初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
●初診
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: あ
身長: 123cm 体重: 56kg 血液型不明
【主訴】: 子宮がん検診
希望する検診: 会社健診
医師への希望内容: a
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 21歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 8/7
●月経周期: 21日～56日 , 出血量: 多い
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
○マイナ情報: 同意
○紹介状: 持参なし
職業: あ
身長: 123cm 体重: 56kg 血液型不明
【主訴】: 子宮がん検診
希望する検診: 会社健診
医師への希望内容: a
【一般病歴】
既往歴: なし
内服薬: なし
手術歴: なし
家族歴: なし
アレルギー: なし
飲酒: 飲まない
喫煙: 吸わない
【産婦人科病歴】
結婚歴: 未婚 パートナー: なし
●子宮癌検診歴: なし
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
初潮: 21歳 , 閉経: まだ
●最終月経: 8/7
●月経周期: 21日～56日 , 出血量: 多い
月経痛: あるが我慢できる程度 , 月経痛以外の症状: なし
性交経験: あり
妊娠歴: なし
【体温】:
３６
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: 胸やけ
食事で症状は: 食事の後
【希望する内視鏡は？】: GF ＆ CF
【GTF歴】: ある
いつ？: あ
どこ？: あ
【ピロリ菌】: 未検査
【CF歴】: ある
いつ？: あ
どこで受けましたか？: あ
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: あ
同意書記載について: はい
GTF？CF？: CF
CFについて: 提出します
希望医師: 特に希望はない
検査前日: 理解した
下剤服用時の注意点: 理解した
検査当日の下剤: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
下剤服用: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査終了後: 理解した
【その他】: あ
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: 通りがかり
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解した
【鎮静剤について】: 理解した
【病変時の処置について】: 理解した
【検査後について】: 理解した
【偶発症について】: 理解した
CF概要について: 理解した
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望
【生検について】: 理解した
【ポリープの切除の希望】: 希望
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-03-15
1w以内のコロナ: いいえ
新患（メルプ）
【来院主目的】: 内視鏡検査希望
【内視鏡を希望した理由】: 腹痛あり
【主訴】: 胸やけ
食事で症状は: 食事の後
【希望する内視鏡は？】: GF ＆ CF
【GTF歴】: ある
いつ？: あ
どこ？: あ
【ピロリ菌】: 未検査
【CF歴】: ある
いつ？: あ
どこで受けましたか？: あ
【既往歴】: なし
【手術歴】: なし
【他院への通院】: なし
【他院からの処方】: なし
【医師に伝えたいこと】: あ
同意書記載について: はい
GTF？CF？: CF
CFについて: 提出します
希望医師: 特に希望はない
検査前日: 理解した
下剤服用時の注意点: 理解した
検査当日の下剤: 理解した
検査当日の朝の内服薬: 理解した
下剤服用: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の来院時: 理解した
検査当日の待ち時間: 理解した
検査終了後: 理解した
【その他】: あ
【社会生活歴】
【アレルギー】: なし
【飲酒】: いいえ
【喫煙】: いいえ
（妊娠の可能性）: ない
【その他】
【マイナ保険による診療情報取得の同意】: する
【他院からの紹介状の有無】: なし
【当院を知ったきっかけ】: 通りがかり
同意書
【大腸内視鏡検査について】: 理解した
【鎮静剤について】: 理解した
【病変時の処置について】: 理解した
【検査後について】: 理解した
【偶発症について】: 理解した
CF概要について: 理解した
【大腸内視鏡検査の同意】: 同意します
【鎮静剤使用の希望】: 希望
【生検について】: 理解した
【ポリープの切除の希望】: 希望
同意書文〜: 同意します。
署名年月日: 2025-03-15
みやけ医院 御中:
マイナ保険証記載文:
確認済
《前回とは別の症状》
症状: 発熱・のどの痛み・下痢
発熱: 昨日 13時 最高体温: わからない
咽頭痛: 昨日
下痢: 昨日 性状: 泥状便
