「かかりつけ」
受診歴あり
最近の体重は16 Kg
初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳・痰・鼻汁・便秘
2〜3日前からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時・就寝中
3日前からの痰。
透明な鼻水が出る。
医師への希望: 便秘薬液体がないので お願いします
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
インフル/コロナ検査は希望しない。
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: 便秘薬
ワイドシリン15プランルカストDS10%
オキシサトミド
ムコサールドライシロップ
メジコン
アレルギー: なし
希望の薬形態: 粉薬
周囲で流行している病気: なし
学校名、幼稚園、保育園名: 出仲間こども園
医師の意見書希望: なし
本日の連絡できる電話番号: 09094830123
当院からの電話に留意する。: はい。
駐車場の案内: 了解
最近の体重は16 Kg
初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳・痰・鼻汁・便秘
2〜3日前からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時・就寝中
3日前からの痰。
透明な鼻水が出る。
医師への希望: 便秘薬液体がないので お願いします
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
インフル/コロナ検査は希望しない。
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: 便秘薬
ワイドシリン15プランルカストDS10%
オキシサトミド
ムコサールドライシロップ
メジコン
アレルギー: なし
希望の薬形態: 粉薬
周囲で流行している病気: なし
学校名、幼稚園、保育園名: 出仲間こども園
医師の意見書希望: なし
本日の連絡できる電話番号: 09094830123
当院からの電話に留意する。: はい。
駐車場の案内: 了解
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
受診理由: 心や発達相談（不登校・言葉や発達の遅れ）
具体的な相談内容に近い項目を選択して下さい: 多動・衝動が心配（対象：５～１０歳）
綿密に注意する: ときどきある
注意を持続する: よくある
聞いてないように見える: ときどきある
４、指示に従う: ときどきある
５順序だてるのが困難: ときどきある
６努力を持続する: よくある
７ものをなくす: よくある
８気が散る: よくある
９忘れっぽい: よくある
９忘れっぽい: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
学校の成績: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
１０そわそわする: ときどきある
１１席を離れる: ない・ほとんどない
１２走り回る: ない・ほとんどない・ときどきある・よくある
１３静かに遊ぶ: ときどきある
１４じっとしていない: ない・ほとんどない
１５しゃべりすぎる: ときどきある
１６出し抜けに答え始める: ときどきある
１７順番を待つ: ときどきある
１８妨害・邪魔: ときどきある
９忘れっぽい: 問題なし
他の子どもとの関係: 問題なし
宿題をやり終えること、または提出すること: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
ADHD-RS-5（不注意）:
14
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
主訴:
発熱・肌
1月3日 AM 5時頃から発熱出現し、 現在の体温は38℃、 最高体温は39℃、 解熱剤は3~5回使用。
2~3日前から 乾燥が出現し、 出現部位は: 全身
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 坐薬
禁忌薬: いいえ
体重: 15.3kg
【熱型表】
1日前 36.9℃
1月3日 AM 5時頃から発熱出現し、 現在の体温は38℃、 最高体温は39℃、 解熱剤は3~5回使用。
2~3日前から 乾燥が出現し、 出現部位は: 全身
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 坐薬
禁忌薬: いいえ
体重: 15.3kg
【熱型表】
1日前 36.9℃
初診
マイナ保険証: いいえ
年齢: 0-18歳
身長: 120.#cm
体重: 30.#kg
出生週数: 39週
出生体重: 3155g
健診歴: 健診での指摘なし
症状: 発熱・咳
発熱: 昨日
現在の体温: 38.5℃
咳嗽: 本日 咳の性状: 乾いた咳
主訴: hatunetu
活気: 〇 食欲あり。
迅速検査希望: あり
病児保育診療情報提供書希望: なし
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: senndaisiritu
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 出生時異常無し
無し
【内服薬】
, 希望の薬形態: 水薬
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: 新型コロナ・インフルエンザ・ヒトメタニューモウイルス
マイナ保険証: いいえ
年齢: 0-18歳
身長: 120.#cm
体重: 30.#kg
出生週数: 39週
出生体重: 3155g
健診歴: 健診での指摘なし
症状: 発熱・咳
発熱: 昨日
現在の体温: 38.5℃
咳嗽: 本日 咳の性状: 乾いた咳
主訴: hatunetu
活気: 〇 食欲あり。
迅速検査希望: あり
病児保育診療情報提供書希望: なし
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: senndaisiritu
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 出生時異常無し
無し
【内服薬】
, 希望の薬形態: 水薬
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: 新型コロナ・インフルエンザ・ヒトメタニューモウイルス
インフルエンザ予防接種
現在の体温 : 9℃
保護者氏名: い
予防接種の説明: 理解した
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良くない（い）
受診歴: あり (う)
内服薬: あり
予防接種許可: なし
1ヶ月以内の病気: う
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (う)
呼吸器系疾患: あり 7年7月頃 現在治療中
痙攣: あり (7回ぐらい) 6年6月頃
薬や食品によるアレルギー: あり (y)
近親者の先天性免疫不全: あり
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの流行: あり (う)
1か月以内の予防接種: あり (y)
副反応: あり (う)
妊娠: 妊娠している
周産期・健診での指摘: あり (y)
医師への希望: y
接種を希望
現在の体温 : 9℃
保護者氏名: い
予防接種の説明: 理解した
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良くない（い）
受診歴: あり (う)
内服薬: あり
予防接種許可: なし
1ヶ月以内の病気: う
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (う)
呼吸器系疾患: あり 7年7月頃 現在治療中
痙攣: あり (7回ぐらい) 6年6月頃
薬や食品によるアレルギー: あり (y)
近親者の先天性免疫不全: あり
１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの流行: あり (う)
1か月以内の予防接種: あり (y)
副反応: あり (う)
妊娠: 妊娠している
周産期・健診での指摘: あり (y)
医師への希望: y
接種を希望
説明医師:
選択する
初診
主訴: 低身長
7歳の頃から身長の伸びが気になり始めた
出産時の状況: 正常分娩
39週0日にて分娩
出産後問題なし。
父170#cm・母156cm
父の二次性徴時期不明 母の二次性徴時期不明
初潮: 男性
二次性徴未
体重24kg
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
主訴: 低身長
7歳の頃から身長の伸びが気になり始めた
出産時の状況: 正常分娩
39週0日にて分娩
出産後問題なし。
父170#cm・母156cm
父の二次性徴時期不明 母の二次性徴時期不明
初潮: 男性
二次性徴未
体重24kg
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
マイナ保険証記載文:
確認済
《前回とは別の症状》
症状: 発熱・のどの痛み・下痢
発熱: 昨日 13時 最高体温: わからない
咽頭痛: 昨日
下痢: 昨日 性状: 泥状便
主に困っている症状: 特になし
食欲: △ 水分摂取: 〇
現在の体温: 37.5℃ 活気: 〇
周囲の流行: 特になし
家族内の有症状者: なし
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
処方希望形状: 水薬
現在の体重: 15kg
学校・園: 保育園
他院受診: なし
交通手段: 車
緊急連絡先: 073
《前回とは別の症状》
症状: 発熱・のどの痛み・下痢
発熱: 昨日 13時 最高体温: わからない
咽頭痛: 昨日
下痢: 昨日 性状: 泥状便
主に困っている症状: 特になし
食欲: △ 水分摂取: 〇
現在の体温: 37.5℃ 活気: 〇
周囲の流行: 特になし
家族内の有症状者: なし
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
処方希望形状: 水薬
現在の体重: 15kg
学校・園: 保育園
他院受診: なし
交通手段: 車
緊急連絡先: 073