感染症外来
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり
希望される検査を選択してください:
胃カメラと大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
自費承認:
はい
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
あなたの年齢を教えてください。:
満32歳
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
「かかりつけ」
受診歴あり
最近の体重は16 Kg
初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳・痰・鼻汁・便秘
2〜3日前からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時・就寝中
3日前からの痰。
透明な鼻水が出る。
医師への希望: 便秘薬液体がないので お願いします
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
インフル/コロナ検査は希望しない。
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: 便秘薬
ワイドシリン15プランルカストDS10%
オキシサトミド
ムコサールドライシロップ
メジコン
アレルギー: なし
希望の薬形態: 粉薬
周囲で流行している病気: なし
学校名、幼稚園、保育園名: 出仲間こども園
医師の意見書希望: なし
本日の連絡できる電話番号: 09094830123
当院からの電話に留意する。: はい。
駐車場の案内: 了解
最近の体重は16 Kg
初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳・痰・鼻汁・便秘
2〜3日前からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時・就寝中
3日前からの痰。
透明な鼻水が出る。
医師への希望: 便秘薬液体がないので お願いします
インフルエンザ感染を疑う: いいえ
新型コロナ感染が心配: いいえ
インフル/コロナ検査は希望しない。
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: 便秘薬
ワイドシリン15プランルカストDS10%
オキシサトミド
ムコサールドライシロップ
メジコン
アレルギー: なし
希望の薬形態: 粉薬
周囲で流行している病気: なし
学校名、幼稚園、保育園名: 出仲間こども園
医師の意見書希望: なし
本日の連絡できる電話番号: 09094830123
当院からの電話に留意する。: はい。
駐車場の案内: 了解
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
【基本情報】
受診案内への理解と同意: はい
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
通院手段: バス・電車
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: 知人・家族の紹介
S)【主訴】【現病歴】
あ
【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
皮膚乾燥
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【妊娠出産歴】
妊娠授乳なし
【既往歴】
なし・脂質異常症
手術・外傷歴なし
【家族歴】
父 糖尿病
【嗜好歴】
飲酒: 毎日 ビール1杯
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
クレストール
【バイタル】【身体所見】
身長163cm 体重: 60kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
扁桃腺：腫脹なし、白苔付着なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
: 【検査結果】血液検査結果手交
#ケミカルピーリング
以下に該当する方はケミカルピーリングの施術を受けられません。該当するものにチェックしてください。: 血管が透けてみえるくらい皮膚が薄い
初診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 発熱・咽頭痛・動悸
主訴: 咽頭痛
本日の14時からで、 良くなったり悪くなったりしている。
咽頭痛の部位: 両方 あり
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 特定健診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 発熱・咽頭痛・動悸
主訴: 咽頭痛
本日の14時からで、 良くなったり悪くなったりしている。
咽頭痛の部位: 両方 あり
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 特定健診
初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない