男性
同伴者: 息子
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: テスト大学
職業: 会社員
喫煙: なし
受診目的：: 発達障害精査
現在の症状：: 想像力欠如・衝動性・不注意・多動性
5歳頃から
思い当たる原因: 上司のストレス

【既往歴】
花粉症

【他院の受診歴】
なし
耳鼻科

【アレルギー】
ない

【社会生活歴】
飲酒: 飲まない

ゆうクリニック

精神科 心療内科
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男性
同伴者: 母
学歴: 高校卒業・在学中 学校名をご記入ください。: あ
職業: 会社員
なし
なし
ない
飲酒: 飲まない
喫煙: なし
受診目的：: 発達障害精査
現在の症状：: 衝動性・多動性
12日前から
思い当たる原因: なし

テスト精神科クリニック（メルプ作成）

精神科 心療内科
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同じことを何度も何度も聞く: ときどきある
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている: よくある
日常的な物事に関心を示さない: ときどきある
特別な理由がないのに夜中起き出す: よくある
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける: ほとんどない
昼間、寝てばかりいる: 全くない
やたらに歩き回る: ほとんどない
同じ動作をいつまでも繰り返す: ほとんどない
口汚くののしる: ときどきある
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする: 全くない
世話をされるのを拒否する: ときどきある
明らかな理由なしに物を貯め込む: 全くない
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう: 全くない
DBD: 17

DBD13（認知症行動障害尺度）

内科 精神科 心療内科
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記入者: 本人
既往歴: a
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください: a
家族構成: 独居
介護保険申請: 不明

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている・自分で食事の支度をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: ae

物忘れ外来（樹のはなクリニック作成）

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