自費承認:
はい
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上 男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ
【基本情報】
受診案内への理解と同意: はい
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
通院手段: バス・電車
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: 知人・家族の紹介
S)【主訴】【現病歴】
あ
【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
皮膚乾燥
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【妊娠出産歴】
妊娠授乳なし
【既往歴】
なし・脂質異常症
手術・外傷歴なし
【家族歴】
父 糖尿病
【嗜好歴】
飲酒: 毎日 ビール1杯
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
クレストール
【バイタル】【身体所見】
身長163cm 体重: 60kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
扁桃腺：腫脹なし、白苔付着なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
: 【検査結果】血液検査結果手交
#ケミカルピーリング
以下に該当する方はケミカルピーリングの施術を受けられません。該当するものにチェックしてください。: 血管が透けてみえるくらい皮膚が薄い
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
【主訴】: 発熱 最高体温 : 1.2℃
熱の発症: 2022-07-26 サンプル回答
直近の解熱剤の使用: なし
その他: サンプル回答
発熱 最高体温 : 1.2℃
熱の発症: 2022-07-26 サンプル回答
直近の解熱剤の使用: なし
【既往歴】
既往歴；特記事項なし
出生時体重: 1g
出生時異常: なし
【内服薬】
内服している薬: なし
希望の薬形態: なし
【家族歴】
特記事項なし
【周囲の流行】
なし
【コロナ関連】
渡航・COVID-19接触: なし
【その他】
受診のきっかけ: ホームページ
本日病児希望
保育園名: サンプル回答
体重: 1.0kg
直近の熱: 1.2℃ 1時測定
【オンライン診察】
オンライン・電話診察希望
待ち時間等了承: はい
電話希望
電話番号: 1
薬局: クオール薬局初台店
薬局への電話番号連絡同意
保険証の写真をお送りください:
医療証の写真をお送りください（ない場合には自己負担が発生します）:
保護者の方の写真つき身分証明証の写真をお送りください:
お子さんの様子が分かる今の写真を１枚送ってください（皮膚の相談は一番症状が強い部分の写真）:
医療証の写真をお送りください（ない場合には自己負担が発生します）:
保護者の方の写真つき身分証明証の写真をお送りください:
お子さんの様子が分かる今の写真を１枚送ってください（皮膚の相談は一番症状が強い部分の写真）:
診療科：:
整形外科
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
部位:
