息苦しさ・だるさ・発熱: なし 風邪の症状: なし
目的: 一般
初診再診: 初診
症状: 右眼・飛蚊症・流涙・健診で要精検
飛蚊症: 虫のようなもの 2~3個
主訴: 飛蚊症
発症時期: 3日前から
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
既往歴 高血圧 発症時期: 1 医療機関名: 1 血圧: 12 / 12mmHg 内服薬: QW
当院受診歴: なし
眼鏡・コンタクトの使用: ハードコンタクトレンズ , コンタクト使用年数: 2年
薬/食物アレルギー: なし
妊娠・授乳: いいえ
来院動機: 駅の看板
当院からお知らせしたい情報をハガキでお送り差し上げても宜しいですか?: いいえ
アルコール消毒液によるかぶれなどはありませんか?: わからない
目的: 一般
初診再診CL注意済: 初診
主訴: 見えにくい・眼脂・眼精疲労
症状部位: 両眼
発症時期: 5日前から
症状経過: 増悪傾向
眼科疾患の既往歴: なし
通院中ですか?: なし
当院受診歴: なし
眼鏡・コンタクトの使用: なし
資格: マイナンバーカード
福祉受給者証はお持ちですか?: 福祉なし
妊娠・授乳: いいえ

【アレルギー】
薬/食物アレルギー: なし
診療科: 発熱外来【症状あり(高校生以上)】
体温: 1.0℃ 職業: サンプル回答 勤務地: サンプル回答

発症時期: 2021-11-02
症状: 発熱

紹介状: なし
他医療機関受診歴: なし
新型コロナウイルス陽性者: なし

抗原検査: 同意します
来院方法: サンプル回答
新型コロナワクチン
1回目:
接種年月日: 2021-11-02 製薬会社: ファイザー
2回目: 接種年月日: 2021-11-02 製薬会社: ファイザー 現在のSPO2をご記入ください。: 1.0%
既往歴: 悪性腫瘍
連絡先: サンプル回答
女性の方ですか?: いいえ
名前: サンプル回答
フリガナ: サンプル回答
生年月日: サンプル回答
住所を教えてください。: サンプル回答
性別: 男性
身長: 1.0cm
体重: 1.0kg
アナフィラキシー: なし
健康保険証: sample.png 85517167?type=thumb
Alcohol: Never
Smoke: Never
None
Diabetes
No
Request to doctors: サンプル回答
Symptom: Hard to see
Which eye has the symptoms?: Right eye
When did your symptom start?: From ### time today
How did your symptom start?: Suddenly
Is your symptom getting better or worse?: Getting better
Do you use glasses or contact lenses?: No
Please select your gender.: Male
Past eye diseases: No
Have you ever had eye surgery?: No
1.あなたの全身の健康状態はどうですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): とても良い
2.現在、あなたの両眼での「ものの見えかた」はどうですか?眼鏡(やコンタクトレンズ)を使っているときのことをお答え下さい。(一番よくあてはまるものをお選びください): とても良い
3.自分の「ものの見えかた」について、不安を感じますか?(一番よくあてはまるものをお選びください): たまに不安
4.今まで、目や、目の周りに、痛みや不安感、例えば熱っぽさ、かゆみ、痛みなどは、どの程度ありましたか?(一番よくあてはまるものをお選びください): かすかにある
5.ものが見えにくいために、新聞の記事を読むのは、どのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): とても難しい
6.ものが見えにくいために、物を近くで見る作業(例えば料理や裁縫をしたり、家の中で修理したり工具を使ったり、など)をするのはどのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): とても難しい
7.ものが見えにくいために、電話帳やくすりの説明書などの細かい文字を読むのは、どのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): とても難しい
8.ものが見えにくいために、道路標識や商店の看板の文字を読むのは、どのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): とても難しい
9.ものが見えにくいために、夜や薄暗いところで、階段をおりたり、歩道の段差を下りたりするのはどのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): とても難しい
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか?(一番よくあてはまるものをお選びください): ときどきある
