【依頼先】:
田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
希望される検査を選択してください:
胃カメラ
主訴: アイウ
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2000年ごろ 2回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: なし
検査結果: 異常なし
鎮静剤希望: なし
胃カメラ検査方法: 経鼻
ピロリ菌検査歴: なし
既往歴・現病歴: なし
手術歴: なし
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: ない
義歯: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
希望医師: 希望なし
生検: 同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: あり
喫煙: なし
【検査積極性】
積極的
主訴: アイウ
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2000年ごろ 2回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: なし
検査結果: 異常なし
鎮静剤希望: なし
胃カメラ検査方法: 経鼻
ピロリ菌検査歴: なし
既往歴・現病歴: なし
手術歴: なし
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: ない
義歯: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
希望医師: 希望なし
生検: 同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
なし
【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし
【社会生活歴】
飲酒: あり
喫煙: なし
【検査積極性】
積極的
上部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
主訴:
下腹部痛
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 0cm0kg
既往歴: 喘息
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 0月0日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 0cm0kg
既往歴: 喘息
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 0月0日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
受診理由: 心や発達相談（不登校・言葉や発達の遅れ）
具体的な相談内容に近い項目を選択して下さい: 多動・衝動が心配（対象：５～１０歳）
綿密に注意する: ときどきある
注意を持続する: よくある
聞いてないように見える: ときどきある
４、指示に従う: ときどきある
５順序だてるのが困難: ときどきある
６努力を持続する: よくある
７ものをなくす: よくある
８気が散る: よくある
９忘れっぽい: よくある
９忘れっぽい: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
学校の成績: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
１０そわそわする: ときどきある
１１席を離れる: ない・ほとんどない
１２走り回る: ない・ほとんどない・ときどきある・よくある
１３静かに遊ぶ: ときどきある
１４じっとしていない: ない・ほとんどない
１５しゃべりすぎる: ときどきある
１６出し抜けに答え始める: ときどきある
１７順番を待つ: ときどきある
１８妨害・邪魔: ときどきある
９忘れっぽい: 問題なし
他の子どもとの関係: 問題なし
宿題をやり終えること、または提出すること: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
ADHD-RS-5（不注意）:
14
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
同意書種類:
立ち合い分娩申込書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
立ち合い者署名:
初診
内視鏡希望
主訴
検査: GF
症状: 症状あり
症状: あ
その症状はいつからですか？（例；１週間前から、昨日夜から、今日のお昼ご飯食べた後から）: あ
現病歴
なし
家族歴
家族歴: なし
アレルギー歴
アレルギー: なし
喫煙歴
喫煙: なし
アルコール
飲酒: なし
内服薬
なし
その他
胃カメラ歴: あり
結果: 異常なし
検査方法: 経鼻内視鏡検査
経鼻経口: 経鼻
経鼻: 症状なし
ピロリ: ピロリ検査歴なし
キシロカインアレルギー: なし
抗凝固剤の内服: 飲んでいない
鎮静剤希望: あり
胃カメラ同意書: すみ
同意日: 2024-03-29
授乳: いいえ
妊娠: いいえ
自費点滴は興味がありますか？: 興味あり
お困りごと: 肩こり
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
内視鏡希望
主訴
検査: GF
症状: 症状あり
症状: あ
その症状はいつからですか？（例；１週間前から、昨日夜から、今日のお昼ご飯食べた後から）: あ
現病歴
なし
家族歴
家族歴: なし
アレルギー歴
アレルギー: なし
喫煙歴
喫煙: なし
アルコール
飲酒: なし
内服薬
なし
その他
胃カメラ歴: あり
結果: 異常なし
検査方法: 経鼻内視鏡検査
経鼻経口: 経鼻
経鼻: 症状なし
ピロリ: ピロリ検査歴なし
キシロカインアレルギー: なし
抗凝固剤の内服: 飲んでいない
鎮静剤希望: あり
胃カメラ同意書: すみ
同意日: 2024-03-29
授乳: いいえ
妊娠: いいえ
自費点滴は興味がありますか？: 興味あり
お困りごと: 肩こり
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
同意書すみ:
説明医師:
選択する
医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時）:
承知しました。
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg
【体温】:
あいうえ
1w以内のコロナ: いいえ
再診（メルプ）
【来院主目的】: 投薬（前回と異なる処方内容）・内視鏡予約
【希望する処方内容】: ああああ
【症状の経過は？】: 悪くなっている
【希望する内視鏡】: CF
【内視鏡希望理由】: 出血あり
検査をご希望されたきっかけはなんですか？: ご家族、友人にすすめられた
【内視鏡歴】: みやけ医院でうけたことがある
予約: 予約日時
同意書について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出します
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査終了後: 理解した
希望医師: 特に希望はない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: あり
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 理解した
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【鎮静剤について】: 使用する
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2023-08-23
1w以内のコロナ: いいえ
再診（メルプ）
【来院主目的】: 投薬（前回と異なる処方内容）・内視鏡予約
【希望する処方内容】: ああああ
【症状の経過は？】: 悪くなっている
【希望する内視鏡】: CF
【内視鏡希望理由】: 出血あり
検査をご希望されたきっかけはなんですか？: ご家族、友人にすすめられた
【内視鏡歴】: みやけ医院でうけたことがある
予約: 予約日時
同意書について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出します
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査終了後: 理解した
希望医師: 特に希望はない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: あり
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 理解した
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【鎮静剤について】: 使用する
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2023-08-23
みやけ医院 御中:
初診
主訴: 発熱
10/9咳
10/10 6時38.4℃ 嘔気
周囲で流行している病気: インフルエンザ
インフル検査希望
抗インフルエンザ薬: 希望する
希望薬:: 相談
体重30kg
【内服薬】
モンテルカストチュアブル錠5mg
フルタイド50
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
中川小学校
主訴: 発熱
10/9咳
10/10 6時38.4℃ 嘔気
周囲で流行している病気: インフルエンザ
インフル検査希望
抗インフルエンザ薬: 希望する
希望薬:: 相談
体重30kg
【内服薬】
モンテルカストチュアブル錠5mg
フルタイド50
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
中川小学校