初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: ３６.5
2、3日で一番高かった体温: 37.5
風邪主訴: 咽頭痛・咳
咽頭痛発症日: 昨日
咳発症日: 昨日
ご職業をご記入下さい: 会社員
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: いない
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: はい
粉薬: 可
マイナ保険証による診療情報取得に同意: 同意する
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: あり
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: ３６.5
2、3日で一番高かった体温: 37.5
風邪主訴: 咽頭痛・咳
咽頭痛発症日: 昨日
咳発症日: 昨日
ご職業をご記入下さい: 会社員
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: いない
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: はい
粉薬: 可
マイナ保険証による診療情報取得に同意: 同意する
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: あり
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
●初診
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: 主婦
身長: 160cm 体重: 55kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: わからない
【一般病歴】
既往歴: 脂質異常症/高脂血症・花粉症
内服薬: 脂質異常症の薬
手術歴: なし
家族歴: 糖尿病
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 30歳 夫職業: 無職
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
初潮: 15歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 3月15日
●月経周期: 26日～35日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: 頭痛
性交経験: あり
妊娠歴: なし
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: 主婦
身長: 160cm 体重: 55kg B型
【主訴】: 妊娠初診
市販妊娠テスト: していない , 妊娠確定後の希望: わからない
【一般病歴】
既往歴: 脂質異常症/高脂血症・花粉症
内服薬: 脂質異常症の薬
手術歴: なし
家族歴: 糖尿病
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 既婚 結婚年齢: 25歳 夫年齢: 30歳 夫職業: 無職
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: 不明
初潮: 15歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 3月15日
●月経周期: 26日～35日 , 出血量: 普通
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: 頭痛
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【体温】:
あいうえ
1w以内のコロナ: いいえ
再診（メルプ）
【来院主目的】: 投薬（前回と異なる処方内容）・内視鏡予約
【希望する処方内容】: ああああ
【症状の経過は？】: 悪くなっている
【希望する内視鏡】: CF
【内視鏡希望理由】: 出血あり
検査をご希望されたきっかけはなんですか？: ご家族、友人にすすめられた
【内視鏡歴】: みやけ医院でうけたことがある
予約: 予約日時
同意書について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出します
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査終了後: 理解した
希望医師: 特に希望はない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: あり
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 理解した
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【鎮静剤について】: 使用する
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2023-08-23
1w以内のコロナ: いいえ
再診（メルプ）
【来院主目的】: 投薬（前回と異なる処方内容）・内視鏡予約
【希望する処方内容】: ああああ
【症状の経過は？】: 悪くなっている
【希望する内視鏡】: CF
【内視鏡希望理由】: 出血あり
検査をご希望されたきっかけはなんですか？: ご家族、友人にすすめられた
【内視鏡歴】: みやけ医院でうけたことがある
予約: 予約日時
同意書について: はい
GTF？CF？: GTF
GTFについて: 提出します
検査前日の食事: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
検査当日の朝の水分補給: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査終了後: 理解した
希望医師: 特に希望はない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: あり
同意書
【胃内視鏡検査について】: 理解した
【経鼻内視鏡について】: 理解した
【経口胃内視鏡について】: 理解した
【経口法 / 経鼻法】: 経口法
【鎮静剤について】: 使用する
