来院種類:
協会けんぽ
選択したコースを選んでください。: 胃カメラコース
大腸カメラ検査も受けられますか？: はい
大腸内視鏡同意書済み
胃内視鏡同意書済み
サンプル回答
医師から貧血と言われたことがありますか？: ない
1日30分以上の汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している: いいえ
日常的に歩行や体を動かすことを1日1時間以上実施している: サンプル回答
食事を噛んで食べる時の状態はどれに当てはまりますか？: 何でも噛んで食べることができる
人と比較して食べる速度は速いほうですか？: 速い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3日以上ある: いいえ
朝昼夜の三食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか？: いいえ
朝食を抜くことが週3日以上ある: はい
睡眠で休養が十分とれている: はい
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか？: 改善するつもりである
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか？: はい
【既往歴】
既往歴: サンプル回答
手術歴: サンプル回答
【内服薬】
内服薬: サンプル回答
【社会生活歴】
飲酒歴: 飲まない
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日）
選択したコースを選んでください。: 胃カメラコース
大腸カメラ検査も受けられますか？: はい
大腸内視鏡同意書済み
胃内視鏡同意書済み
サンプル回答
医師から貧血と言われたことがありますか？: ない
1日30分以上の汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施している: いいえ
日常的に歩行や体を動かすことを1日1時間以上実施している: サンプル回答
食事を噛んで食べる時の状態はどれに当てはまりますか？: 何でも噛んで食べることができる
人と比較して食べる速度は速いほうですか？: 速い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週3日以上ある: いいえ
朝昼夜の三食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか？: いいえ
朝食を抜くことが週3日以上ある: はい
睡眠で休養が十分とれている: はい
運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか？: 改善するつもりである
生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか？: はい
【既往歴】
既往歴: サンプル回答
手術歴: サンプル回答
【内服薬】
内服薬: サンプル回答
【社会生活歴】
飲酒歴: 飲まない
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（1本/日）
保険証:
大腸内視鏡同意済み:
胃内視鏡検査の説明書・同意書
１．検査内容について
胃内視鏡検査(いわゆる胃カメラ)は、鼻または口からカメラを挿入し、上部消化管(食道・胃・十二指腸)を観察する検査です。
必要に応じて生検(細胞の検査)を行います。
２．偶発症について
検査に伴う偶発症とは、主義の問題によるものではなく注意していても偶発的に起こってしまうものとお考え下さい。
つまり同じように行っていても患者さんによってはどうしても起こる可能性があるものです。
偶発症の発生する頻度は、日本消化器内視鏡学会の偶発症全国調査によると、上部消化器内視鏡検査における偶発発生は8,263,813件中997件0.012％で、死亡は63件0.00076％と報告されています。
⑴内視鏡による粘膜障害、裂傷、穿孔(穴が開くこと)
⑵生検による出血、穿孔
⑶前処置によるアレルギー等
⑷検査前からあった疾患の悪化(症状の出ていない疾患も含む)
(1998～2002年日本消化器内視鏡学会統計より引用)
当クリニックでは偶発症防止の十分な注意と万が一の偶発症については精一杯の対応を致します。
やむお得ず処置(入院・手術を含む)が必要になった場合は連携先の病院へご紹介させていただくことがありますのでご了承ください。
３．鎮静剤使用について
検査に伴う嘔吐反射(カメラが喉を通過した際に起こる反射)や不安を軽減する目的で、当院では鎮静剤を使用した検査も行っております。
鎮静剤は検査前に静脈内に投与いたします。
鎮静剤の使用後はしばらく院内で休んでいただき帰宅となります。
鎮静剤も薬剤なのでもちろん上記２の偶発症の発生リスクもゼロではありませんのでご理解ください。
また、安全のためご高齢の方はなるべく付き添いの方と来院してください。
上記の事柄について、十分理解いたしましたので実施に同意いたします。
【※お名前はフルネームでサイン下さい】
:
大腸内視鏡同意済み:
胃内視鏡検査の説明書・同意書
１．検査内容について
胃内視鏡検査(いわゆる胃カメラ)は、鼻または口からカメラを挿入し、上部消化管(食道・胃・十二指腸)を観察する検査です。
必要に応じて生検(細胞の検査)を行います。
２．偶発症について
検査に伴う偶発症とは、主義の問題によるものではなく注意していても偶発的に起こってしまうものとお考え下さい。
つまり同じように行っていても患者さんによってはどうしても起こる可能性があるものです。
偶発症の発生する頻度は、日本消化器内視鏡学会の偶発症全国調査によると、上部消化器内視鏡検査における偶発発生は8,263,813件中997件0.012％で、死亡は63件0.00076％と報告されています。
⑴内視鏡による粘膜障害、裂傷、穿孔(穴が開くこと)
⑵生検による出血、穿孔
⑶前処置によるアレルギー等
⑷検査前からあった疾患の悪化(症状の出ていない疾患も含む)
(1998～2002年日本消化器内視鏡学会統計より引用)
当クリニックでは偶発症防止の十分な注意と万が一の偶発症については精一杯の対応を致します。
やむお得ず処置(入院・手術を含む)が必要になった場合は連携先の病院へご紹介させていただくことがありますのでご了承ください。
３．鎮静剤使用について
検査に伴う嘔吐反射(カメラが喉を通過した際に起こる反射)や不安を軽減する目的で、当院では鎮静剤を使用した検査も行っております。
鎮静剤は検査前に静脈内に投与いたします。
鎮静剤の使用後はしばらく院内で休んでいただき帰宅となります。
鎮静剤も薬剤なのでもちろん上記２の偶発症の発生リスクもゼロではありませんのでご理解ください。
また、安全のためご高齢の方はなるべく付き添いの方と来院してください。
上記の事柄について、十分理解いたしましたので実施に同意いたします。
【※お名前はフルネームでサイン下さい】
:
【大腸内視鏡検査とは】
大腸内視鏡検査（大腸カメラ）は大腸にできる病気（ポリープ・がん・炎症など）を発見し、適切な治療方法を選択するために行います。
点滴を行いながら、内視鏡をお尻から挿入し、大腸の中に空気を入れて膨らませながら組織の－部を紺子（かんし）でつまんで観察し、状況によってはポリープや腫瘍、粘膜の－部を切除し治療を行うこともあります。
【鎮静剤について】
検査の際に緊張や痛みを軽減するために鎮静剤を使用することができます。鎮静剤で呼吸
大腸の動きを抑えるための鎮痙薬とご希望の方には鎮静剤（静脈麻酔）を使用して、苦痛のない状態で検査を受けて頂けます。
ただし持病によってはこれらの薬を使用できない場合があります。
また鎮静剤を使用した場合、自動車、バイク、自転車などでの来院および当日の運転はできません。
【病変時の処置】
観察中、病変が見つかった場合、必要に応じて以下の処置を行うことがあります。
１）組織の一部を採取し、細胞の検査を行います。（生検）
２）人体に安全な色素を撒布して病変を明瞭にして診断の参考とします。（色素撒布）
３）日帰りで取れるポリープの場合は、ご希望があればその場で切除します。
４）出血などが見られた場合は、止血操作を行います。（内視鏡止血）
【検査後について】
検査終了後、しばらく院内でお休みいただきます。
病変を切除した場合、10 日間の飲酒・長湯（シャワー可）・運動・肉体労働・出張・旅行・腹圧をかける行為（腹筋トレーニング・重い荷物を持つ・排便時のいきみなど）が禁止です。
【偶発症】
当院では安全で正確な内視鏡検査を心がけておりますが、稀に偶発症が発生することがあります。
一例としては、前処置（下剤内服）に伴う、腸閉塞および腸穿孔、大腸内視鏡検査や組織検査による出血や穿孔、ショック（血圧低下）、使用薬剤によるアレルギー、ショック、静脈炎、呼吸抑制、一過性の健忘などの偶発症を起こす可能性があります。
このような場合には、止血処理・輸血・外科的手術などの緊急処置が必要になることがあります。
偶発症や緊急事態が生じた場合には、当院が責任を持って対応致します。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解しました
【鎮静剤について】: 理解しました
【病変時の処置について】: 理解しました
【検査後について】: 理解しました
【偶発症について】: 理解しました
私は、大腸内視鏡検査を受けるにあたっての説明を受けて、その内容、必要性、偶発症の可能性を理解しましたので、その処置を選択し、実施を受けることを承諾します。
また鎮静剤の使用を希望する場合は、当日、自動車、バイク、自転車などの運転、重機や機械の操作や、危険を伴う仕事も行いません。: 理解しました。
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望します
【生検の希望】: 希望します
【ポリープの切除の希望】: 希望します
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2024-10-29
大腸内視鏡検査（大腸カメラ）は大腸にできる病気（ポリープ・がん・炎症など）を発見し、適切な治療方法を選択するために行います。
点滴を行いながら、内視鏡をお尻から挿入し、大腸の中に空気を入れて膨らませながら組織の－部を紺子（かんし）でつまんで観察し、状況によってはポリープや腫瘍、粘膜の－部を切除し治療を行うこともあります。
【鎮静剤について】
検査の際に緊張や痛みを軽減するために鎮静剤を使用することができます。鎮静剤で呼吸
大腸の動きを抑えるための鎮痙薬とご希望の方には鎮静剤（静脈麻酔）を使用して、苦痛のない状態で検査を受けて頂けます。
ただし持病によってはこれらの薬を使用できない場合があります。
また鎮静剤を使用した場合、自動車、バイク、自転車などでの来院および当日の運転はできません。
【病変時の処置】
観察中、病変が見つかった場合、必要に応じて以下の処置を行うことがあります。
１）組織の一部を採取し、細胞の検査を行います。（生検）
２）人体に安全な色素を撒布して病変を明瞭にして診断の参考とします。（色素撒布）
３）日帰りで取れるポリープの場合は、ご希望があればその場で切除します。
４）出血などが見られた場合は、止血操作を行います。（内視鏡止血）
【検査後について】
検査終了後、しばらく院内でお休みいただきます。
病変を切除した場合、10 日間の飲酒・長湯（シャワー可）・運動・肉体労働・出張・旅行・腹圧をかける行為（腹筋トレーニング・重い荷物を持つ・排便時のいきみなど）が禁止です。
【偶発症】
当院では安全で正確な内視鏡検査を心がけておりますが、稀に偶発症が発生することがあります。
一例としては、前処置（下剤内服）に伴う、腸閉塞および腸穿孔、大腸内視鏡検査や組織検査による出血や穿孔、ショック（血圧低下）、使用薬剤によるアレルギー、ショック、静脈炎、呼吸抑制、一過性の健忘などの偶発症を起こす可能性があります。
このような場合には、止血処理・輸血・外科的手術などの緊急処置が必要になることがあります。
偶発症や緊急事態が生じた場合には、当院が責任を持って対応致します。
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: 以下、記入し提出します
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解しました
【鎮静剤について】: 理解しました
【病変時の処置について】: 理解しました
【検査後について】: 理解しました
【偶発症について】: 理解しました
私は、大腸内視鏡検査を受けるにあたっての説明を受けて、その内容、必要性、偶発症の可能性を理解しましたので、その処置を選択し、実施を受けることを承諾します。
また鎮静剤の使用を希望する場合は、当日、自動車、バイク、自転車などの運転、重機や機械の操作や、危険を伴う仕事も行いません。: 理解しました。
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望します
【生検の希望】: 希望します
【ポリープの切除の希望】: 希望します
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意します。
署名年月日: 2024-10-29
署名:
説明医師:
選択する
【胃内視鏡検査について】
⑴内視鏡を経口あるいは経鼻的に挿入し、咽頭、喉頭、食道・胃・十二指腸を観察します。
⑵のどや鼻の中に局所の麻酔（スプレーなど）をします。検査時間は 5 分ほどです。
⑶病変を認めた場合は、病理診断のため生検（組織の一部を採取する事）を行う事があります。
【麻酔（鎮静剤と鎮痛剤）を使用した経口胃内視鏡】
① 嗚咽感を感じやすいため、鎮静剤、鎮痛剤の使用をお勧めします。
② 麻酔後、眠くなり、リラックスして検査を受けられます。
③ 安全性を高めるため、呼吸・心拍モニター、酸素飽和度のモニターを装着します。
鎮静剤の使用により判断力の低下、ふらつき、転倒の危険性が高まります。
検査当日のお車の運転などはできません。
【経鼻内視鏡】
①鼻の粘膜が擦れるため、鼻出血や痛みが生じることがあります。
②鼻炎や鼻腔の形態により、内視鏡が通過しない場合は、口からの挿入に切り替えます。
③麻酔を使用しないので、検査後は自動車の運転等は問題なくできます。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解できないので説明を希望します
【経口胃内視鏡について】: 理解できないので説明を希望します
【経鼻内視鏡について】: 理解できないので説明を希望します
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【麻酔について】: 使用する
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意しません。
⑴内視鏡を経口あるいは経鼻的に挿入し、咽頭、喉頭、食道・胃・十二指腸を観察します。
⑵のどや鼻の中に局所の麻酔（スプレーなど）をします。検査時間は 5 分ほどです。
⑶病変を認めた場合は、病理診断のため生検（組織の一部を採取する事）を行う事があります。
【麻酔（鎮静剤と鎮痛剤）を使用した経口胃内視鏡】
① 嗚咽感を感じやすいため、鎮静剤、鎮痛剤の使用をお勧めします。
② 麻酔後、眠くなり、リラックスして検査を受けられます。
③ 安全性を高めるため、呼吸・心拍モニター、酸素飽和度のモニターを装着します。
鎮静剤の使用により判断力の低下、ふらつき、転倒の危険性が高まります。
検査当日のお車の運転などはできません。
【経鼻内視鏡】
①鼻の粘膜が擦れるため、鼻出血や痛みが生じることがあります。
②鼻炎や鼻腔の形態により、内視鏡が通過しない場合は、口からの挿入に切り替えます。
