初診
症状: 発熱・咽頭痛・鼻汁・倦怠感・嘔気
主訴: 発熱
熱の発症時期: 本日の3時から
現在の体温: 38℃
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
妊娠、授乳歴: 妊娠の可能性なし
子供の体重、希望の剤形: 体重20kg・散剤

初診

予防接種種別: 自費予防接種

希望する予防接種: インフルエンザ

予防接種の説明: 理解した

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい

呼吸器系疾患: なし

体調: いいえ

受診歴: なし

心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし

予防接種の副作用: なし

1か月以内の予防接種: なし

１ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

近親者の先天性免疫不全: なし

痙攣: なし

薬や食品（特に鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: なし

輸血をした事がありますか: いいえ

接種を希望します
たばこは吸いますか？: 吸わない
飲酒はしますか？: 飲まない
女性の方にお尋ねします。現在妊娠していますか？: いいえ

接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2021-04-15