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2023-08-23
みやけ医院 御中:
《初診》
診療情報取得に同意: はい
他院からの紹介状: なし
産院: わからない
園名・学校名: わからない
兄弟構成: 本児
来院経路: 当院HP
来院経路:検索エンジン: Yahoo!検索
症状・内容: 発熱
発熱: 2日前
最高体温: 39℃
日付・時間帯: わからない
主に困っている症状: 水分が取れない。
活気: ◎ 食欲: 〇 水分摂取: 〇
現在の体温: 38℃
周囲の流行: 特になし
家族内の有症状者: なし
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
現在の体重: 15kg
処方希望形態: 粉薬
他院受診: いいえ
本日の緊急連絡先: 110
交通手段: 車
診療情報取得に同意: はい
他院からの紹介状: なし
産院: わからない
園名・学校名: わからない
兄弟構成: 本児
来院経路: 当院HP
来院経路:検索エンジン: Yahoo!検索
症状・内容: 発熱
発熱: 2日前
最高体温: 39℃
日付・時間帯: わからない
主に困っている症状: 水分が取れない。
活気: ◎ 食欲: 〇 水分摂取: 〇
現在の体温: 38℃
周囲の流行: 特になし
家族内の有症状者: なし
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
現在の体重: 15kg
処方希望形態: 粉薬
他院受診: いいえ
本日の緊急連絡先: 110
交通手段: 車
希望剤形は:
【シロップ】
同伴者は:
父
流行っている病気は 新型コロナウイルス・インフルエンザ
5/1に父がコロナ陽性。
他院処方薬: なし
【新たな症状】
発熱・咳
5/2 午前10時頃から発熱、 最高体温38.5℃ 5/2 午前12時頃に解熱剤使用。 検査希望: コロナ・インフルエンザ
5/2から ひどい咳、 乾いた咳 夜は睡眠可
食欲は: ある程度ある 水分は: 飲ませればとれる ある程度元気
来院方法: 自家用車 12 携帯番号: 1
流行っている病気は 新型コロナウイルス・インフルエンザ
5/1に父がコロナ陽性。
他院処方薬: なし
【新たな症状】
発熱・咳
5/2 午前10時頃から発熱、 最高体温38.5℃ 5/2 午前12時頃に解熱剤使用。 検査希望: コロナ・インフルエンザ
5/2から ひどい咳、 乾いた咳 夜は睡眠可
食欲は: ある程度ある 水分は: 飲ませればとれる ある程度元気
来院方法: 自家用車 12 携帯番号: 1
どちらの診療科を受診されますか？:
睡眠時無呼吸症候群
職業: 運転手
通院中の病気: あり（高血圧）
薬アレルギー: あり（アムロジピン）
喫煙: なし
飲酒: あり ビール（350mL／日）
内服歴: あります（お薬手帳をご持参ください）
睡眠時間（平日）: ３～６時間
睡眠時間（休日）: ３～６時間
仕事や生活への支障: なし
起床時の頭痛: あり
鼻詰まり: なし
家族等からの指摘: なし
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けた
2024年6月～糖尿病・高血圧症・脂質異常症にて通院の場合は厚生労働省の定める『療養計画書』を交付します。受け取りのサインが必要となります。: 理解しました
座って読書をしているとき : 眠くなることが多い(3点)
テレビを見ているとき: 眠くなることが多い(3点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : まれに眠くなることがある(1点)
車に乗せてもらっているとき（1時間くらい）: まれに眠くなることがある(1点)
午後、横になって休憩しているとき: まれに眠くなることがある(1点)
座って誰かと話しているとき: まれに眠くなることがある(1点)
昼食後静かに座っているとき: 時々眠くなる(2点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: まれに眠くなることがある(1点)
知ったきっかけ: インターネット 他（ホームページ）
職業: 運転手
通院中の病気: あり（高血圧）
薬アレルギー: あり（アムロジピン）
喫煙: なし
飲酒: あり ビール（350mL／日）
内服歴: あります（お薬手帳をご持参ください）
睡眠時間（平日）: ３～６時間
睡眠時間（休日）: ３～６時間
仕事や生活への支障: なし
起床時の頭痛: あり
鼻詰まり: なし
家族等からの指摘: なし
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けた
2024年6月～糖尿病・高血圧症・脂質異常症にて通院の場合は厚生労働省の定める『療養計画書』を交付します。受け取りのサインが必要となります。: 理解しました
座って読書をしているとき : 眠くなることが多い(3点)
テレビを見ているとき: 眠くなることが多い(3点)
人がたくさんいる場所で座って何もしていないとき （例えば会議中や映画を見ているときなど） : まれに眠くなることがある(1点)
車に乗せてもらっているとき（1時間くらい）: まれに眠くなることがある(1点)
午後、横になって休憩しているとき: まれに眠くなることがある(1点)
座って誰かと話しているとき: まれに眠くなることがある(1点)
昼食後静かに座っているとき: 時々眠くなる(2点)
運転中、渋滞や信号待ちで止まっているとき: まれに眠くなることがある(1点)
知ったきっかけ: インターネット 他（ホームページ）
ESS:
13
初診/再診:
初診
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: 無回答
受診の決め手: 無回答
受診歴: 初診
主訴: 妊娠の診察
市販の妊娠テストの結果: 判定テストをしていない , 妊娠確定後の希望: 出産希望（他院）
予定日が決まるまで: はい
性交歴: はい
お疲れさまでした。問診はこれで終了です。
来院をお待ちしております。: はい
【月経】
初潮: 12歳 , 閉経: まだ
最近の月経: 2 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: イライラする
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 既婚 25歳で結婚
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし