あなたの年齢を教えてください。:
満1歳
あなたのご職業を教えてください。:
1
どちらの診療科を受診されますか？:
糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？:
いいえ。受けていません。
（まだ糖尿病と診断されていない方へ）初めて血糖が高い、または尿糖が陽性（尿に糖が出ている）と指摘されたのはいつごろでしょうか。:
西暦1年（1歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？:
他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。:
放置していた
どのくらい放置されていましたか？:
西暦11年（1歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？:
はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか？:
受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか？:
ない
インスリン注射を行ったことがありますか？:
ない
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？:
1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？:
1kg（1歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？:
急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？:
ある
それはいつ頃ですか？:
西暦1年（1歳）
病名を教えてください:
1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？:
ある
それはいつ頃ですか？:
西暦1年（1歳）
病名を教えてください:
1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？:
ない
出産の経験はありますか？:
ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？:
母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。:
1
アルコールを飲みますか？:
はい
1週間で何日くらい飲酒しますか？:
1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか？:
1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください:
1・量1ml
タバコを吸いますか？:
もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください:
胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか？:
ない
あなたと同居している家族を書いてください:
1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB:
起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB:
昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？:
1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。:
1
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。