目的: 一般
初診再診: 初診
発症時期: 今日の1時から
症状経過: 改善傾向
眼鏡・コンタクトの使用: ソフトコンタクトレンズ
妊娠・授乳: いいえ
薬／食物アレルギー: なし
症状: 飛蚊症
飛蚊症: 黒い点 1個だけ
当院受診歴: なし
通院中ですか？: なし
主訴: 飛蚊症
希望内容: サンプル回答
息苦しさ・だるさ・発熱: あり
来院動機: 駅の看板 風邪の症状: あり
当院からお知らせしたい情報をハガキでお送り差し上げても宜しいですか？: はい
アルコール消毒液によるかぶれなどはありませんか？: なし

目的: 一般
初診再診: 初診
症状部位: 右眼
発症時期: 今日の1時から
症状経過: 改善傾向
眼鏡・コンタクトの使用: ソフトコンタクトレンズ
眼科疾患の既往歴: サンプル回答
妊娠・授乳: いいえ
主訴: 飛蚊症
当院受診歴: なし
通院中ですか？: なし
資格: 保険証
住所: サンプル回答
〒: サンプル回答

【アレルギー】
薬／食物アレルギー: なし

Alcohol: Never
Smoke: Never
None
Diabetes
No
Request to doctors: サンプル回答
Symptom: Hard to see
Which eye has the symptoms?: Right eye
When did your symptom start?: From ### time today
How did your symptom start?: Suddenly
Is your symptom getting better or worse?: Getting better
Do you use glasses or contact lenses?: No
Please select your gender.: Male
Past eye diseases: No
Have you ever had eye surgery?: No

1.あなたの全身の健康状態はどうですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 最高によい
2.現在、あなたの両眼での「ものの見えかた」はどうですか？眼鏡（やコンタクトレンズ）を使っているときのことをお答え下さい。（一番よくあてはまるものをお選びください）: 最高によい
3.自分の「ものの見えかた」について、不安を感じますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く不安ではない
4.今まで、目や、目の周りに、痛みや不安感、例えば熱っぽさ、かゆみ、痛みなどは、どの程度ありましたか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: まったくない
5.ものが見えにくいために、新聞の記事を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
6.ものが見えにくいために、物を近くで見る作業（例えば料理や裁縫をしたり、家の中で修理したり工具を使ったり、など）をするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
7.ものが見えにくいために、電話帳やくすりの説明書などの細かい文字を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
8.ものが見えにくいために、道路標識や商店の看板の文字を読むのは、どのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
9.ものが見えにくいために、夜や薄暗いところで、階段をおりたり、歩道の段差を下りたりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全くない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全くない
10.ふだん道を歩くとき、物が見えにくいため、まわりのものに気が付かないことがありますか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全くない
11.ものが見えにくいために、あなたが何か言った時に相手がどう反応するかを見るのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
12.ものが見えにくいために、その日に着る服を自分で選んだり、組み合わせたりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
13.ものが見えにくいために、誰かの家を訪ねたり、何かの集まりやレストランに行ったりするのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
14.ものが見えにくいために、テレビ番組を見て楽しむのはどのくらい難しいですか？（一番よくあてはまるものをお選びください）: 全く難しくない
15.車の運転について伺います。現在、あなたは車を運転することがありますか？: はい
昼間、走りなれた道を運転するのは、どのくらい難しいですか？: 全く難しくない
16.夜間の運転はどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
17.ものが見えにくいために、物事を思い通りにやりとげられないことがありますか？: いつも
18.ものが見えにくいために、仕事などのふだんの活動が長く続けられないことがありますか？: いつも
19.目や、目のまわりの、痛みや不快感が原因で、やりたいことができないことがありますか？: いつも
20.ものが見えにくいために、家にいることが多い。: まったくそのとおり
21.ものが見えにくいために、欲求不満を感じる。: まったくそのとおり
22.ものが見えにくいために、したいことが思うようにできない。: まったくそのとおり
23.ものが見えにくいために、他の人が話すことに、たよらなければならない。: まったくそのとおり
24.ものが見えにくいために、誰かの手助けを必要とすることが多い。: まったくそのとおり
25.ものが見えにくいために、自分が気まずい思いをしたり、他の人を困らせたりするのではないかと心配である。: まったくそのとおり
A1.全体的にみて、あなたの健康度はどのくらいですか？０を想像できる最も悪い状態、10を最高の状態として、10段階評価でお答えください。: 0
A2.現在のあなたのものの見え方は、どのくらいだと思いますか？０を全く見えない状態、10を最高の見え方として、10段階評価でお答えください。
眼鏡・コンタクトレンズを使っている方は矯正視力の場合でお答えください。: 0
A3.ものが見えにくいために、たくさん物が置いてある棚から特定の物を見つけるのは、どのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A4.ものが見えにくいために、請求書を読むのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A5.ものが見えにくいために、自分でひげをそったり、髪形を整えたり、お化粧をしたりするのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A6.ものが見えにくいために、知ってる人が数メートル離れた場所に立っている場合、誰だか見分けるのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A7.ものが見えにくいために、運動や屋外の活動（ゴルフ、ゲートボール、ジョギングなど）をするのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A8.ものが見えにくいために、映画や芝居を観たり、スポーツを観戦しに行ったりするのは、どのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A9.ものが見えにくいために、家で友人や家族と仲良く時間を過ごしたりするのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
A10.天気が悪いときやラッシュアワーの時に運転したり、高速道路や都心を運転したりするのはどのくらい難しいですか？: 全く難しくない
a.ものが見えにくいために、誰かに助けてもらうことが多いですか？: いつも
b.ものが見えにくいために、できることが限られますか？: いつも
A12.ものが見えにくいために、イライラすることが多い。: まったくそのとおり
A13.ものが見えにくいために、一人で外出しない。: まったくそのとおり

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