新型コロナワクチン接種歴:
あり
1回目: 2023-09-28 2回目: 2023-09-29
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
1回目: 2023-09-28 2回目: 2023-09-29
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 該当しない
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: 現在、病院にかかっていない
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望
【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし
【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
説明医師:
選択する
厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
電子署名にも対応しています。
年齢:
12歳以上
くしゃみ発作: 6-10回（中等症）
鼻汁: 11-20回（重症）
鼻閉: 口呼吸は全くないが、鼻がつまっている（軽症）
過去の治療歴: いいえ
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス2
総IgE値: 30〜1500
くしゃみ発作: 6-10回（中等症）
鼻汁: 11-20回（重症）
鼻閉: 口呼吸は全くないが、鼻がつまっている（軽症）
過去の治療歴: いいえ
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス2
総IgE値: 30〜1500
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング（くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など）しています。
「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ:
身体を動かした時のみ息苦しい
乾性咳嗽: はい（週に数回）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: いいえ
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: 抗リウマチ薬
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: はい
乾性咳嗽: はい（週に数回）
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: いいえ
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: 抗リウマチ薬
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか？: はい
間質性肺炎の症状（呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない）や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患（リウマチなど）を質問しています。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
症状:
発熱・咽頭痛・鼻汁
2週間以内の行動: 14日以内にライブハウス、カラオケ、ジム、パーティ、など人の集まる場所に行った。
あああああ
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あああ「」
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あああ「
2週間以内の行動: 14日以内にライブハウス、カラオケ、ジム、パーティ、など人の集まる場所に行った。
あああああ
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: あああ「」
検査注意事項への同意: する
医師への希望: あああ「
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記（コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。）
通常外来
初診
主訴: 腹痛
発症日: 数時間前
胸痛性状: しめつけられる、ぎゅーっと握られるような痛み
腹痛部位: 心窩部
発症様式: 突然痛くなった
腹痛増悪因子: その他・分からない
それ以外の症状: なし
【妊娠】: 男性
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 機会飲酒 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
初診
主訴: 腹痛
発症日: 数時間前
胸痛性状: しめつけられる、ぎゅーっと握られるような痛み
腹痛部位: 心窩部
発症様式: 突然痛くなった
腹痛増悪因子: その他・分からない
それ以外の症状: なし
【妊娠】: 男性
【既往歴】
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
飲酒歴: 機会飲酒 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
健康保険証のオモテ面をアップロードしてください
（本日病院に受診し、既に受付に提出している場合はアップロードは不要です）:
（本日病院に受診し、既に受付に提出している場合はアップロードは不要です）:
病院（クリニック）からの紹介状はありますか？:
紹介状
紹介状: テストクリニック
胃・大腸カメラ／内視鏡検査: 拒否
【来院目的】
来院目的: 初診
目的: 消化器診察
【主訴】
該当する症状: 胸やけ
主訴: 胸やけ
発症時期: 5日前から 起床時
関連症状: 特になし
【既往歴】
他院通院中: 狭心症・心筋梗塞
既往歴: なし
手術歴: ない
【内服薬】
内服薬: 抗凝固剤
【アレルギー】
アレルギー: アルコール綿
【家族歴】
癌の家族歴: 父
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: あり（30本/日）
喫煙期間: 20年間
【検査積極性】
積極的
紹介状: テストクリニック
胃・大腸カメラ／内視鏡検査: 拒否
【来院目的】
来院目的: 初診
目的: 消化器診察
【主訴】
該当する症状: 胸やけ
主訴: 胸やけ
発症時期: 5日前から 起床時
関連症状: 特になし
【既往歴】
他院通院中: 狭心症・心筋梗塞
既往歴: なし
手術歴: ない
【内服薬】
内服薬: 抗凝固剤
【アレルギー】
アレルギー: アルコール綿
【家族歴】
癌の家族歴: 父
【社会生活歴】
飲酒: 毎日
飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: あり（30本/日）
喫煙期間: 20年間
【検査積極性】
積極的
あかさた
来院予定日: 2023-08-01
【主訴】
現在の体温: 37.8℃
症状: 発熱・鼻汁・咳
発熱発症: 2023-07-28
鼻汁発症: 2023-07-28
咳嗽発症: 2023-07-31
周囲にコロナ感染者: 不明
周囲にインフル感染者: 不明
抗原検査: していない
【現病歴】
疾患名・内服中の薬: なし
【社会生活歴】
妊娠または授乳中ではない
【検査希望の有無】
インフルと抗原検査
【コロナワクチン接種歴】
接種回数: 接種歴あるが詳細不明
【その他】
現在の体重: 22Kg
来院予定日: 2023-08-01
【主訴】
現在の体温: 37.8℃
症状: 発熱・鼻汁・咳
発熱発症: 2023-07-28
鼻汁発症: 2023-07-28
咳嗽発症: 2023-07-31
周囲にコロナ感染者: 不明
周囲にインフル感染者: 不明
抗原検査: していない
【現病歴】
疾患名・内服中の薬: なし
【社会生活歴】
妊娠または授乳中ではない
【検査希望の有無】
インフルと抗原検査
【コロナワクチン接種歴】
接種回数: 接種歴あるが詳細不明
【その他】
現在の体重: 22Kg
自費承認:
はい
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
あなたの年齢を教えてください。:
満32歳
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
再診
コロナ感染が心配: いいえ
コロナ陽性歴: ない
PCR & 抗原検査は: 希望しない
最近の体重は70 Kg
再初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 発熱（40℃）・咽頭痛・痰・頭痛 現在の体温は39℃。
最高体温は40℃。
熱はいつ頃からですか？（ 月 日 時頃から）: 2日前 間欠熱
体温・経過表に記入: あり インフルエンザ検査を希望しない。
1日前からの咽頭痛。
2日前からの痰。
頭痛の発症時期: 3日前から
全体的な元気さ: ある程度元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 水薬・粉薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
医師の意見書希望: なし
交通手段: 自転車
本日の連絡できる電話番号: 09099999999
駐車場待機: はい
Tel.予約をした。
先に名乗って答える。: はい。
コロナ感染が心配: いいえ
コロナ陽性歴: ない
PCR & 抗原検査は: 希望しない
最近の体重は70 Kg
再初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 発熱（40℃）・咽頭痛・痰・頭痛 現在の体温は39℃。
最高体温は40℃。
熱はいつ頃からですか？（ 月 日 時頃から）: 2日前 間欠熱
体温・経過表に記入: あり インフルエンザ検査を希望しない。
1日前からの咽頭痛。
2日前からの痰。
頭痛の発症時期: 3日前から
全体的な元気さ: ある程度元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 水薬・粉薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
医師の意見書希望: なし
交通手段: 自転車
本日の連絡できる電話番号: 09099999999
駐車場待機: はい
Tel.予約をした。
先に名乗って答える。: はい。
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示