 農業
なし
なし
ない
飲酒: 飲まない
喫煙: なし
受診目的：: 認知症精査
現在の症状：: 記憶障害・集中力低下・無為・自閉・興味関心の低下・家事能力低下
12歳頃から
思い当たる原因: なし

テスト精神科クリニック（メルプ作成）

精神科 心療内科
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同じことを何度も何度も聞く: 常にある
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている: 常にある
日常的な物事に関心を示さない: ほとんどない
特別な理由がないのに夜中起き出す: 常にある
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける: 常にある
昼間、寝てばかりいる: ときどきある
やたらに歩き回る: 常にある
同じ動作をいつまでも繰り返す: よくある
口汚くののしる: よくある
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする: 常にある
世話をされるのを拒否する: よくある
明らかな理由なしに物を貯め込む: 常にある
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう: 常にある
DBD: 44

DBD13（認知症行動障害尺度）

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記入者: 家族娘
既往歴: なし
輸血: なし
家族歴: 心臓病・高脂血症
職歴についてご記入ください: 無職
家族構成: 独居
介護保険申請: なし

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で金銭管理をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: なし

物忘れ外来（樹のはなクリニック作成）

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