新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 65歳以上
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
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厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
年齢: 12歳以上
くしゃみ発作: 11-20回(重症)
鼻汁: 11-20回(重症)
鼻閉: 鼻づまりが非常に強く、口呼吸が1日のうち、かなりの時間あり(重症)
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果は乏しい
アレルギー検査歴: いいえ
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。

処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング(くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など)しています。

「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ: 全くない
乾性咳嗽: はい(毎日)
鎮咳薬効果: なし
熱: はい(37.5℃)
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: なし
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか?: いいえ
間質性肺炎の症状(呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない)や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患(リウマチなど)を質問しています。

膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
症状: なし
2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 自宅郵送
連絡先:
検査注意事項への同意: する
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記(コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。)
味がわかりにくい
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: なし
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: いいえ
2週間以内の3密の機会: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
【特徴】
・新型コロナを疑う症状(味覚障害・嗅覚障害)を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴(COCOA通知含む)を質問
・3密の機会(旅行・イベント参加など)を質問
過去3ヶ月の間に、腹痛あるいは腹部不快感が、1ヶ月に3日以上あった。
(女性の場合、生理時の腹痛、腹部不快感は除く):
Yes
腹部の痛みや不快感が、排便によってやわらいだり、治まったりする: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、排便回数が増える、あるいは減る。: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、硬便あるいは軟便になる。: Yes
おなかの症状においてあてはまるものを選んでください。: 腹痛
上記のおなかの症状により死にたいと思うことはある。: Yes
大腸: Yes
SIBO: Yes
げっぷが多い。: Yes
おならが臭い。: Yes
便の形が不安定。: Yes
下腹部痛がある: Yes
胃もたれがある: Yes
排便が少量しか出ないのに頻回に排便を催す: Yes
胃酸が逆流する。: Yes
カンジダ感染チェック: Yes
入院するほどの重症感染症にかかったことがある。: Yes
生理不順、低体温、性的不能などある。: Yes
甘いものが欲しくなる。毎日食べている。: Yes
カンジダ感染: Yes
糖尿病と診断されている。または低血糖症状がある。: Yes
頻尿、尿漏れなど尿路の症状がある。: Yes
副鼻腔炎や尿道炎、膣炎などを繰り返す。: Yes
砂糖、スポーツドリンク、炭酸飲料などをよく飲む。: Yes
理由もなくだるくなる。: Yes
化学物質過敏症がある。: Yes
ピルやステロイドを長期間飲んでいた。: Yes
水虫がある: Yes
耳、髪、膣、肛門が痒い。: Yes
抗真菌剤で調子が良くなったことある。: Yes
下記についてお答えください。: ペースメーカー装着している
初診問診票: 初診 なし
現在内服中の薬または治療名をご記入ください。: なし
アレルギー歴: なし
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレスなどがございましたら記入してください: なし
目的: 内科診察
主訴: 一般健診・長寿健診診察
医師への希望内容: サンプル回答
紹介状 サンプル回答
以下の問いにお答えください
肉の摂取状況:
ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
肉の摂取について。好んで食べる肉の種類は何ですか?:

以下の問いにお答えください
魚の摂取について。
また赤身魚か白身魚どちらを食べることが多いかお答えください:
ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
小麦製品の摂取状況について
またよく食べる小麦製品についてもお答えください:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
揚げ物の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような揚げ物を食べられますか:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
加工食品の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような加工食品をたべられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
生野菜、生果実の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような生野菜、生果実を食べられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
乳製品の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような乳製品を食べられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
甘い食品の摂取状況について:
ほぼ毎日
どのような甘い食べ物を食べられますか?

例)コンビニスイーツなど:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
カフェインの摂取状況について:
ほぼ毎日
どのようなカフェインをいつ、どれくらいの量飲まれますか?

