新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2021-10-25 2回目: 2021-10-18
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: かぜ
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良くない(関節痛)
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: あり (インフル) 受けた日: 2021-10-13
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: あり (もも)
予防接種による気分不良: なし

【社会生活歴】
妊娠の可能性・授乳: なし
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厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
年齢: 12歳以上
くしゃみ発作: 11-20回(重症)
鼻汁: 11-20回(重症)
鼻閉: 鼻づまりが非常に強く、口呼吸が1日のうち、かなりの時間あり(重症)
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果は乏しい
アレルギー検査歴: いいえ
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。

処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング(くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など)しています。

「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ: 全くない
乾性咳嗽: はい(毎日)
鎮咳薬効果: なし
熱: はい(37.5℃)
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか?: いいえ
間質性肺炎の症状(呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない)や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患(リウマチなど)を質問しています。

膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
症状: 咽頭痛・鼻汁
2週間以内の行動: 14日以内にライブハウス、カラオケ、ジム、パーティ、など人の集まる場所に行った。
あいう
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あいう
検査注意事項への同意: しない
医師への希望: あいう
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記(コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。)
咽頭痛
本日の15時から
コロナ感染者との濃厚接触歴: 不明
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: 東京
2週間以内の3密の機会: あり
医師への希望: PCR
【特徴】
・新型コロナを疑う症状(味覚障害・嗅覚障害)を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴(COCOA通知含む)を質問
・3密の機会(旅行・イベント参加など)を質問
病院(クリニック)からの紹介状はありますか?: 紹介状
紹介状: サンプル回答
胃・大腸カメラ/内視鏡検査: 拒否

【来院目的】
来院目的: 初診
目的: その他

【主訴】
主訴: サンプル回答

【既往歴】
手術歴: ない
既往歴: なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【家族歴】
癌の家族歴: サンプル回答

【社会生活歴】
喫煙: なし
飲酒: なし

【検査積極性】
積極的

【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
妊娠: なし
畑中 恵美子
来院予定日: 2021-10-15

【主訴】
発熱
熱発症: 今日15時から 、: 37.5℃
現在の体温: 測っていない

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: あり
疑う
家族に感染者あり
相談センターの利用: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
クラリチン

【既往歴】
ああああ

【社会生活歴】
喫煙歴: 過去にあり(3本/日)
過去喫煙期間: 3年間
妊娠または授乳中ではない

【医師への希望・質問】
あああ

【その他】
新型コロナワクチン接種歴: 2回終了
受診予約・発熱外来受診依頼と連絡: 了承
初診ですか?再診ですか?同意書のサインですか?: 同意書4(すべての治療スタート時)
あなたの年齢を教えてください。: 満1歳
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか?: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか?: いいえ。受けていません。
(まだ糖尿病と診断されていない方へ)初めて血糖が高い、または尿糖が陽性(尿に糖が出ている)と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年(1歳)頃
その際のきっかけは何でしょうか?: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか?: 西暦11年(1歳)から
糖尿病の治療は受けていますか?: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか?: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか?: ない
インスリン注射を行ったことがありますか?: ない
18~20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか?: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか?: 1kg(1歳)
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか?: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか?: ある
それはいつ頃ですか?: 西暦1年(1歳)
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか?: ある
それはいつ頃ですか?: 西暦1年(1歳)
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか?: ない
出産の経験はありますか?: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか?: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか?該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか?: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか?: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか?: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか?: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか?: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか?: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
問診種別 : CT造影検査 問診票
①血管に造影剤を注射して、検査を受けたことがありますか?: いいえ
②造影検査で副作用は起こりましたか?: いいえ
③1年以内に喘息内服治療や発作がありますか?: ない
④「CT造影のできない項目」に該当するものはありますか?: テタニー
⑤現在、授乳中ですか?: 授乳なし
【特徴】
・PET-CT、CT、CT造影、MRI、エコー検査など、様々な画像検査の問診を用意しています。
・CT造影問診に関しては、造影検査による副作用について、その時の症状や治療内容など詳しく質問しています。

再診
再初診(最終受診から1週間以上経過)
主訴: 痰・鼻汁
痰の発症時期: 4日前から
鼻水の色: 黄色
全体的な元気さ: ある程度元気
食欲: あり

既往病歴: なし

内服薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: なし
周囲で流行している病気: インフルエンザ
医師の意見書希望: なし
予約はこの後にする。

来院予定の時間帯: 15:30〜16:30
交通手段:
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
氏名/生年月日/年齢: 12歳
住所: テスト
電話番号: 090-1234-5678
E-mail : : test@gmail.com
初診・再診の区別: 漢方内科の初診
主訴: お腹が冷える
発症時期・経過: 1ヶ月前から
他院通院: いいえ
既往歴: なし アレルギー(薬剤、食物): なし
食欲: 普通 睡眠(複数選択可): よく目が覚める
排便: 2回/日 便通: 下痢 性状: 硬くはないがすっきりとしない
残便感: なし ガス: 少ない 腹痛: なし 膨満感: なし
排尿: 3回/日 夜間尿: なし 尿の色: 薄い 残尿感: なし 残尿時痛: なし 残尿困難: なし
性別:
普段の体調: ・ のぼせ、暑がり、薄着でも平気である、冷たいものを好む、水分をよくとる・・ あざができやすい、皮膚が乾燥して荒れやすい、目にくまができやすい、 爪が荒れやすい、毛髪が抜けやすい
著明なもの: ・ 寒がり、電気毛布など温熱器具がはなせない、冷房が嫌い、熱いものを好む、 しもやけがよくできる、冷え
現在の症状: ・ 熱感、悪寒、寒気のみで熱感なし、発汗、微熱
グループ1: 寒気のみで熱感なし
家族歴
1)通院中の家族:
なし
同居者: 一人暮らしです。
【特徴】
・詳しい漢方内科の問診(普段の体調、排便、排尿について詳しく質問)
・詳しい小児心療内科の問診(発達の程度・虐待歴の有無・家族構成など)