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メルプWEB問診
男性
同伴者:
なし
学歴:
大学卒業・在学中
学校名や学部をご記入ください。:
メドレー大学
職業:
会社員
なし
なし
ない
飲酒:
飲まない
喫煙:
なし
受診目的::
気分障害精査
現在の症状::
入眠困難・途中覚醒・早朝覚醒
2週間くらい前から
思い当たる原因:
なし
テスト精神科クリニック(メルプ作成)
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同じことを何度も何度も聞く:
ほとんどない
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている:
ときどきある
日常的な物事に関心を示さない:
ときどきある
特別な理由がないのに夜中起き出す:
ときどきある
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける:
ほとんどない
昼間、寝てばかりいる:
全くない
やたらに歩き回る:
よくある
同じ動作をいつまでも繰り返す:
ほとんどない
口汚くののしる:
ときどきある
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする:
ほとんどない
世話をされるのを拒否する:
よくある
明らかな理由なしに物を貯め込む:
ほとんどない
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう:
ほとんどない
DBD:
20
DBD13(認知症行動障害尺度)
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記入者:
家族長男
既往歴:
高脂血症
輸血:
なし
家族歴:
高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください:
看護師
家族構成:
同居(妻、長男、長女)
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望する
受診のきっかけ:
この1年で健忘がかなり悪化した
物忘れ外来(樹のはなクリニック作成)
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