例)毎朝 カフェラテを コーヒーカップ2杯 など:
サンプル回答
生年月日: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 既婚 診察希望
S:経過: 変わりなし
過去3ヶ月の間に、腹痛あるいは腹部不快感が、1ヶ月に3日以上あった。
(女性の場合、生理時の腹痛、腹部不快感は除く):
Yes
腹部の痛みや不快感が、排便によってやわらいだり、治まったりする: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、排便回数が増える、あるいは減る。: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、硬便あるいは軟便になる。: Yes
おなかの症状においてあてはまるものを選んでください。: 腹痛
上記のおなかの症状により死にたいと思うことはある。: Yes
大腸: Yes
SIBO: Yes
げっぷが多い。: Yes
おならが臭い。: Yes
便の形が不安定。: Yes
下腹部痛がある: Yes
胃もたれがある: Yes
排便が少量しか出ないのに頻回に排便を催す: Yes
胃酸が逆流する。: Yes
カンジダ感染チェック: Yes
入院するほどの重症感染症にかかったことがある。: Yes
生理不順、低体温、性的不能などある。: Yes
甘いものが欲しくなる。毎日食べている。: Yes
カンジダ感染: Yes
糖尿病と診断されている。または低血糖症状がある。: Yes
頻尿、尿漏れなど尿路の症状がある。: Yes
副鼻腔炎や尿道炎、膣炎などを繰り返す。: Yes
砂糖、スポーツドリンク、炭酸飲料などをよく飲む。: Yes
理由もなくだるくなる。: Yes
化学物質過敏症がある。: Yes
ピルやステロイドを長期間飲んでいた。: Yes
水虫がある: Yes
耳、髪、膣、肛門が痒い。: Yes
抗真菌剤で調子が良くなったことある。: Yes
下記についてお答えください。: ペースメーカー装着している
初診ですか?再診ですか?: 初診
医師への希望内容: サンプル回答
ここからは嗜好品について以下の問いにお答えください
肉の摂取状況:
ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
肉の摂取について。好んで食べる肉の種類は何ですか?:

魚の摂取状況

:
ほぼ毎日
小麦製品の摂取状況
またよく食べる小麦製品についてもお答えください:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
揚げ物の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような揚げ物を食べられますか:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
加工食品の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような加工食品をたべられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
果物の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような生野菜、生果実を食べられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
乳製品の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような乳製品を食べられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
甘いものの摂取状況
また良く食べるスウィーツについてもお答えください:
ほぼ毎日
どのような甘い食べ物を食べられますか?

例)コンビニスイーツなど:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
カフェインの摂取状況について
また良く飲むものを選択してください:
ほぼ毎日
どのようなカフェインをいつ、どれくらいの量飲まれますか?

例)毎朝 カフェラテを コーヒーカップ2杯 など:
サンプル回答
生年月日: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 既婚
子供の人数: サンプル回答
職業: サンプル回答
住所: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
氏名、続柄、電話番号: サンプル回答
こもれび会員入会: 希望する
こもれびからの手紙等の送付(DMなどではありません): 同意
今回受診した理由を教えてください: サンプル回答
現在最も困っていることをお聞かせください。
また治療を行って、ご自身の症状が一番改善してほしいことは何ですか:
サンプル回答
現在治療中の病気があったら記載してください: サンプル回答
これまでにかかった大きい病気を教えてください: サンプル回答
現在内服中のお薬、サプリメントがありましたら記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
現在飲んでいるサプリメントを記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
これまでにアレルギーを起こしたことがある食べ物や薬があったら記載してください。
ない方はなしと記載ください。:
サンプル回答
現在感じている精神的なストレス、怒り、不安などがありましたら記載してください: サンプル回答 医師と相談の上決定したい
医師への希望内容: サンプル回答
S:経過: 変わりなし
初診問診
初診を選択し以下の問いに答えて下さい。:
初診
医師への希望内容: サンプル回答
ここからは嗜好品について以下の問いにお答えください
肉の摂取状況:
ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
肉の摂取について。好んで食べる肉の種類は何ですか?:

以下の問いにお答えください
魚の摂取について。
また赤身魚か白身魚どちらを食べることが多いかお答えください:
ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
小麦製品の摂取状況について
またよく食べる小麦製品についてもお答えください:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
揚げ物の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような揚げ物を食べられますか:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
加工食品の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような加工食品をたべられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
生野菜、生果実の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような生野菜、生果実を食べられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
乳製品の摂取状況について:
ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような乳製品を食べられますか?:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
甘い食品の摂取状況について:
ほぼ毎日
どのような甘い食べ物を食べられますか?

例)コンビニスイーツなど:
サンプル回答
下記の問いにお答えください
カフェインの摂取状況について:
ほぼ毎日
どのようなカフェインをいつ、どれくらいの量飲まれますか?

