初診
住所: a
目的: 内視鏡希望
検査: GF
症状: a
胃カメラ歴: あり
結果: 異常なし
経鼻経口: 経鼻
キシロカインアレルギー: あり
鎮静剤希望: なし
胃カメラ同意書: すみ
同意日: 2021-04-22
医師への希望内容: a

【既往歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【家族歴】
家族歴: なし

【社会生活歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【その他】
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
同意書すみ: 3769248 44953059?type=thumb
初診

性別: 男性

既往歴: 高血圧 アレルギー歴: なし

飲酒歴: 毎日飲む 飲酒量: ビール2杯 喫煙歴: 吸わない

循環器内科の主訴: 胸痛・動悸

3日前から 広範囲に 締め詰められる様な痛み が1〜3時間続く。 特に胸痛が強くなる時間帯は決まっていない。 胸痛は間欠的であり、 呼吸性変動は認めず。 肩への放散痛なし。 胸痛が始まった時と今は症状が改善傾向。 胸痛以外の症状: 立ちくらみ・失神

1日前から 鼓動を強く感じる。 動悸がない時もある。

1ヶ月以内の渡航歴は: なし
受診理由: 胃カメラ希望
直近14日以内の発熱の有無: 37度を超える発熱なし(14日以内)
過去の経鼻内視鏡: 軽度苦痛
鎮静希望:

【既往歴】
既往歴:

【内服薬】
内服薬:
熱、咳、鼻水、胃腸の症状など少しでもある方は「はい」を、それ以外の方は「いいえ」を選択して下さい。: いいえ
症状が出る14日前から本日までに、外国や県外へ行きましたか?: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか?: いいえ
初診
胃が痛い
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: なし
内服薬: なし
飲酒歴: 月に2回 , 飲酒量: ビール2杯
喫煙歴: なし
医師への希望内容: 胃カメラ希望
コロナの検査を希望ですか?: いいえ


【主訴】
内視鏡問診票
・予約した内視鏡検査の種類: EGD
 胸のつかえ感

【既往歴】
・上部消化管既往歴: 慢性胃炎
・ピロリ検査歴: あり
 → 検査結果: 陽性
 → 除菌済
・その他既往歴: なし
・手術歴 : なし
・ペースメーカー: なし

【内服薬】
・服用中の薬: なし

【家族歴】
・がんの家族歴: なし

【アレルギー】
・アレルギー有無: なし
・キシロカインアレルギー : なし

【社会生活歴】
・飲酒: ほとんど飲まない
・喫煙: なし

【その他】
・EGD歴: なし
・EGD希望検査法 : 経口内視鏡検査
・妊娠有無: なし
・授乳中有無: なし
・当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
初診
紹介状なし
目的: 健診(検診)2次検査
主訴:検診(健診)で異常を指摘: 高血圧
検診結果・紹介状なし
胃検査歴: あり
GF歴: なし
大腸検査歴: ない
ピロリ菌について: 未検査

【既往歴】
消化器病: ない
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
飲酒: 毎日 , 飲酒量: 缶ビール350㏄1本
喫煙: なし

【その他】
175㎝ 体重: 100kg

65歳未満インフルエンザ問診票
体温: 36.5
保護者氏名: 山田山田次郎
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
インフルエンザ予防接種: 今シーズン2回目
前回 接種日: 11月1日
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種: なし
予防接種の副作用: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
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初診
消化器診察
主訴: 食道閉塞症状
その症状はいつからですか?: あああああ
他院通院中: 併存症あり
具体的な病名は?: 高血圧
医師への希望内容: あああああ

【既往歴】
手術歴: あああああ

【内服薬】
現在、他院で処方されているお薬はありますか?: あり
飲んでいるお薬は?: 降圧剤

【アレルギー】
アレルギー: あり
アレルギーは具体的には?: アルコール綿

【社会生活歴】
飲酒: 毎日
喫煙: あり(10本/日)

【その他】
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
新患(メルプ)
【来院主目的】: 内視鏡検査希望

【希望する内視鏡は?】:
GF
【内視鏡を希望した理由】: 出血あり
【どのような出血?】:
【予約の有無】: 予約はしていない

【GTF歴】:
なし
【CF歴】: なし

【他院への通院】:
なし
【他院からの処方】: なし

【既往歴】:
なし
【手術歴】: なし

【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
(妊娠の可能性): ない

【その他】
【当院を知ったきっかけ】: 通りがかり

目的: 健診(検診)ドック2次精査
主訴:検診(健診)や人間ドックで異常を指摘: 便潜血陽性
【家族歴】: なし
ピロリ菌検査歴: ない
排便状況: 1日1回 なし
体重は何kgですか?: 30kg
飲酒: なし
喫煙: あり
妊娠の有無: 妊娠していない
職業を教えてください: 会社員
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
初診
主訴: 肛門が痛い
本日の1時から
便の性状: 便秘
当院を知ったきっかけ(肛門科): 家族が受診・自宅が近い・知人からの紹介
検査【積極的】

【既往歴】
大腸カメラ歴: なし , 肛門手術歴: なし

【内服薬】
内服薬: なし

【家族歴】
大腸癌: なし
インフルエンザ予防接種
分娩時、出生時、乳幼児健診などでの異常: なし
予防接種の説明: 理解した
インフルエンザ予防接種: 今シーズン初回
体調: 良好
受診歴: なし
1ヶ月以内の病気: なし
心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし
呼吸器系疾患: なし , 痙攣: なし
なし
近親者の先天性免疫不全: なし
1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし
1か月以内の予防接種: なし
予防接種の副作用: なし
接種を希望
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