プリュームレディースクリニックの問診

プリュームレディースクリニック

【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。

主訴: ピルの相談
ピル服用歴: ある（現在服用している）
使用薬剤: ルナベル
ピル希望: ピル処方希望
脳血管・心血管: なし
血栓症: いいえ
家族の血栓症: いいえ
頭痛: いいえ
高血圧: いいえ
糖尿病: いいえ
高脂血症: いいえ
運動制限: いいえ
手術の既往: いいえ
産後: いいえ
アレルギー: いいえ
がん: いいえ
肝障害: いいえ
腎障害: いいえ
不正出血: はい
耳硬化症: いいえ
妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスと診断されたことがありますか？: いいえ
妊娠または授乳中ですか？: いいえ
妊娠を希望していますか？: いいえ
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 159cm55kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 5月1日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: ネット検索

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常あり

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: 不妊の相談・ｚ
不妊期間: 1年1ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 1歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 1cm1kg
既往歴: 喘息・1・1
手術歴: 1
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 覚えていない

【アレルギー】
アレルギー: なし・たまご

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: 不妊の相談・下腹部痛
不妊期間: 1年1ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 40歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 111cm11kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: 月経の異常・更年期症状
月経異常の関連症状: 生理痛が強い・出血量が多い
更年期関連症状: 顔のほてり・のぼせ・不安感・不眠
月経周期: 40日以上
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 150cm45kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 12月17日
受診のきっかけ: 近所

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: がん検診希望（子宮・卵巣）
神戸市クーポン: クーポンあり
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉なし
身長・体重: 150cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 11月18日
受診のきっかけ: 近所

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: 3回 , 自然流産: なし , 中絶: なし , 出産: なし

主訴: 更年期症状
更年期関連症状: 常にイライラする
月経周期: 不規則
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 162cm63kg
既往歴: なし
手術歴: 骨折
内服薬: なし
最終月経: 0月0日
受診のきっかけ: ネット検索

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以上前に施行 , 検診結果: 異常なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 以前吸っていた（1日5本くらい） , 喫煙年数: 10年
妊娠: なし

保険証の表面の画像をお願い致します。
【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。:

主訴: 不妊の相談
不妊期間: 1年00ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 30歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm55kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
受診のきっかけ: 知り合い

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: 不妊の相談
不妊期間: 1年0ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 30歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 40日以上
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm60kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
受診のきっかけ: 知り合い

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: 不妊の相談
不妊期間: 2021年4ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 20歳
パートナー喫煙歴: なし
不妊治療歴: あり
月経周期: 30～40
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm20kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 6月20日
受診のきっかけ: 主治医紹介

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: 外陰部や膣、おりものが気になる
月経周期: 30～40
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 164cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 3月3日
受診のきっかけ: 知り合い

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以上前に施行 , 検診結果: 異常なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: 更年期症状
更年期関連症状: 立ちくらみ
月経周期: 不規則
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 140cm80kg
既往歴: 喘息
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 6月7日
受診のきっかけ: ネット検索

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

主訴: ピルの相談
ピル服用歴: ある（現在服用している）
ピル希望: ピル処方希望
脳血管・心血管: なし
血栓症: いいえ
家族の血栓症: いいえ
頭痛: いいえ
高血圧: いいえ
糖尿病: いいえ
高脂血症: いいえ
運動制限: いいえ
手術の既往: いいえ
産後: いいえ
アレルギー: はい
がん: いいえ
肝障害: いいえ
腎障害: いいえ
不正出血: はい
耳硬化症: いいえ
妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスと診断されたことがありますか？: いいえ
妊娠または授乳中ですか？: いいえ
妊娠を希望していますか？: いいえ
月経周期: 不規則
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 2cm3kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 9月1日
受診のきっかけ: 知り合い・近所

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし