【依頼先】:
田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
希望される検査を選択してください:
胃カメラと大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
主訴:
月経の異常・下腹部痛
月経異常の関連症状: 生理痛が強い・月経不順
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 8月10日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: YouTube
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし
【アレルギー】
アレルギー: たまご
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: 3回
月経異常の関連症状: 生理痛が強い・月経不順
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 8月10日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: YouTube
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし
【アレルギー】
アレルギー: たまご
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: 3回
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
受診理由: 心や発達相談（不登校・言葉や発達の遅れ）
具体的な相談内容に近い項目を選択して下さい: 多動・衝動が心配（対象：５～１０歳）
綿密に注意する: ときどきある
注意を持続する: よくある
聞いてないように見える: ときどきある
４、指示に従う: ときどきある
５順序だてるのが困難: ときどきある
６努力を持続する: よくある
７ものをなくす: よくある
８気が散る: よくある
９忘れっぽい: よくある
９忘れっぽい: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
学校の成績: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
１０そわそわする: ときどきある
１１席を離れる: ない・ほとんどない
１２走り回る: ない・ほとんどない・ときどきある・よくある
１３静かに遊ぶ: ときどきある
１４じっとしていない: ない・ほとんどない
１５しゃべりすぎる: ときどきある
１６出し抜けに答え始める: ときどきある
１７順番を待つ: ときどきある
１８妨害・邪魔: ときどきある
９忘れっぽい: 問題なし
他の子どもとの関係: 問題なし
宿題をやり終えること、または提出すること: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
ADHD-RS-5（不注意）:
14
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
同意書種類:
流産手術同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
本人署名:
医療情報・システム基盤整備体制充実加算(初診時）:
承知しました。
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg
新患
紹介状: あり 田中
目的: 健診（検診）2次検査
主訴：検診（健診）で異常を指摘: リスク検診異常・高血圧・脂質異常・岡本は「先日、第一子の女児を出産致しました。ありがたいことに、母子共に元気に過ごさせて頂いています」と伝え「妊娠中は何かと不安が尽きなかったので、このタイミングでのご報告となりました」と説明。
続けて「未熟な私が親になったなんて信じられませんが、何とか我が子に母親にしてもらいたいと思います」と記し「妊娠中サポートして下さった関係者の皆さま、応援してくれた友人、街中で優しく声をかけて下さった方々、そして妊娠中から産後までずっとお世話になりました大勢の病院スタッフの皆さま、心より感謝申し上げます」とつづった。
最後は「さて、お母ちゃん業も頑張りますが、体調が落ち着いたらお仕事にも復帰したいと思っています！皆さま、これからも変わらず宜しくお願い致します」と呼びかけている。
検診結果・紹介状あり
胃検査歴: なし
ピロリ菌について: 検査済み
ピロリ菌の検査結果: ピロリ（＋）
ピロリ菌: 未治療
大腸検査歴: ある
大腸検査種類: CF・CTC
前回CF: 覚えていない
検査理由: 排便時出血・便潜血
前回検査の前処置: つらかった
鎮静剤使用の有無: なし
前回検査の苦痛: つらかった
前回CF結果: 異常なし
予約: 未
【既往歴】
消化器病: あり ピロリ菌・総胆管結石
なし
【内服薬】
あり その他
【アレルギー】
アルコール綿
【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【その他】
190㎝ 体重: 70kg
【体温】:
36.5
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: みぞおちから胸にかけて痛む、違和感がある
食事で症状は: 変化しない
【希望する内視鏡は？】: GF
【GTF歴】: ない
【ピロリ菌】: 陰性
【CF歴】: ない
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: 鎮静剤希望
同意書記載について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出する
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
希望医師: 特に希望はない
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: インターネット
どのサイトでみかけましたか？: Google・Yahoo!
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 説明希望
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経鼻法
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-06-06
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: みぞおちから胸にかけて痛む、違和感がある
食事で症状は: 変化しない
【希望する内視鏡は？】: GF
【GTF歴】: ない
【ピロリ菌】: 陰性
【CF歴】: ない
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: 鎮静剤希望
同意書記載について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出する
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
希望医師: 特に希望はない
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: インターネット
どのサイトでみかけましたか？: Google・Yahoo!
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 説明希望
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経鼻法
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-06-06
みやけ医院 御中:
初診
主訴: 低身長
7歳の頃から身長の伸びが気になり始めた
出産時の状況: 正常分娩
39週0日にて分娩
出産後問題なし。
父170#cm・母156cm
父の二次性徴時期不明 母の二次性徴時期不明
初潮: 男性
二次性徴未
体重24kg
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
主訴: 低身長
7歳の頃から身長の伸びが気になり始めた
出産時の状況: 正常分娩
39週0日にて分娩
出産後問題なし。
父170#cm・母156cm
父の二次性徴時期不明 母の二次性徴時期不明
初潮: 男性
二次性徴未
体重24kg
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
初診（連絡先入力後に既往症や合併症など問診票へ移動します）
【胸部手術歴】: なし
【入院・手術歴】: なし
【良性乳腺疾患の既往】: あり 乳腺症
【既往歴・合併症】: 特記事項なし
【内服・サプリメント服用の有無】: なし
【月経状況】: 順調 【妊娠の可能性】: なし
【最終月経開始日】: 2023-04-11
【アレルギー歴】: なし
【主訴・受診動機】
: 二次精検 【検診の検査内容】: ＵＳ
2023/4/16 【自覚症状】: なし
【検診歴】: 2年ごと
【前回検診歴】: 6ヵ月前 ＭＧ 良性有所見
【妊娠歴】: なし 【出産歴】: なし
【不妊治療・ホルモン治療歴】: なし
【家族歴】: なし
【喫煙歴】: 吸わない 【飲酒歴】: 飲まない
【身長】: 身長 160㎝ 【体重】: 体重 60kg 【体重増減】: 5㎏以上増えた
【運動習慣】: 月1-2回程度
【当院受診のきっかけ】: インターネット
【胸部手術歴】: なし
【入院・手術歴】: なし
【良性乳腺疾患の既往】: あり 乳腺症
【既往歴・合併症】: 特記事項なし
【内服・サプリメント服用の有無】: なし
【月経状況】: 順調 【妊娠の可能性】: なし
【最終月経開始日】: 2023-04-11
【アレルギー歴】: なし
【主訴・受診動機】
: 二次精検 【検診の検査内容】: ＵＳ
2023/4/16 【自覚症状】: なし
【検診歴】: 2年ごと
【前回検診歴】: 6ヵ月前 ＭＧ 良性有所見
【妊娠歴】: なし 【出産歴】: なし
【不妊治療・ホルモン治療歴】: なし
【家族歴】: なし
【喫煙歴】: 吸わない 【飲酒歴】: 飲まない
【身長】: 身長 160㎝ 【体重】: 体重 60kg 【体重増減】: 5㎏以上増えた
【運動習慣】: 月1-2回程度
【当院受診のきっかけ】: インターネット