③麻酔を使用しないので、検査後は自動車の運転等は問題なくできます。
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
: 以下、記入し提出します
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解できないので説明を希望します
【経口胃内視鏡について】: 理解できないので説明を希望します
【経鼻内視鏡について】: 理解できないので説明を希望します
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【麻酔について】: 使用する
このたび、検査・処置等を受けるにあたり、その内容について十分な説明を受け、診療上必要なものである事を理解しましたので、その実施に同意します。
また、実施中及び実施後、緊急の処置等の必要が生じた場合には、それに対処する緊急処置を受けることも併せて同意します。: 同意しません。
説明医師:
選択する
あなたの腫れ・むくみは、突然あらわれて、数日で消えますか？:
はい
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
あなたの腫れ・むくみは、片足や片手、皮膚の一部など部分的に起こりますか？: はい
腫れた部分を指で5〜15秒ほど強く押したとき、へこんでもすぐに元に戻りますか？: はい
蚊に刺されたときのように、ぷっくりとした境界明瞭な皮膚の膨らみや赤みはありますか？: いいえ
強いかゆみはありますか？: いいえ
腫れ、むくみの持続時間: 2〜3日続くことが多い（1日以上続く）
腫れ・むくみの部位: 手や腕・足（ふとももや膝から足首）
原因不明の腹痛歴: いいえ
これまでに、急に、くちびる、まぶた、舌、口の中、顔、首が大きく腫れて、｢のどのつまり｣、｢息苦しい（呼吸困難）｣、「話しづらい」などと感じたことがありますか？: いいえ
皮膚の腫れ・むくみ、腹痛は、何度かくり返し起こっていますか？: はい
ご家族に、あなたと同じような腫れ・むくみ、腹痛を経験したことのある方はいますか？: いいえ
ご家族に、命にかかわるような呼吸困難を経験したことのある方はいますか？: いいえ
こんなときに、腫れ・むくみが起こったことがありますか？: 特になし
腫れ・むくみは、何歳ごろから始まりましたか？: 20-29歳
腫れ・むくみや腹痛が起こる前に、何か前兆（だるさ、チクチク感、吐き気、発疹など）を感じますか？: はい
腫れ・むくみを治療したとき、お薬（抗ヒスタミン薬、エピネフリン、ステロイド）が効かなかったことはありますか？: はい
内服薬: NSAIDs
遺伝性血管性浮腫（HAE）:
13
胸焼け:
しばしば
腹部膨満: いつも
食後の胃もたれ: しばしば
思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？: ない
食後の気分不良: 時々
食後の胸やけ: まれに
喉の違和感: 時々
食事の途中で満腹になってしまいますか？: いつも
ものを飲み込むと、つかえることがありますか？: 時々
苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？: しばしば
ゲップがよくでますか？: まれに
前かがみをすると胸やけがしますか？: 時々
腹部膨満: いつも
食後の胃もたれ: しばしば
思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？: ない
食後の気分不良: 時々
食後の胸やけ: まれに
喉の違和感: 時々
食事の途中で満腹になってしまいますか？: いつも
ものを飲み込むと、つかえることがありますか？: 時々
苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？: しばしば
ゲップがよくでますか？: まれに
前かがみをすると胸やけがしますか？: 時々
Fスケール:
27
風邪、コロナ、インフルエンザ診察
症状: 発熱・咽頭痛・鼻汁・咳・頭痛・悪心・嘔吐
最高体温: 38.0℃
頭痛の性状: 脈打つようなズキズキとした
頭痛の程度: 我慢できるが結構痛い
頭痛の部位: 左側
風邪の発症時期: 3日前から
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: あり
コロナ接触歴: 不明
コロナ検査希望: あり
現病歴: なし
既往歴: 逆流性食道炎
手術歴: あり 帝王切開
内服薬: なし
アレルギー: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
癌の家族歴: 不明
妊娠: なし
紹介状: なし
症状: 発熱・咽頭痛・鼻汁・咳・頭痛・悪心・嘔吐
最高体温: 38.0℃
頭痛の性状: 脈打つようなズキズキとした
頭痛の程度: 我慢できるが結構痛い
頭痛の部位: 左側
風邪の発症時期: 3日前から
インフルエンザ接触歴: なし
インフルエンザ検査希望: あり
コロナ接触歴: 不明
コロナ検査希望: あり
現病歴: なし
既往歴: 逆流性食道炎
手術歴: あり 帝王切開
内服薬: なし
アレルギー: なし
飲酒: なし
喫煙: なし
癌の家族歴: 不明
妊娠: なし
紹介状: なし