女性
妊娠: わからない
同伴者: なし
学歴: 大学卒業・在学中 学校名や学部をご記入ください。: じじ
職業: 会社員
なし
なし
ない
飲酒: 機会があったら飲む
喫煙: なし
受診目的：: 気分障害精査
現在の症状：: 自傷行為
15歳頃から
思い当たる原因: なし

テスト精神科クリニック（メルプ作成）

精神科 心療内科
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同じことを何度も何度も聞く: よくある
よく物をなくしたり、置場所を間違えたり、隠したりしている: 全くない
日常的な物事に関心を示さない: ときどきある
特別な理由がないのに夜中起き出す: 全くない
特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける: 全くない
昼間、寝てばかりいる: 全くない
やたらに歩き回る: 全くない
同じ動作をいつまでも繰り返す: 全くない
口汚くののしる: 全くない
場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする: 全くない
世話をされるのを拒否する: 全くない
明らかな理由なしに物を貯め込む: 全くない
引き出しやタンスの中身を全部だしてしまう: 全くない
DBD: 5

DBD13（認知症行動障害尺度）

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記入者: 本人
既往歴: サンプル回答
輸血: あり
家族歴: 高血圧症
職歴についてご記入ください: サンプル回答
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援1

受けているサービス: ケアマネージャー
ケアマネージャー: サンプル回答
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: サンプル回答

物忘れ外来（樹のはなクリニック作成）

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