新型コロナワクチン接種歴: あり
1回目: 2022-07-06 2回目: 2022-09-07
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: 心臓病
主治医による予防接種許可: なし
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
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説明医師: 選択する
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
年齢: 12歳以上
くしゃみ発作: 1-5回(軽症)
鼻汁: 0回(無症状)
鼻閉: なし(無症状)
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果あり
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス1(偽陽性)
総IgE値: 1500以上
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。

処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング(くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など)しています。

「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ: 身体を動かした時のみ息苦しい
乾性咳嗽: はい(週に数回)
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: 関節リウマチ
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか?: 分からない
間質性肺炎の症状(呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない)や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患(リウマチなど)を質問しています。

膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
症状: 発熱・強いだるさ(倦怠感)
2週間以内の行動: 14日以内に接客を伴うクラブやバーへ行った。
高齢の家族に会う、田舎に帰る、赤ちゃんと会う、免疫が低下している人と会うなど
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先:
検査注意事項への同意: する
医師への希望:
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記(コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。)
発熱
初発の体温: 37℃ , 現在の体温: 37.5℃
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: なし
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: なし
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: いいえ
2週間以内の3密の機会: なし
【特徴】
・新型コロナを疑う症状(味覚障害・嗅覚障害)を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴(COCOA通知含む)を質問
・3密の機会(旅行・イベント参加など)を質問
通常外来
初診
主訴: 動悸
どのような動悸ですか?: 拍動が強く感じる
発症日: 数時間前
動悸持続時間: 数分~10分以内
発症様式: 労作時
発症様式: 突然はじまる
それ以外の症状: 動悸
【妊娠】: 妊娠の可能性はない
医師への希望内容: どきどきする

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: 日本酒2合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた(20本/日) ,喫煙期間: 25年間
健康保険証のオモテ面をアップロードしてください
(本日病院に受診し、既に受付に提出している場合はアップロードは不要です):
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【妊娠】: なし
【授乳】: なし
【主訴】:
【症状出現時KT】: 測っていないので分からない
【現在KT】: 36.5℃
【コロナ接触】: なし
【キット】
:
無し

【現病歴】
・咳の発症時期: 2022-09-21

【既往歴】
なし

【内服薬】
なし

【コロナ接種歴】
1回目・2回目:: ファイザー
接種しているが日付はわからない
3回目:: モデルナ
接種しているが日付はわからない
4回目接種なし

【その他】
※保険証: あり
来院後に提示する
※交通手段: バス
病院(クリニック)からの紹介状はありますか?: 紹介状
紹介状: …病院
胃・大腸カメラ/内視鏡検査: 医師と相談

【来院目的】
来院目的: 初診
目的: 消化器診察

【主訴】
該当する症状: 交差性便秘
主訴: 交替性便秘
発症時期: 3ヶ月前から
症状詳細: 食直後に下痢

【既往歴】
他院通院中: 高血圧・糖尿病
既往歴: 大動脈解離
手術歴: 大腸癌

【内服薬】
内服薬: 降圧剤・コレステロール、中性脂肪の薬

【アレルギー】
アレルギー: キシロカイン

【家族歴】
癌の家族歴:

【社会生活歴】
飲酒: 毎日
飲酒量: 日本酒2合
喫煙: あり(30本/日)
喫煙期間: 30年間

【検査積極性】
積極的

【その他】
妊娠: なし
医師への希望内容: 検査したい
ちゅ ゆ
来院予定日: 2022-09-08

【主訴】

咳発症: 2022-09-08
現在の体温: 37℃

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中ではない

【コロナワクチン接種歴】
未接種
自費承認: はい
受診理由: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 未婚
職業: サンプル回答
家族構成: サンプル回答
お子様がいる場合は人数をご記入ください。: 1
〒: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
緊急連絡先: サンプル回答
当院受診経由: ホームページ
年齢: 1
郵送物の可否: 同意
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
現在かかっている病気: サンプル回答
現在最も困っていること: サンプル回答
これまでにかかった大きな病気: サンプル回答
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: サンプル回答
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: サンプル回答
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: サンプル回答
金属の種類: サンプル回答
MRIは受けることができますか?: はい
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: 非常に当てはまる
のぼせ・イライラ: 非常に当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 非常に当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害(女性のみ): 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: ほぼ毎日
発症時期: サンプル回答
魚: ほぼ毎日
小麦製品(パン、麺類等): ほぼ毎日
揚げ物: ほぼ毎日
甘い食品: ほぼ毎日
乳製品: ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
加工食品(コンビニ惣菜、冷凍食品等): ほぼ毎日
カフェイン: ほぼ毎日
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
下記のうち、相談したいことはありますか?: お腹の症状
以下のおなかの症状で、今あなたが困っていること全てにチェックをしてください。: お腹が張る
カビ診断: 異常に疲れる
カビを疑う症状に対して、一つでもイエスがありますか?: ある
カビ(真菌)チェック項目Ⅱ: 不調があり、さまざまな治療やケアを受けたが改善しない
住所: サンプル回答
何回接種しましたか?: 1回
最後に接種したのはいつですか?: 2022-07-26
来院手段: 電車、バス
希望する検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望しない検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-07-26
ご希望の時間帯を選んでください。: 午前
このWEB問診への入力はご本人ですか?: はい

【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: はい
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: はい
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか?(女性のみ): はい
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか?: はい
あなたの年齢を教えてください。: 満55歳
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか?: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか?: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年(35歳)頃
その際のきっかけは何でしょうか?: 検診(学校・職場・その他)
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか?: 西暦2000年(35歳)から
糖尿病の治療は受けていますか?: いいえ。受けていません。
18~20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか?: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか?: 86kg(35歳)
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか?: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか?: 特にない
出産の経験はありますか?: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか?: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか?該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか?: もともと飲まない
タバコを吸いますか?: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか?: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか?: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
初診
コロナ感染が心配
:
いいえ
コロナ陽性歴: ない
PCR検査を希望する。
現在の体温は36.3 °C  最近の体重は50 Kg
主訴: 咳・咽頭痛
昨日からで、 乾いた咳。
咳の多い時間帯: 昼間
7時間前からの咽頭痛。
ある程度元気。 食欲は少しだけある。

既往病歴: なし

けいれんの既往: なし

現在飲んでいる薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: 水薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・RSウイルス
医師の意見書希望: あり
希望する意見書の種類: 登園意見書(許可証)

来院予定の時間帯: 10:00〜11:00
交通手段: 自転車
駐車場待機: はい
窓口受付を済ませた。
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示