初診
二次検査
何の異常ですか?: 貧血
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 職場健診
初診

予防接種種別: 自費予防接種

希望する予防接種: インフルエンザ

予防接種の説明: 理解した

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい

呼吸器系疾患: あり 1年2月頃 現在治療中

痙攣: あり (1回ぐらい) 1年2月頃 発熱なし

近親者の先天性免疫不全: あり

1か月以内の予防接種: あり (サンプル回答)

予防接種の副作用: あり (サンプル回答)

その他: サンプル回答

輸血をした事がありますか: いいえ

体調: サンプル回答

受診歴: あり (サンプル回答)

治療、投薬: はい

予防接種許可: あり

心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (サンプル回答)

予防接種許可: あり

1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり (サンプル回答)

薬や食品(特に鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: あり サンプル回答

接種を希望します

喫煙: 吸う

飲酒: 飲む

妊娠: はい

妊娠週: サンプル回答 授乳: はい

接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2022-07-26

署名: 1819884 168069753?type=thumb

保険証: sample.png 168069761?type=thumb

年齢を選択してください: 20歳未満

初めて吸った年齢: 1歳

初めて吸った時の気持ち: サンプル回答

きっかけ: サンプル回答

家族喫煙者:

購入場所: コンビニ

喫煙量: 1日1本くらい/喫煙歴2年

動機: 自分の意志

メリット: ある

デメリット: 感じる

タバコを薬物と思うか: はい

銘柄: サンプル回答