靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？: 何の苦もない
ご自身で洗髪をすることができますか？: 何の苦もない
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: 何の苦もない
就寝・起床の動作ができますか ？: 何の苦もない
お皿の上の肉を切ることができますか？: 何の苦もない
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 何の苦もない
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 何の苦もない
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 少し困難
階段を5段上がることができますか？: 少し困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : 何の苦もない
浴槽につかることができますか？: 何の苦もない
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: 何の苦もない
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 何の苦もない
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 何の苦もない
蛇口の開け閉めができますか？: 何の苦もない
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: 何の苦もない
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: 何の苦もない
車の乗り降りをすることができますか？: 何の苦もない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: 何の苦もない

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