靴ひもを結び、ボタンをかけも含め自分で身支度ができますか？:
かなり困難
ご自身で洗髪をすることができますか？: 少し困難
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: かなり困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 全く出来ない
お皿の上の肉を切ることができますか？: かなり困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 何の苦もない
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 何の苦もない
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 少し困難
階段を5段上がることができますか？: かなり困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : 全く出来ない
浴槽につかることができますか？: かなり困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: かなり困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: かなり困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: 少し困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: 何の苦もない
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: 少し困難
車の乗り降りをすることができますか？: 全く出来ない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: かなり困難
ご自身で洗髪をすることができますか？: 少し困難
椅子（肘掛がなく、背もたれが垂直のもの）から立ち上がれますか？: かなり困難
就寝・起床の動作ができますか ？: 全く出来ない
お皿の上の肉を切ることができますか？: かなり困難
水がいっぱい入ったコップを口元まで運ぶことはできますか？: 何の苦もない
新しい牛乳の紙パックの口をあけることができますか？ : 何の苦もない
戸外の平坦な道を歩くことができますか？: 少し困難
階段を5段上がることができますか？: かなり困難
カラダ全体を洗いタオルで拭くことができますか？ : 全く出来ない
浴槽につかることができますか？: かなり困難
トイレに座ったり立ったりすることができますか？: かなり困難
頭上にある約2kgの物を、手を伸ばして掴み、下におろすことはできますか？: かなり困難
自動車のドアを手で開けることはできますか？: 少し困難
蛇口の開け閉めができますか？: 少し困難
ビンの蓋をあけることができますか？
なお、ビンは既に開封済みのものでお考えください。: 何の苦もない
用事や買い物で出かけることが出来ますか？: 少し困難
車の乗り降りをすることができますか？: 全く出来ない
掃除機をかけたり、庭掃除などの家事が出来ますか？: かなり困難
HAQ:
30