例)毎朝 カフェラテを コーヒーカップ2杯 など:
サンプル回答
生年月日: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 既婚
子供の人数: サンプル回答
職業: サンプル回答
住所: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
氏名、続柄、電話番号: サンプル回答
当院を知った理由: 紹介者(          )
こもれび会員入会: 希望する
こもれびからの手紙等の送付(DMなどではありません): 同意
今回受診した理由を教えてください: サンプル回答
現在最も困っていることをお聞かせください。
また治療を行って、ご自身の症状が一番改善してほしいことは何ですか:
サンプル回答
現在罹患している病気があったら記載してください: サンプル回答
これまでにかかった大きい病気を教えてください: サンプル回答
現在内服中のお薬を記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
現在飲んでいるサプリメントを記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
これまでにアレルギーを起こしたことがある食べ物や薬があったら記載してください。
ない方はなしと記載ください。:
サンプル回答
現在感じている精神的なストレス、怒り、不安などがありましたら記載してください: サンプル回答
: サンプル回答
当院での診察・治療をご希望の場合は同意書にサインしてください: 14081128 64180421?type=thumb
あなたの年齢を教えてください。: 満47歳
あなたのご職業を教えてください。: 開業準備中の内科医
どちらの診療科を受診されますか?: 一般内科
主訴: 高血圧
2.症状はいつ頃からですか?: 2021-07-22
ご入力された日付の何時くらいからですか?: 0時頃から
3.1カ月以内に海外渡航されましたか?: いいえ
4.今までに下記項目の病気をしたり、検査で異常を指摘されたことはありますか?: 高血圧
チェックをつけた疾患で手術を受けたことはありますか?: いいえ
5.アレルギーはありますか?: いいえ
6.現在飲んでいるお薬はありますか?: ない
7.アルコールについて教えてください。: たまに飲む
お酒の種類と量を教えてください: ビール・量350ml
8.たばこについて教えてください: 以前吸っていた
9.これまでに血縁の方で通院、入院された方はいますか?: いいえ
10.(女性の方へ)現在、妊娠・授乳中ですか?: いいえ
11.当院を知ったきっかけは何ですか?: インターネット・ホームページから
12.他にご希望がありましたらご記入ください。: なし
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
問診種別 : CT造影検査 問診票
①血管に造影剤を注射して、検査を受けたことがありますか?: いいえ
②造影検査で副作用は起こりましたか?: いいえ
③1年以内に喘息内服治療や発作がありますか?: ない
④「CT造影のできない項目」に該当するものはありますか?: テタニー
⑤現在、授乳中ですか?: 授乳なし
【特徴】
・PET-CT、CT、CT造影、MRI、エコー検査など、様々な画像検査の問診を用意しています。
・CT造影問診に関しては、造影検査による副作用について、その時の症状や治療内容など詳しく質問しています。

再診
再初診(最終受診から1週間以上経過)
主訴: 痰・鼻汁
痰の発症時期: 4日前から
鼻水の色: 黄色
全体的な元気さ: ある程度元気
食欲: あり

既往病歴: なし

内服薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: なし
周囲で流行している病気: インフルエンザ
医師の意見書希望: なし
予約はこの後にする。

来院予定の時間帯: 15:30〜16:30
交通手段:
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
氏名/生年月日/年齢: 12歳
住所: テスト
電話番号: 090-1234-5678
E-mail : : test@gmail.com
初診・再診の区別: 漢方内科の初診
主訴: お腹が冷える
発症時期・経過: 1ヶ月前から
他院通院: いいえ
既往歴: なし アレルギー(薬剤、食物): なし
食欲: 普通 睡眠(複数選択可): よく目が覚める
排便: 2回/日 便通: 下痢 性状: 硬くはないがすっきりとしない
残便感: なし ガス: 少ない 腹痛: なし 膨満感: なし
排尿: 3回/日 夜間尿: なし 尿の色: 薄い 残尿感: なし 残尿時痛: なし 残尿困難: なし
性別:
普段の体調: ・ のぼせ、暑がり、薄着でも平気である、冷たいものを好む、水分をよくとる・・ あざができやすい、皮膚が乾燥して荒れやすい、目にくまができやすい、 爪が荒れやすい、毛髪が抜けやすい
著明なもの: ・ 寒がり、電気毛布など温熱器具がはなせない、冷房が嫌い、熱いものを好む、 しもやけがよくできる、冷え
現在の症状: ・ 熱感、悪寒、寒気のみで熱感なし、発汗、微熱
グループ1: 寒気のみで熱感なし
家族歴
1)通院中の家族:
なし
同居者: 一人暮らしです。
【特徴】
・詳しい漢方内科の問診(普段の体調、排便、排尿について詳しく質問)
・詳しい小児心療内科の問診(発達の程度・虐待歴の有無・家族構成など)

【新患】
S)
【受診理由】:
コレステロール・中性脂肪が高い



O)




A)
【Problem list】:
なし
【既往歴】: 虫垂炎
【内服薬】: あり
【アレルギー】: アルコール
【喫煙歴】: なし 【飲酒歴】: 週3回程度 ビール3杯
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】:
なし


P)


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