主に困っている症状: 特になし
食欲: △ 水分摂取: 〇
現在の体温: 37.5℃ 活気: 〇
周囲の流行: 特になし
家族内の有症状者: なし
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
処方希望形状: 水薬
現在の体重: 15kg
学校・園: 保育園
他院受診: なし
交通手段: 車
緊急連絡先: 073
《前回とは別の症状》
症状: 発熱・のどの痛み・下痢
発熱: 昨日 13時 最高体温: わからない
咽頭痛: 昨日
下痢: 昨日 性状: 泥状便
主に困っている症状: 特になし
食欲: △ 水分摂取: 〇
現在の体温: 37.5℃ 活気: 〇
周囲の流行: 特になし
家族内の有症状者: なし
新型コロナウイルス感染者との接触: なし
処方希望形状: 水薬
現在の体重: 15kg
学校・園: 保育園
他院受診: なし
交通手段: 車
緊急連絡先: 073
希望剤形【シロップ】
同伴者は:
母
流行っている病気はない。
他院処方なし。
【新たな症状】・【前回の続き】
発熱・咳
発熱は3/15 午前5時頃からある。 検査希望なし。 最高体温38℃。 3/17 午前5時頃に解熱剤使用。
咳は3/17からある。 ひどい咳、 乾いた咳・ゼーゼーとした咳 ・夜は睡眠可。
食欲は普段通り、 水分はとれている、 元気さはいつも通り。
前回のつづき: 鼻水
鼻水は増えた。
ﾌﾘｰｺﾒﾝﾄ: ない
自家用車 1111 TEL: 111
流行っている病気はない。
他院処方なし。
【新たな症状】・【前回の続き】
発熱・咳
発熱は3/15 午前5時頃からある。 検査希望なし。 最高体温38℃。 3/17 午前5時頃に解熱剤使用。
咳は3/17からある。 ひどい咳、 乾いた咳・ゼーゼーとした咳 ・夜は睡眠可。
食欲は普段通り、 水分はとれている、 元気さはいつも通り。
前回のつづき: 鼻水
鼻水は増えた。
ﾌﾘｰｺﾒﾝﾄ: ない
自家用車 1111 TEL: 111
どちらの診療科を受診されますか？:
糖尿病など生活習慣病
職業: 専業主婦
求職中
通院中の病気: あり（乾癬、不安症）
薬アレルギー: なし
喫煙: なし
飲酒: あり ビール（200mL／日）・焼酎（400mL／日）
月経: 閉経した（47歳ごろ）
糖尿病など生活習慣病の診断: あり（診断名：糖尿病）
きっかけ: 糖尿病の症状（のどの渇き、尿が多い、体重減少）
内服歴: あります（お薬手帳をご持参ください）
受診のきっかけ: 中性脂肪が高い
糖尿病など生活習慣病の治療: 受診中（服薬）
体重 （20歳の頃）: 41kg （過去最高体重）: 64kg ／42歳ごろ
知ったきっかけ: 他院からの紹介（紹介医療機関：新座総合中央病院）
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けた
2024年6月～糖尿病・高血圧症・脂質異常症にて通院の場合は厚生労働省の定める『療養計画書』を交付します。受け取りのサインが必要となります。: 理解しました
職業: 専業主婦
求職中
通院中の病気: あり（乾癬、不安症）
薬アレルギー: なし
喫煙: なし
飲酒: あり ビール（200mL／日）・焼酎（400mL／日）
月経: 閉経した（47歳ごろ）
糖尿病など生活習慣病の診断: あり（診断名：糖尿病）
きっかけ: 糖尿病の症状（のどの渇き、尿が多い、体重減少）
内服歴: あります（お薬手帳をご持参ください）
受診のきっかけ: 中性脂肪が高い
糖尿病など生活習慣病の治療: 受診中（服薬）
体重 （20歳の頃）: 41kg （過去最高体重）: 64kg ／42歳ごろ
知ったきっかけ: 他院からの紹介（紹介医療機関：新座総合中央病院）
マイナ保険証についての案内: 理解しました。
診療情報の取得: 同意する
特定健診や高齢者健診受診歴: 受けた
2024年6月～糖尿病・高血圧症・脂質異常症にて通院の場合は厚生労働省の定める『療養計画書』を交付します。受け取りのサインが必要となります。: 理解しました
受診歴:
なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし
受診のきっかけ: ネットで検索した
受診の決め手: 近い
マイナ保険証による診療情報取得: 不明
紹介状: なし
転院元: 初めての産婦人科
特定健診・高齢者健診: 受診していない
受診歴: 初診
主訴: 月経の異常
医師への希望内容: お腹が出てる気がする
性交歴: はい
初診時BMI: 20.03, 身長: 158cm, 体重: 50kg
【月経】
初潮: 9歳
閉経: まだ
最終月経: カレンダーから入力
最終月経: 2025-02-14
月経異常の関連症状: 月経不順 , 月経周期: 不順 , 出血量: 最初の2〜3日のみ多い・出血時にドロッとした固まりが多く出る
月経痛: 薬が必要な程度 , 月経痛以外の症状: なし
【妊娠歴】
妊娠出産歴: G0P0
【結婚歴】
結婚歴: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: いいえ
【子宮がん検診】
子宮癌検診歴: なし
【既往歴】
既往歴: なし
手術歴: なし
【内服薬】
内服薬: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【家族歴】
癌の家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: なし
家族歴: なし