年齢を選択してください: 20歳以上

一日の喫煙数: 1日40本 20年間

禁煙治療経験: 経験あり 0年3ヵ月前

自分が吸うつもりよりも、ずっと多くたばこを吸ってしまうことがありましたか？: はい

禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？: はい

禁煙したり本数を減らそうとしたときに、たばこが欲しくて欲しくてたまらなくなることがありましたか？: はい

禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか？
・イライラ・神経質・落ち着かない・集中しにくい・ゆううつ・頭痛・眠気・胃のむかつき・脈が遅い・手のふるえ・食欲または体重増加: はい

前の質問で起こった症状を消すために、またたばこを吸い始めることがありましたか？: はい

重い病気にかかったときにたばこはよくないと分かっているのに吸うことがありましたか？: はい

たばこのために自分に健康問題が起きていると分かっていても吸うことがありましたか？: はい

たばこのために自分に精神的問題が起きていると分かっていても吸うことがありましたか？: はい

自分はたばこに依存していると感じることがありましたか？: はい

たばこが吸えないような仕事やつきあいを避けることがありましたか？: はい

記入日: 2021-11-12

禁煙への意欲: 真剣にやめたいと思っている やめたい気持ちは100％

禁煙に対する自信: やや不安 やめられる自信は50％

禁煙を考えた理由: 健康に悪いため

家庭・職場環境に: 家族に喫煙者がいる

友人の喫煙者は多数

職場は分煙

同居中の子どもがいる

喫煙歴および禁煙歴: 20本／日　20年間 20歳 ～ 50歳

禁煙経験なし

趣味・嗜好: nai

アルコールはよく飲む

コーヒーはよく飲む

スポーツはよくする

車の運転はよくする

ペットはいる

朝起きて一本目を吸うまでの時間: 6～30分 1本も吸わない日はない

タバコの銘柄とニコチン含有量: 2 10mg メンソール系ではない

主な購入場所: 1

どんなときに吸いたくなりますか？: 朝起きた時・食後・仕事中・イライラした時・仕事の合間・家で時間が空いた時・飲みに行った時・他人が吸っていると

治療中（または治療したことのある）病気: 心臓病・脳卒中・高血圧・糖尿病・高脂血症・肺炎・がん

ご家族に何か病気はありましたか？: 1

当てはまる症状はありますか？: 咳・痰・息切れ

歩きタバコ: する