希望される検査を選択してください:
大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 156cm
体重: 50kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 0 o
主訴・症状: l
大腸カメラ検査歴: あり
大腸カメラ検査（前回）: 西暦0年ごろ 3回目 当院
前回鎮静剤使用歴: あり
検査結果: 異常なし
排便: 毎日
既往歴・現病歴: なし
手術歴: あり 1年前
手術内容: 8
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 気分が悪くなる
妊娠: なし
授乳: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 0
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
同意する
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤希望: あり
身長: 156cm
体重: 50kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 0 o
主訴・症状: l
大腸カメラ検査歴: あり
大腸カメラ検査（前回）: 西暦0年ごろ 3回目 当院
前回鎮静剤使用歴: あり
検査結果: 異常なし
排便: 毎日
既往歴・現病歴: なし
手術歴: あり 1年前
手術内容: 8
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 気分が悪くなる
妊娠: なし
授乳: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 0
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
同意する
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
熱、咳、鼻水、胃腸の症状など少しでもある方は「はい」を、それ以外の方は「いいえ」を選択して下さい。:
いいえ
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
【体温】:
３６
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: 胸やけ
食事で症状は: 食事の後
【希望する内視鏡は？】: GF ＆ CF
【GTF歴】: ある
いつ？: あ
どこ？: あ
【ピロリ菌】: 未検査
【CF歴】: ある
いつ？: あ
どこで受けましたか？: あ
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: あ
同意書記載について: はい
GTF？CF？: CF
CFについて: 提出します
希望医師: 特に希望はない
検査前日: 理解した
下剤服用時の注意点: 理解した
検査当日の下剤: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
下剤服用: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査終了後: 理解した
【その他】: あ
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: 通りがかり
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解した
【鎮静剤について】: 理解した
【病変時の処置について】: 理解した
【検査後について】: 理解した
【偶発症について】: 理解した
CF概要について: 理解した
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望
【生検について】: 理解した
【ポリープの切除の希望】: 希望
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-03-15
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: 胸やけ
食事で症状は: 食事の後
【希望する内視鏡は？】: GF ＆ CF
【GTF歴】: ある
いつ？: あ
どこ？: あ
【ピロリ菌】: 未検査
【CF歴】: ある
いつ？: あ
どこで受けましたか？: あ
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: あ
同意書記載について: はい
GTF？CF？: CF
CFについて: 提出します
希望医師: 特に希望はない
検査前日: 理解した
下剤服用時の注意点: 理解した
検査当日の下剤: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
下剤服用: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査終了後: 理解した
【その他】: あ
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: 通りがかり
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解した
【鎮静剤について】: 理解した
【病変時の処置について】: 理解した
【検査後について】: 理解した
【偶発症について】: 理解した
CF概要について: 理解した
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望
【生検について】: 理解した
【ポリープの切除の希望】: 希望
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-03-15
みやけ医院 御中:
疾患名をご記入ください:
肺気腫
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
疾患名をご記入ください: 脂肪肝 薬剤名: その他
【患者情報】
初診
内視鏡検査
事前採血の同意: 了承
主訴: 胃が痛い
風邪症状: なし
本日の食事: あり
最終食事
: 今日7時
鎮静剤: 希望する
心臓・血管系: 不整脈
ペースメーカー: ー
脳血管疾患: 脳梗塞
緑内障: あり
前立腺肥大: あり
糖尿病・褐色細胞腫: あり
肺疾患: あり
甲状腺機能亢進症: あり
肝疾患: あり
てんかん: あり
透析: あり
降圧剤: あり
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: その他
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: あり
内容: 卵
妊娠の有無: あり
授乳有無: あり
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 去年
CS: 去年
ピロリ菌検査: あり 指摘なし
当院を知ったきっかけ: インターネット
胃カメラ検査を受ける方へ(説明と同意書)
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
＜目的・方法＞ 腹痛や貧血の原因を調べ、潰瘍、ポリープ、癌などを診断するために行う検査です。口から内視鏡を挿入して食道、胃、十二指腸下降脚までの観察と撮影を行います。検査中に色素を散布してより詳細な観察を行ったり、生検(組織の一部を採取)して組織診断を行う事があります。＜偶発症＞ 内視鏡検査後、稀に出血や穿孔などの偶発症が起こる事があります。その発症頻度は全国集計(2008~2012の5年間)で0.005~0.024%(手技によって異なります)、死亡率0.00013%(100万人に1.3人)でした。万が一、偶発症が起きた際にはそれぞれに対する最善の処置、治療を行います。出血に対して輸血が必要となる場合や入院、手術が必要となることがあります。あらかじめご承知おきください。＜鎮静剤の使用に関して＞ のどの反射が強い方や以前の内視鏡検査で苦しかった方は、鎮静剤を使用して眠くなった状態で検査を受けることをお勧めします。鎮静剤を使用した場合、血圧低下や呼吸抑制が起こる場合があります。血圧や酸素飽和度を測定し、適宜、酸素投与などを行って安全に検査を施行しますが、重度の合併症が起こることがあります。検査後20~30分程度、しっかり目が覚めるまでベットでお休みいただきます。自動車、バイク、自転車などの運転は終日お控えください。
上記の説明に納得し検査をご希望する方は、この同意書にご署名の上、提出してください。同意書を提出された後でも検査を中止する事はできます。いつでもお申し付けください。ご不明な点がありましたら医師または看護師にお尋ねください。
※ご署名はフルネームでご記入ください:
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答