靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？: 何の苦もない
ご自身で洗髪をすることができますか？: 少し困難
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: 少し困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 少し困難
お皿の上の肉を切ることができますか？: 少し困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 少し困難
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : かなり困難
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 何の苦もない
階段を5段上がることができますか？: かなり困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : かなり困難
浴槽につかることができますか？: 少し困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: かなり困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: 少し困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: かなり困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: かなり困難
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: 少し困難
車の乗り降りをすることができますか？: 何の苦もない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: かなり困難

初診
【現病歴】: 2日前から関節が腫れている
【既往歴】: 関節リウマチ 【他院受診歴】: なし 【服用薬】: アザルフィジン 【アレルギー/副作用】: 甲殻類
【飲酒歴】: 毎日 ビール1000cc
【喫煙歴】: なし
【妊娠、授乳、月経歴】: 妊娠・授乳なし
【家族歴】: 高血圧
【職業】: 事務員
【希望事項】: 治療の強化