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか?(一番よくあてはまるものをお選びください): よくある
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか?(一番よくあてはまるものをお選びください): よくある
11.ものが見えにくいために、あなたが何か言った時に相手がどう反応するかを見るのはどのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): 見えにくいのでするのをやめた
12.ものが見えにくいために、その日に着る服を自分で選んだり、組み合わせたりするのはどのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): 見えにくいのでするのをやめた
13.ものが見えにくいために、誰かの家を訪ねたり、何かの集まりやレストランに行ったりするのはどのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): 見えにくいのでするのをやめた
14.ものが見えにくいために、テレビ番組を見て楽しむのはどのくらい難しいですか?(一番よくあてはまるものをお選びください): 見えにくいのでするのをやめた
15.車の運転について伺います。現在、あなたは車を運転することがありますか?: はい
昼間、走りなれた道を運転するのは、どのくらい難しいですか?: 難しい
16.夜間の運転はどのくらい難しいですか?: 見えにくいのでするのをやめた
17.ものが見えにくいために、物事を思い通りにやりとげられないことがありますか?: ほとんどいつも
18.ものが見えにくいために、仕事などのふだんの活動が長く続けられないことがありますか?: ほとんどいつも
19.目や、目のまわりの、痛みや不快感が原因で、やりたいことができないことがありますか?: ほとんどいつも
20.ものが見えにくいために、家にいることが多い。: まったくそのとおり
21.ものが見えにくいために、欲求不満を感じる。: まったくそのとおり
22.ものが見えにくいために、したいことが思うようにできない。: まったくそのとおり
23.ものが見えにくいために、他の人が話すことに、たよらなければならない。: まったくそのとおり
24.ものが見えにくいために、誰かの手助けを必要とすることが多い。: ほぼあてはまる
25.ものが見えにくいために、自分が気まずい思いをしたり、他の人を困らせたりするのではないかと心配である。: ほぼあてはまる
A1.全体的にみて、あなたの健康度はどのくらいですか?0を想像できる最も悪い状態、10を最高の状態として、10段階評価でお答えください。: 8
A2.現在のあなたのものの見え方は、どのくらいだと思いますか?0を全く見えない状態、10を最高の見え方として、10段階評価でお答えください。
眼鏡・コンタクトレンズを使っている方は矯正視力の場合でお答えください。:
2
A3.ものが見えにくいために、たくさん物が置いてある棚から特定の物を見つけるのは、どのくらい難しいですか?: とても難しい
A4.ものが見えにくいために、請求書を読むのはどのくらい難しいですか?: とても難しい
A5.ものが見えにくいために、自分でひげをそったり、髪形を整えたり、お化粧をしたりするのはどのくらい難しいですか?: 見えにくいのでするのをやめた
A6.ものが見えにくいために、知ってる人が数メートル離れた場所に立っている場合、誰だか見分けるのはどのくらい難しいですか?: 見えにくいのでするのをやめた
A7.ものが見えにくいために、運動や屋外の活動(ゴルフ、ゲートボール、ジョギングなど)をするのはどのくらい難しいですか?: とても難しい
A8.ものが見えにくいために、映画や芝居を観たり、スポーツを観戦しに行ったりするのは、どのくらい難しいですか?: とても難しい
A9.ものが見えにくいために、家で友人や家族と仲良く時間を過ごしたりするのはどのくらい難しいですか?: とても難しい
A10.天気が悪いときやラッシュアワーの時に運転したり、高速道路や都心を運転したりするのはどのくらい難しいですか?: とても難しい
a.ものが見えにくいために、誰かに助けてもらうことが多いですか?: ほとんどいつも
b.ものが見えにくいために、できることが限られますか?: ほとんどいつも
A12.ものが見えにくいために、イライラすることが多い。: ほぼあてはまる
A13.ものが見えにくいために、一人で外出しない。: ほぼあてはまる

NEI_VFQ-25(視覚機能): 134
コンタクト使用歴: 今回初めて
希望のレンズ: ソフト(ワンデー)
目の病気: なし
アレルギー: なし
花粉症: ある 4月〜6月ころ
眼鏡: もっている
現在コンタクトレンズの調子: 目が疲れる
洗浄液は何をお使いですか: a
こすり洗い: はい
定期検診: いいえ

学年: 小学校1年生
視力検査結果: 左(A)
学校の席: 前から1番目
黒板の文字: 見えている
テレビ: よく前に行く
目を細めて見る: ある
調節緊張(仮性近視): 希望する
メガネの練習: 希望する