希望される検査を選択してください: 胃カメラ
主訴: アイウ
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2000年ごろ 2回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: なし
検査結果: 異常なし
鎮静剤希望: なし
胃カメラ検査方法: 経鼻
ピロリ菌検査歴: なし
既往歴・現病歴: なし
手術歴: なし
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: ない
義歯: なし
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
希望医師: 希望なし
生検: 同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい

【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方

【内服薬】
なし

【アレルギー】
薬剤アレルギー: なし
食物アレルギー: なし

【社会生活歴】
飲酒: あり
喫煙: なし

【検査積極性】
積極的

自費承認: はい
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症　上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症　口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上　男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい

【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ

初診
内視鏡希望

主訴
検査: GF
症状: 症状あり
症状: あ
その症状はいつからですか？（例；１週間前から、昨日夜から、今日のお昼ご飯食べた後から）: あ

現病歴
なし

家族歴
家族歴: なし

アレルギー歴
アレルギー: なし

喫煙歴
喫煙: なし

アルコール
飲酒: なし

内服薬
なし

その他
胃カメラ歴: あり
結果: 異常なし
検査方法: 経鼻内視鏡検査
経鼻経口: 経鼻
経鼻: 症状なし
ピロリ: ピロリ検査歴なし
キシロカインアレルギー: なし
抗凝固剤の内服: 飲んでいない
鎮静剤希望: あり
胃カメラ同意書: すみ
同意日: 2024-03-29
授乳: いいえ
妊娠: いいえ

自費点滴は興味がありますか？: 興味あり
お困りごと: 肩こり
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介

息苦しさ・だるさ・発熱: なし 風邪の症状: なし
目的: 一般
初診再診: 初診
症状: 見えにくい・目のかゆみ
主訴: 右眼
発症時期: 3日前から
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
当院受診歴: あり
現在の内服点眼: 市販薬
眼鏡・コンタクトの使用: 遠用眼鏡・ソフトコンタクトレンズ
薬／食物アレルギー: なし
妊娠・授乳: いいえ
来院動機: 近所で知っていた
当院からお知らせしたい情報をハガキでお送り差し上げても宜しいですか？: はい
アルコール消毒液によるかぶれなどはありませんか？: なし

WEB問診: CL
当院でのコンタクトレンズ処方は初めてですか？: 初診CL
CL経験: CL初1時間前終了説明済
メガネ必須: 当日メガネを持参することを理解した
希望CL: 1Dayコンタクト
ケース持参: コンタクトレンズの預りがないことを理解した
希望CL: 2Week
裸眼診察: めがね持参
資格: 保険証
〒: 1234‐0012
福祉受給者証はお持ちですか？: 福祉なし
受付時間かかる: 時間かかる理解

【体温】: あいうえ
1w以内のコロナ: いいえ
再診（メルプ）
【来院主目的】: 投薬（前回と異なる処方内容）・内視鏡予約
【希望する処方内容】: ああああ
【症状の経過は？】: 悪くなっている
【希望する内視鏡】: CF

【内視鏡希望理由】: 出血あり
検査をご希望されたきっかけはなんですか？: ご家族、友人にすすめられた
【内視鏡歴】: みやけ医院でうけたことがある
予約: 予約日時
同意書について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出します
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査終了後: 理解した
希望医師: 特に希望はない

【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: あり

同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 理解した
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【鎮静剤について】: 使用する
同意書文〜: 同意します。

署名年月日: 2023-08-23

【大腸内視鏡検査とは】
大腸内視鏡検査（大腸カメラ）は大腸にできる病気（ポリープ・がん・炎症など）を発見し、適切な治療方法を選択するために行います。
点滴を行いながら、内視鏡をお尻から挿入し、大腸の中に空気を入れて膨らませながら組織の－部を紺子（かんし）でつまんで観察し、状況によってはポリープや腫瘍、粘膜の－部を切除し治療を行うこともあります。

【鎮静剤について】
検査の際に緊張や痛みを軽減するために鎮静剤を使用することができます。鎮静剤で呼吸
大腸の動きを抑えるための鎮痙薬とご希望の方には鎮静剤（静脈麻酔）を使用して、苦痛のない状態で検査を受けて頂けます。

ただし持病によってはこれらの薬を使用できない場合があります。
また鎮静剤を使用した場合、自動車、バイク、自転車などでの来院および当日の運転はできません。

【病変時の処置】
観察中、病変が見つかった場合、必要に応じて以下の処置を行うことがあります。
１）組織の一部を採取し、細胞の検査を行います。（生検）
２）人体に安全な色素を撒布して病変を明瞭にして診断の参考とします。（色素撒布）
３）日帰りで取れるポリープの場合は、ご希望があればその場で切除します。
４）出血などが見られた場合は、止血操作を行います。（内視鏡止血）

【検査後について】
検査終了後、しばらく院内でお休みいただきます。
病変を切除した場合、10 日間の飲酒・長湯（シャワー可）・運動・肉体労働・出張・旅行・腹圧をかける行為（腹筋トレーニング・重い荷物を持つ・排便時のいきみなど）が禁止です。

【偶発症】
当院では安全で正確な内視鏡検査を心がけておりますが、稀に偶発症が発生することがあります。
一例としては、前処置（下剤内服）に伴う、腸閉塞および腸穿孔、大腸内視鏡検査や組織検査による出血や穿孔、ショック（血圧低下）、使用薬剤によるアレルギー、ショック、静脈炎、呼吸抑制、一過性の健忘などの偶発症を起こす可能性があります。

このような場合には、止血処理・輸血・外科的手術などの緊急処置が必要になることがあります。
偶発症や緊急事態が生じた場合には、当院が責任を持って対応致します。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します

同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解しました
【鎮静剤について】: 理解しました
【病変時の処置について】: 理解しました
【検査後について】: 理解しました
【偶発症について】: 理解しました

私は、大腸内視鏡検査を受けるにあたっての説明を受けて、その内容、必要性、偶発症の可能性を理解しましたので、その処置を選択し、実施を受けることを承諾します。
また鎮静剤の使用を希望する場合は、当日、自動車、バイク、自転車などの運転、重機や機械の操作や、危険を伴う仕事も行いません。: 理解しました。

【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望します
【生検の希望】: 希望します
【ポリープの切除の希望】: 希望します

このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。

署名年月日: 2024-04-03