残尿感: 0
排尿後、2時間以内にトイレに行きたくなったことはあ りましたか？ : 全くない
排尿の途中で尿が切れることがありますか？ : 全くない
排尿を我慢するのがつらいことがありましたか？: 全くない
尿の勢いが弱いことがありましたか？ : 全くない
排尿時にいきむ必要がありましたか？ : 全くない
夜寝てから朝起きるまで、何回トイレに行きましたか？ : 0回
PSA検査歴: ある（PSA値1.0）
前立腺癌の家族歴: いる
背中・腰・太ももの骨の痛み: ある

総合的に調子が思わしくない
（健康状態、本人自身の感じ方）: なし
関節や筋肉の痛み
（腰痛、関節痛、手足の痛み、背中の痛み）: なし
ひどい発汗
（思いがけず突然汗が出る。緊張や運動と関係なくほてる）: なし
睡眠の悩み
（寝つきが悪い、ぐっすり眠れない、寝起きが早く疲れがとれない、浅い睡眠、眠れない）: なし
よく眠くなる、しばしば疲れを感じる: なし
いらいらする
（当り散らす、些細なことにすぐ腹を立てる、不機嫌になる）: なし
神経質になった
（緊張しやすい、精神的に落ち着かない、じっとしていられない）: なし
不安感
（パニック状態になる）: なし
からだの疲労や行動力の減退
（全般的な行動力の低下、活動の減少、余暇活動に興味がない、達成感がない、自分をせかさないと何もしない）: なし
筋力の低下: なし
憂うつな気分
（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がわかない、気分のむら、無用感）: なし
”絶頂期は過ぎた”と感じる: なし
力尽きた、どん底にいると感じる: なし
ひげの伸びが遅くなった: なし
性的能力の衰え: なし
早期勃起（朝立ち）の回数の減少: なし
性欲の低下
（セックスが楽しくない、性交の欲求が起こらない）: なし

初診
勃起を維持する自信: 1点：非常に低い
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか: 1点：ほとんど、又は全くならなかった
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか: 1点：ほとんど、又は全く維持できなかった
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか: 1点：極めて困難だった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか: 1点：ほとんど、又は全く満足できなかった
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか？: いいえ
発症時期: 5日前から
思い当たる原因: なし
早朝の勃起: なし
射精: できない

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし