あなたの年齢を教えてください。:
満1歳
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: いいえ。受けていません。
（まだ糖尿病と診断されていない方へ）初めて血糖が高い、または尿糖が陽性（尿に糖が出ている）と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年（1歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦11年（1歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか？: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか？: ない
インスリン注射を行ったことがありますか？: ない
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 1kg（1歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか？: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか？: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか？: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: いいえ。受けていません。
（まだ糖尿病と診断されていない方へ）初めて血糖が高い、または尿糖が陽性（尿に糖が出ている）と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年（1歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦11年（1歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか？: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか？: ない
インスリン注射を行ったことがありますか？: ない
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 1kg（1歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか？: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか？: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか？: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
初診
【基本情報】
保険証: 事前アップロード
医療証: なし
希望診療内容: 甲状腺
通院手段: 徒歩・自転車
通院希望曜日・時間帯: 月曜午後・水曜日午後・金曜日午後
当院を知った経緯: HP
【現病歴】
血圧が高い
【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
暑がり・下肢痙攣・抜け毛・薄毛
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【既往歴】
なし
手術・外傷歴なし
【家族歴】
なし
【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
なし
【身体所見】
cm 体重: 60kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し: MMT：5/5
【基本情報】
保険証: 事前アップロード
医療証: なし
希望診療内容: 甲状腺
通院手段: 徒歩・自転車
通院希望曜日・時間帯: 月曜午後・水曜日午後・金曜日午後
当院を知った経緯: HP
【現病歴】
血圧が高い
【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
暑がり・下肢痙攣・抜け毛・薄毛
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【既往歴】
なし
手術・外傷歴なし
【家族歴】
なし
【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
なし
【身体所見】
cm 体重: 60kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し: MMT：5/5
保険証の画像のアップロードをお願いします。:
生活習慣病受診目的:
糖尿病診療
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: あり
心臓病の病歴や治療歴: あり
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: あり
貧血の指摘: あり
既往歴・併存症: 脂質異常症
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 糖尿病
糖尿病の家族: 兄弟（姉妹）
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: な
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: なし
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: あり
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: ⇒ヘキザックで消毒
【社会生活歴】
配偶者: いない
子供: なし
同居人: 1人暮らし
【仕事】
仕事している
た
仕事内容: 小売り・販売
【生活習慣】
20歳時の体重: 8kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: あり
運動の内容: ジョギング・マラソン
運動の頻度: 週に2～3回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に6回以上
週3回以上の朝食スキップ: あり
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【実行期】既に改善に取り組んでいる（概ね6か月未満）
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 体重計がなく測っていない
この1年間での体重変動: なし
食欲: 旺盛
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 2～3回
排便: 2～3日に1回
睡眠: 睡眠時間：7時間以上
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 脂質異常症がどういう病気か？
医師への希望内容: あ
【その他】
保険証: 忘れ
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方（17:30-18:30）
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
【当院への受診歴】
初診
【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない
【受診目的】
生活習慣病の精査加療
【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: あり
心臓病の病歴や治療歴: あり
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: あり
貧血の指摘: あり
既往歴・併存症: 脂質異常症
手術や外傷の既往: なし
【家族歴】
家族歴: 糖尿病
糖尿病の家族: 兄弟（姉妹）
【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: な
【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: なし
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: あり
服用中の薬: なし
【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: ⇒ヘキザックで消毒
【社会生活歴】
配偶者: いない
子供: なし
同居人: 1人暮らし
【仕事】
仕事している
た
仕事内容: 小売り・販売
【生活習慣】
20歳時の体重: 8kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: あり
運動の内容: ジョギング・マラソン
運動の頻度: 週に2～3回
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか？: なし
人と比較した食べる速度の速さ: ふつう
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食（お菓子や菓子パンやケーキなど）の頻度: 週に6回以上
週3回以上の朝食スキップ: あり
睡眠による十分な休養: なし
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【実行期】既に改善に取り組んでいる（概ね6か月未満）
【嗜好品】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
【現在の体の状況】
身長（自己申告）: 不明
体重（自己申告）: 体重計がなく測っていない
この1年間での体重変動: なし
食欲: 旺盛
日中の排尿: 2～4回
夜間の排尿: 2～3回
排便: 2～3日に1回
睡眠: 睡眠時間：7時間以上
【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 脂質異常症がどういう病気か？
医師への希望内容: あ
【その他】
保険証: 忘れ
交通: 徒歩・自転車
通院しやすい時間帯: 月曜日の夕方（17:30-18:30）
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: HP
階段を降りる時に足の甲が痛みますか？:
はい
寝返りを打ったときに肋骨が痛みますか？
: はい
歩く時に股関節が痛みますか？: はい
骨折がなかなか治らないですか？
: はい
下記の疾患名で治療を受けているが、症状が改善しないですか？例）脊柱管狭窄症、変形性関節症、慢性関節リウマチ、強直性脊椎炎、線維筋痛症、骨粗鬆症、大腿骨頭壊死、足底筋膜炎、前縦/後縦/黄色靱帯骨化症
: はい
寝返りを打ったときに肋骨が痛みますか？
: はい
歩く時に股関節が痛みますか？: はい
骨折がなかなか治らないですか？
: はい
下記の疾患名で治療を受けているが、症状が改善しないですか？例）脊柱管狭窄症、変形性関節症、慢性関節リウマチ、強直性脊椎炎、線維筋痛症、骨粗鬆症、大腿骨頭壊死、足底筋膜炎、前縦/後縦/黄色靱帯骨化症
: はい
主訴:
自覚症状あり・以前に他医で異常を指摘。間も空いたので改めて当院での精査加療を希望。
特に気になる自覚症状: 動悸 器官に入りやすい 声枯れ 激太り
指摘されている病気・異常: 甲状腺腫大・甲状腺良性腫瘍
発症時期: 43歳の頃
自覚症状: 嚥下困難・嗄声・頸部痛・体重増加・動悸・手指振戦・発汗・暑がり・ほてり・易疲労感・抑うつあり・足がよくつる・頭の毛が抜ける
自覚症状の発症時期: それぞれ 症状期間が違う
特に気になる自覚症状: 動悸 器官に入りやすい 声枯れ 激太り
指摘されている病気・異常: 甲状腺腫大・甲状腺良性腫瘍
発症時期: 43歳の頃
自覚症状: 嚥下困難・嗄声・頸部痛・体重増加・動悸・手指振戦・発汗・暑がり・ほてり・易疲労感・抑うつあり・足がよくつる・頭の毛が抜ける
自覚症状の発症時期: それぞれ 症状期間が違う