あなたの年齢を教えてください。:
満55歳
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（35歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 検診（学校・職場・その他）
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（35歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 86kg（35歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（35歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 検診（学校・職場・その他）
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（35歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 86kg（35歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
23価肺炎球菌ワクチン （ニューモバックス NP）
今日受ける予防接種について、説明文（『23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）を接種される方へ』）を読み、理解しましたか？: はい
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）又は他の肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか？
: はい（サンプル回答年前）
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。: はい (サンプル回答)
脾臓を摘出したことはありますか？ : はい
最近１カ月以内に病気にかかりましたか: はい（サンプル回答）
今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか : はい（サンプル回答）
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか: 受けてよいと言われた
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか: はい
けいれんを起こしたことがありますか: はい（サンプル回答）
その時、熱は出ましたか: 熱が出た
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、具合が悪くなったことがありますか: はい（サンプル回答）
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか: （サンプル回答）
最近1か月以内に予防接種を受けましたか: はい（サンプル回答）
最近1か月以内に家族や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの感染症にかかった方がいましたか: （サンプル回答）
（女性の方へ）現在、妊娠または妊娠している可能性はありますか。現在、授乳をしていますか: 妊娠も授乳もしていない
今日の予防接種について質問があったらご記載ください: サンプル回答
今日受ける予防接種について、説明文（『23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）を接種される方へ』）を読み、理解しましたか？: はい
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）又は他の肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか？
: はい（サンプル回答年前）
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。: はい (サンプル回答)
脾臓を摘出したことはありますか？ : はい
最近１カ月以内に病気にかかりましたか: はい（サンプル回答）
今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか : はい（サンプル回答）
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか: 受けてよいと言われた
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか: はい
けいれんを起こしたことがありますか: はい（サンプル回答）
その時、熱は出ましたか: 熱が出た
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、具合が悪くなったことがありますか: はい（サンプル回答）
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか: （サンプル回答）
最近1か月以内に予防接種を受けましたか: はい（サンプル回答）
最近1か月以内に家族や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの感染症にかかった方がいましたか: （サンプル回答）
（女性の方へ）現在、妊娠または妊娠している可能性はありますか。現在、授乳をしていますか: 妊娠も授乳もしていない
今日の予防接種について質問があったらご記載ください: サンプル回答
ご署名をお願いします:
生活習慣病受診目的:
糖尿病診療
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 自分は症状はないが、周りでカゼの人がいる
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: あり
心臓病の病歴や治療歴: あり
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 糖尿病
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: ない
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: AAA
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: あり
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: なし
同居人: 1人暮らし
【仕事】
仕事している
会社員
仕事内容: 小売り・販売
【生活習慣】
20歳時の体重: 66kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 66kgくらい
この1年間での体重変動: 増加（3～5kg）
食欲: 普通
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5～6時間以上
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 糖尿病がどういう病気か？
【その他】
保険証: なし・公費受給
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 自分は症状はないが、周りでカゼの人がいる
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: あり
心臓病の病歴や治療歴: あり
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: 糖尿病
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: ない
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: AAA
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: あり
降圧剤の使用: あり
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし
【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: なし
同居人: 1人暮らし
【仕事】
仕事している
会社員
仕事内容: 小売り・販売
【生活習慣】
20歳時の体重: 66kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に2～5回
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである（概ね6か月以内）
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 66kgくらい
この1年間での体重変動: 増加（3～5kg）
食欲: 普通
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 1回も行かない
排便: 1日2～3回ある
睡眠: 睡眠時間：5～6時間以上
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 糖尿病がどういう病気か？
【その他】
保険証: なし・公費受給
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 特に希望の曜日はない
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
階段を降りる時に足の甲が痛みますか？:
はい
寝返りを打ったときに肋骨が痛みますか？
: はい
歩く時に股関節が痛みますか？: はい
骨折がなかなか治らないですか？
: はい
下記の疾患名で治療を受けているが、症状が改善しないですか？例）脊柱管狭窄症、変形性関節症、慢性関節リウマチ、強直性脊椎炎、線維筋痛症、骨粗鬆症、大腿骨頭壊死、足底筋膜炎、前縦/後縦/黄色靱帯骨化症
: はい
寝返りを打ったときに肋骨が痛みますか？
: はい
歩く時に股関節が痛みますか？: はい
骨折がなかなか治らないですか？
: はい
下記の疾患名で治療を受けているが、症状が改善しないですか？例）脊柱管狭窄症、変形性関節症、慢性関節リウマチ、強直性脊椎炎、線維筋痛症、骨粗鬆症、大腿骨頭壊死、足底筋膜炎、前縦/後縦/黄色靱帯骨化症
: はい
自覚症状:
体重減少
主訴: 自覚症状あり
特に気になる自覚症状: サンプル回答
自覚症状の発症時期: 本日の1時頃から
主訴: 自覚症状あり
特に気になる自覚症状: サンプル回答
自覚症状の発症時期: 本日の1時頃から