新型コロナワクチン接種歴: なし
クーポンの一致: はい
予防接種の説明: 理解した
接種順位の上位対象: 医療従事者等
既往歴: なし
主治医による予防接種許可: あり
体調: 良好
痙攣の既往: なし
2週間以内の予防接種: なし
質問: ない
接種を希望

【既往歴】
最近1ヶ月以内の体調不良: なし

【薬の副作用】
薬・食品: なし
予防接種による気分不良: なし
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厚生労働省が提供している新型コロナウイルスワクチンの問診票をもとに作成しています。
電子署名にも対応しています。
年齢: 12歳未満
くしゃみ発作: 1-5回(軽症)
鼻汁: 1-5回(軽症)
鼻閉: 口呼吸は全くないが、鼻がつまっている(軽症)
過去の治療歴: はい
治療効果: 効果は乏しい
アレルギー検査歴: はい
スギ花粉抗原に対する特異的IgE抗体: クラス4
総IgE値: 30〜1500
重症の花粉症治療薬「ゾレア皮下注」の適正処方問診です。

処方適応となるアレルギー性鼻炎の重症・最重症の方のみをスクリーニング(くしゃみの回数・鼻閉・既存治療不十分など)しています。

「メルプ資料機能」を活用して、ゾレア該当の患者さんにのみ患者さん向けの説明文を、問診結果画面に表示しています。
息苦しさ: 安静にしていても息苦しい
乾性咳嗽: はい(毎日)
鎮咳薬効果: なし
熱: いいえ
全身倦怠感: はい
既往歴: なし
間質性肺炎の家族歴: いいえ
粉塵暴露の職歴: いいえ
内服薬: 分からない
ほこりやカビ・ペットの毛・羽毛などを慢性的に吸っていますか?: はい
間質性肺炎の症状(呼吸困難・乾性咳嗽・鎮咳薬で治らない)や住環境・粉塵暴露歴・基礎疾患(リウマチなど)を質問しています。

膠原病の基礎疾患のある方は間質性肺炎のリスクが上がりますので、膠原病・リウマチ科の医院様は是非組み込みをご検討ください。
症状: 鼻汁・痰・強いだるさ(倦怠感)・頭痛・平熱より1〜1.5度
高い熱が続く36.5

2週間以内の行動: コロナ感染を疑う行動なし
風邪の状態が2週間続くから。・自分が感染していないか知りたい
PCR検査結果証明書の受取方法: 来院で受取
連絡先: 京都市左京区岩倉長谷町647長谷団地2-206
検査注意事項への同意: する
医師への希望: 元々、免疫力が無く良く風邪を引き、長引きます。今回の風邪も微熱と体の重ダルさが約2週間続いていて、シンドいです。
【特徴】
・検査対象者を明記
・検査目的を質問
・検査を受ける際の注意事項を明記(コロナ感染は、症状がなくてもPCR陽性となることがあります。陽性と判明しましたら、電話連絡後、速やかに感染症法に則り保健所に届出をいたします。)
発熱・咽頭痛・鼻汁
初発の体温: 37℃ , 現在の体温: 38℃
1日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: なし
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: なし
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: いいえ
2週間以内の3密の機会: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
【特徴】
・新型コロナを疑う症状(味覚障害・嗅覚障害)を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴(COCOA通知含む)を質問
・3密の機会(旅行・イベント参加など)を質問
内科
現病歴: なし
喫煙歴: なし
アレルギー: なし
医師への希望内容: サンプル回答
現在の体温: 1.0℃

既往歴: なし
他院処方薬: なし
体重: 1.0kg
症状:
咳発症: 本日 学校・幼稚園(保育園)で感染者が出た 相談センター等の利用: なし

【その他】
授乳中
病院(クリニック)からの紹介状はありますか?: 紹介状なし
胃・大腸カメラ/内視鏡検査: 医師と相談

【来院目的】
来院目的: 初診
目的: 消化器診察

【主訴】
該当する症状: 胸やけ
主訴: 胸やけ
発症時期: 今日の12時から 就寝時
関連症状: げっぷ

【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: ない

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【家族歴】
癌の家族歴: なし

【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【検査積極性】
積極的

【その他】
妊娠: なし
医師への希望内容: fjggfj
あああああ
来院予定日: 2022-01-28

【主訴】
発熱
熱発症: 今日15時から 、: 19℃
現在の体温: 35℃

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: なし
なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中ではない

【医師への希望・質問】
ああああ

【コロナワクチン接種歴】
接種済
1回目接種日: 2022-01-05
製薬会社:: ファイザー
2回目接種日: 2022-01-12
製薬会社:: ファイザー

【その他】
受診予約・発熱外来受診依頼と連絡: 了承
初診ですか?再診ですか?同意書のサインですか?: 同意書4(すべての治療スタート時)
あなたの年齢を教えてください。: 満1歳
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか?: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか?: いいえ。受けていません。
(まだ糖尿病と診断されていない方へ)初めて血糖が高い、または尿糖が陽性(尿に糖が出ている)と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年(1歳)頃
その際のきっかけは何でしょうか?: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか?: 西暦11年(1歳)から
糖尿病の治療は受けていますか?: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか?: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか?: ない
インスリン注射を行ったことがありますか?: ない
18~20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか?: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか?: 1kg(1歳)
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか?: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか?: ある
それはいつ頃ですか?: 西暦1年(1歳)
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか?: ある
それはいつ頃ですか?: 西暦1年(1歳)
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか?: ない
出産の経験はありますか?: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか?: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか?該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか?: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか?: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか?: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか?: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか?: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか?: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
問診種別 : CT造影検査 問診票 氏名   : 佐々木みか
喫煙   : いいえ
手術歴  : ある、 入院治療 : ない
自覚症状等: 検診指摘 数日以内
体重   : 44kg
食事   : 本日終了 18時00分頃
バリウム : なし
コロナ兆候: 該当の症状なし
予防接種 : なし
機器装着 : なし
妊娠   : なし
要介助
造影歴  : なし
過去副作用: なし
喘息治療等: なし
造影禁忌 : 該当なし
【特徴】
・PET-CT、CT、CT造影、MRI、エコー検査など、様々な画像検査の問診を用意しています。
・CT造影問診に関しては、造影検査による副作用について、その時の症状や治療内容など詳しく質問しています。

再診
再初診(最終受診から1週間以上経過)
主訴: 痰・鼻汁
痰の発症時期: 4日前から
鼻水の色: 黄色
全体的な元気さ: ある程度元気
食欲: あり

既往病歴: なし

内服薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: なし
周囲で流行している病気: インフルエンザ
医師の意見書希望: なし
予約はこの後にする。

来院予定の時間帯: 15:30〜16:30
交通手段:
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示