あああああ
来院予定日: 2021-09-15

【主訴】
発熱
熱発症: 今日14時から 、: 38℃
現在の体温: 測っていない

【新型コロナ感染症疑い】
疑う
家族に感染者あり
相談センターの利用: あり
相談センター指示: あああああ

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
出生時体重
:
3333g
なし

【医師への希望・質問】
ああああ

【その他】
現在の体重: わからない
希望の剤型: シロップ
受診予約・発熱外来受診依頼と連絡: 了承不可


【主訴】
内視鏡問診票
・予約した内視鏡検査の種類: EGD
 胸のつかえ感

【既往歴】
・上部消化管既往歴: 慢性胃炎
・ピロリ検査歴: あり
 → 検査結果: 陽性
 → 除菌済
・その他既往歴: なし
・手術歴 : なし
・ペースメーカー: なし

【内服薬】
・服用中の薬: なし

【家族歴】
・がんの家族歴: なし

【アレルギー】
・アレルギー有無: なし
・キシロカインアレルギー : なし

【社会生活歴】
・飲酒: ほとんど飲まない
・喫煙: なし

【その他】
・EGD歴: なし
・EGD希望検査法 : 経口内視鏡検査
・妊娠有無: なし
・授乳中有無: なし
・当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
65歳未満インフルエンザ問診票
体温: 36.5
保護者氏名: 山田山田次郎
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン2回目
前回 接種日: 11月1日
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種: なし
予防接種の副作用: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
6610576 47725338?type=thumb
初診
内視鏡希望
胃カメラ
検査に際し、鎮静剤使用希望しますか。: 鎮静剤希望する
他院通院中: なし

【既往歴】
手術歴: なし

【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか?: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【その他】
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介

【コロナ問診】
体温: 36
風邪症状: なし
発熱: なし
感染者接触: なし
感染地域への移動: なし
感冒症状: なし
感覚障害: 良好
県外交流: なし

症状: 足の重だるさ・むくみ・痛み
発症時期: 1ヶ月くらい前
思い当たる原因: 特に無し
職業: 会社員 , 立ちっぱなしの時間: 4時間くらい
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
内服薬: 抗凝固剤
アレルギー: なし
喫煙歴: あり(5本/日) ,喫煙期間: 30年間
8060065 69336702?type=thumb
症状の時期: 5日前から
部位: 左足の親指
原因の症状: 爪を短く切りすぎた・爪に物を落とした
他院治療歴: 薬をもらった
希望の治療法: 保険適用内で治療(手術など)で治療
予防接種の説明: 理解した
体調: いいえ
受診歴: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
予防接種の副作用: なし
1か月以内の予防接種: なし
1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
近親者の先天性免疫不全: なし
痙攣: なし
薬や食品による体調不良: なし
輸血/ガンマグロブリ注射: いいえ
接種を希望します
接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2020-10-23
署名: 6539178 20513050?type=thumb