【依頼先】:
田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
希望される検査を選択してください:
胃カメラと大腸カメラ
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤希望: あり
身長: 150cm
体重: 45kg
了承済。検査を申し込む
緊急連絡先: 1111111111 父
主訴（胃カメラ）: おなかがいたい
胃カメラ検査方法: 経口
胃カメラ検査歴: あり
胃カメラ検査（前回）: 西暦2022年ごろ 3回目 経鼻 当院
前回鎮静剤使用歴: 覚えていない
検査結果: 慢性・萎縮性胃炎・胃・十二指腸潰瘍
ピロリ菌検査歴: あり 陽性
ピロリ除菌薬内服歴: あり
除菌薬内服時期: 2000年頃
除菌結果: 除菌薬内服後、未検査
大腸カメラ検査歴: なし
排便: 3日に1回
主訴・症状（大腸カメラ）: 便ぴ
既往歴・現病歴: 不整脈・緑内障・前立腺肥大症
手術歴: あり 10年前
手術内容: 子宮筋腫
感染症の有無: B型肝炎
採血で気分がわるくなったことや採血が難しいと言われたなど、お困りになったことはありますか？: 倒れてしまった
妊娠: なし
授乳: なし
義歯: あり
金属: なし
内視鏡検査日予約: 未定
検査希望日: 10月
希望医師: 女性医師
下剤服用場所希望: 院内
生検: 同意する
ポリペク: 同意する
同意する
同意する
コロナウイルス感染症に関してのご了承: はい
【来院目的】
来院目的: 内視鏡検査を受ける方、内視鏡検査希望の方
【内服薬】
内服薬: 黒陽度ぐれる
【アレルギー】
薬剤アレルギー: キシロカイン キシロカイン（歯科麻酔）
食物アレルギー: なし
【検査積極性】
消極的
鎮静剤患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
上部消化管内視鏡患者署名:
下部消化管内視鏡患者署名:
説明医師:
選択する
症状:
見えにくい・かゆい
主訴: 歪んで見える
症状部位: 右眼
発症時期: 2日前から 突然発症。
症状経過: 改善傾向
医師への希望: あか
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
なし 目の病気: 緑内障 , 手術歴: 緑内障
【アレルギー】
なし
【家族歴】
心臓病
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: あり
主訴: 歪んで見える
症状部位: 右眼
発症時期: 2日前から 突然発症。
症状経過: 改善傾向
医師への希望: あか
眼鏡・コンタクト使用なし
【既往歴】
なし 目の病気: 緑内障 , 手術歴: 緑内障
【アレルギー】
なし
【家族歴】
心臓病
【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: あり
山田 太郎
23歳
男性
発症時期: 先週
症状: 包茎の相談
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
発症時期: 先週
症状: 包茎の相談
既往歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
お名前:
山田あゆむ
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
フリガナ: ヤマダアユム
郵便番号: 〒111-0000
住所: てす
携帯電話: 08011111111
身長・体重: BMI: 21.93, 154cm, 52kg
疾病: なし
疾病（パートナー様）: なし
希望する治療: アフターピル処方
既住歴: なし
服用薬: なし
アレルギー: なし
タバコ（ご本人様）: 吸わない
タバコ（パートナー様）: 吸わない
最近生理日: 2024-03-30 生理期間: 5日間
生理周期: 規則的 おおよその生理周期: 28日ごと
出血日数: 5日間
出血量: 多い
生理痛: がまんできない
初潮: 12歳
妊娠歴: 妊娠0回
分娩歴: 分娩0回・流産0回・中絶0回
結婚: 未婚
婚姻歴: 未婚
入籍予定日: 0月0日
妊活中: いいえ
妊活期間: 0年0ヶ月
夫婦生活: 約0回/月
障害: ない
他院検査: ない
タイミング: タイミング指導0回
人工授精: 人工授精0回
体外受精・顕微授精: 体外受精・顕微授精0回
風疹ワクチン（ご本人様）: ある （パートナー様）: ある
紹介状: なし
媒体: その他 その他の場合はお答えください。: q
コメント: とくになし
受診歴:
なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
薬剤名:
ワーファリン
【患者情報】
初診
消化器診察
主訴: 胃痛・腹痛・下血・便に血が付着
アニサキスの可能性: なし
痛みの経過: 持続性疼痛
食中毒の可能性: なし
腹痛部位: 右下腹部
食事の摂取で症状は: 増悪
便の色: 黒色便
併発症状: 腹痛・下痢
便の色: 鮮血便
併発症状: 腹痛・下痢
発症時期: 昨日
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: 高血圧・糖尿病・高脂血症・緑内障・狭心症・心筋梗塞
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: なし
妊娠の有無: なし
授乳有無: なし
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 今年
CS: 今年
ピロリ菌検査: あり 除菌成功
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
【患者情報】
初診
消化器診察
主訴: 胃痛・腹痛・下血・便に血が付着
アニサキスの可能性: なし
痛みの経過: 持続性疼痛
食中毒の可能性: なし
腹痛部位: 右下腹部
食事の摂取で症状は: 増悪
便の色: 黒色便
併発症状: 腹痛・下痢
便の色: 鮮血便
併発症状: 腹痛・下痢
発症時期: 昨日
抗血小板薬・抗凝固薬の内服: あり
治療中の病気: あり
病名: 高血圧・糖尿病・高脂血症・緑内障・狭心症・心筋梗塞
薬剤名: お薬手帳持参（多数ある方）
本日の内服: あり
手術歴: なし
飲酒: 毎日
喫煙: なし
アレルギー: なし
妊娠の有無: なし
授乳有無: なし
内視鏡歴: 胃カメラ・大腸カメラ
EGD: 今年
CS: 今年
ピロリ菌検査: あり 除菌成功
当院を知ったきっかけ: 知人・家族の紹介
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
妊婦または透析患者の有無：:
無
【主訴】
受診理由: 発熱等の症状あり
発熱（+）・倦怠感（+）・咽頭痛（+）
【現病歴】
他院通院: なし 直近体温: 37.5℃ MAXの体温（top）は: 38.0℃ 昨日の昼から 要望：: 検査してほしい
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回
Flasher: 該当者 , 飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: なし
【身長・体重】
BMI: 24.22, 身長: 170cm, 体重: 70kg
【妊娠、授乳歴】
妊娠無し
【その他】
家族が新型コロナと診断
家族が新型コロナ: 20日
【主訴】
受診理由: 発熱等の症状あり
発熱（+）・倦怠感（+）・咽頭痛（+）
【現病歴】
他院通院: なし 直近体温: 37.5℃ MAXの体温（top）は: 38.0℃ 昨日の昼から 要望：: 検査してほしい
【アレルギー】
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
【社会生活歴】
飲酒: 週に1回
Flasher: 該当者 , 飲酒量: 缶ビール350㏄2本
喫煙: なし
【身長・体重】
BMI: 24.22, 身長: 170cm, 体重: 70kg
【妊娠、授乳歴】
妊娠無し
【その他】
家族が新型コロナと診断
家族が新型コロナ: 20日