感染症外来
【新患】
【現症】: 息切れ・腹痛
最も気になる症状: 腹痛
症状発現：: 2日前から
コロナウイルス検査希望: なし
コロナウイルス感染者接触歴: なし
周囲の有熱者: いる
ワクチン3回済
最終ワクチン接種日: 西暦2023年5月
今シーズンのインフルエンザワクチンの接種歴を教えてください: ワクチン接種あり
最終ワクチン接種日: 西暦2022年4月
リスクとなる行動歴: ある
【内服薬】: なし
【喫煙歴】: 過去喫煙
【妊娠】: 男性
来院手段を教えてください: 自家用車
【初回認知】: 通りがかり

【コロナ・インフル診断歴】: 無し
【主訴】: 熱
【現在KT】: 38.5℃
【コロナ・インフル接触】: なし
【キット】
: 実施無し

【保護者氏名】
11

【現病歴】
・熱の発症時期: 2025-08-13
〈最高体温〉: 39℃ 2025-08-14

【既往歴】
なし

【内服薬】
なし

【コロナ接種歴】
なし

【その他】
※交通手段: 車
11
赤赤
保険証

主訴: 月経の異常・下腹部痛
月経異常の関連症状: 生理痛が強い・月経不順
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm50kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 8月10日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: YouTube

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常なし

【アレルギー】
アレルギー: たまご

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: 3回

初診
診療内容: 自費診療
症状: 肝斑
発症時期: 3年前から
部位: 顔
治療歴: なし
既往歴: 特になし
飲んでいる薬やサプリ: なし
薬アレルギー: なし
妊娠: していない
授乳: なし
受診のきっかけ: 通りがかり

【基本情報】
対面診療
保険証: 忘れ
医療証: 来院時
希望診療内容: 糖尿病
通院手段: Taxi
通院希望曜日・時間帯: 日　午前
当院を知った経緯: HP

【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
自覚症状なし 睡眠5～6時間
夜間排尿: なし
排便: 2～3日に1回

【妊娠出産歴】
妊娠中

【既往歴】
なし
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【社会生活歴】
学生
独身
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同居人: なし（独居）

【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【アレルギー歴】
なし

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
なし

【バイタル】【身体所見】
cm 体重: kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
　Heart：regular, no murmur
　Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
　平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
　腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
　Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】


A/P): ＃

糖尿病
（家族歴、肥満歴、抗GAD抗体）
＜合併症＞
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症

＜内因性インスリン分泌能＞
CPR ng/ml/血糖 mg/dl

＜指導内容＞
理想体重　kg
食事療法：00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法：平地歩行10000歩
薬物療法：

糖尿病通院歴: なし
定期歯科検診: なし

受診理由: 心や発達相談（不登校・言葉や発達の遅れ）
具体的な相談内容に近い項目を選択して下さい: 多動・衝動が心配（対象：５～１０歳）
綿密に注意する: ときどきある
注意を持続する: よくある
聞いてないように見える: ときどきある
４、指示に従う: ときどきある
５順序だてるのが困難: ときどきある
６努力を持続する: よくある
７ものをなくす: よくある
８気が散る: よくある
９忘れっぽい: よくある
９忘れっぽい: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
学校の成績: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
１０そわそわする: ときどきある
１１席を離れる: ない・ほとんどない
１２走り回る: ない・ほとんどない・ときどきある・よくある
１３静かに遊ぶ: ときどきある
１４じっとしていない: ない・ほとんどない
１５しゃべりすぎる: ときどきある
１６出し抜けに答え始める: ときどきある
１７順番を待つ: ときどきある
１８妨害・邪魔: ときどきある
９忘れっぽい: 問題なし
他の子どもとの関係: 問題なし
宿題をやり終えること、または提出すること: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり

初診主訴: 妊娠
妊娠判明理由: 市販妊反陽性
市販妊反日: 2025-08-06
最終月経: →
開始日: 2025-06-25
月経期間: 5日間
妊娠初期症状: 悪阻
悪阻状態: 食事とれる
悪阻治療希望: 無
分娩希望: 出産希望
分娩先希望: 当院希望
葉酸サプリ内服: 無
便通: 毎日

【既往歴】
既往歴: 無
手術歴: 無
内服薬・サプリメント: 無
アレルギー: 無
喘息: 無
出血傾向: 無
肝炎ウイルス: 無
1年以内の子宮癌検診: 有（異常無）

【月経歴】
初潮年齢: 12歳
月経順不順: 順調、ほぼ順調（1~2か月に1回）
周期: 24~28日周期
月経期間: 3~5日間
月経量: 普通
凝血塊: 有
月経痛: 仕事や学校を休む

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠出産歴: 出産　1回
帝切歴: 無

【結婚歴】
結婚: 既婚　20歳で結婚
離婚歴: 無

【嗜好品歴】
飲酒歴: 無
喫煙歴: 無

【診察への希望】
診療時希望: お金が心配なので、必要最低限の検査と治療のみにしてほしい

【その他】
問診票: 初診用問診票
医療明細表: 不要