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神経内科
「神経内科」の事例紹介
メルプ問診票マーケットは、各医療機関で作成されているWEB問診票のテンプレートが見つかるサイトです。
すべてメルプWEB問診で利用可能ですので、自院の問診票の作成にご参考下さい。
受診歴:
初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴:
パーキンソン病・パーキンソン関連疾患
発症時期:
西暦20年(20才)頃から
発症様式:
緩徐発症
初期症状:
歩きにくさ
現在の症状:
動かしにくさ・歩きにくさ・動きがゆっくりとなっている・転びやすい
どこかの医療施設でパーキンソン病あるいはパーキンソン関連疾患と診断されましたか?:
・・・
他院から本院の受診理由:
当院での治療を希望
内服薬:
いいえ
他医療機関受診歴:
いいえ
既往歴・手術歴:
ない
ペースメーカー:
あり
副作用歴:
いいえ
妊娠可能性:
なし
来院きっかけ:
ホームページ・看板
テスト神経内科クリニック
内科
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目撃者の有無:
あり
失神時の状況:
立っていた
失神の前兆:
はい
意識が回復するまでの時間:
5分以上
けいれん:
あり
陽性症状
息苦しい
陰性症状
なし・激しい頭痛・胸が締め付けられる感じ・背中の激痛・痛みの移動・便が黒い・赤い・腹痛・吐き気・嘔吐・おしっこが漏れた・舌を噛んだ・その他
症状別問診(失神)
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消化器科
救急科
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嚥下障害:
はい
構音障害:
はい
手足が動かしにくいですか?:
はい
関連症状:
しゃべりにくい
歩きづらかったり、転びやすかったりしますか?:
はい
球脊髄性筋萎縮症(SBMA)スクリーニング
神経内科
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複視:
はい
異常感覚:
はい
手や足に力が入りにくいですか?:
はい
レルミッテ徴候:
はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか?:
はい
他に当てはまる症状を選んでください。:
ふらつく
多発性硬化症スクリーニング
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持続する吃逆:
はい
強い吐き気や嘔吐:
はい
目を動かしたときに眼球や目の奥が痛くなりますか?
:
はい
視力の急激な低下がありますか?
:
はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか?:
はい
昼間に異常な眠気がありますか?:
はい
他に当てはまる症状を選んでください。:
体を動かした後に強い疲労を感じる
視神経脊髄炎(NMOSD)スクリーニング
神経内科
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手足、顎の振戦:
あり
動作緩慢・無動:
あり
筋強剛・筋固縮:
あり
姿勢保持障害:
あり
関連症状:
気分の落ち込み
パーキンソン病スクリーニング
内科
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1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? :
全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど):
全くない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?:
時々ある
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?:
時々ある
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?:
時々ある
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?:
しばしある
HIT-6:
53
頭痛インパクトテスト(HIT-6)
内科
脳神経外科
神経内科
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入床時間:
1時2分頃
入眠までにかかる時間:
1分くらい
起床時間:
1時2分頃
頻度:
毎日
症状:
サンプル回答
本日の1時から
発症時のじっとしていたくない感じ:
ある
動作による症状の軽減:
あり
夕方から夜間の増悪:
あり
起床時の症状:
あり
睡眠途中の起床:
あり
理由を教えてください。:
サンプル回答
途中で起きてしまった時はすぐにまた眠れますか?:
はい
熟眠感:
あり
日中の眠気:
あり
むずむず脚の指摘:
あり
むずむず脚の家族歴:
あり
貧血の指摘:
あり
鉄剤:
内服している
医師への希望:
サンプル回答
むずむず脚症候群
内科
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記入者:
家族娘
既往歴:
なし
輸血:
なし
家族歴:
心臓病・高脂血症
職歴についてご記入ください:
無職
家族構成:
独居
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で金銭管理をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望しない
受診のきっかけ:
なし
物忘れ外来(樹のはなクリニック作成)
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脳神経外科
精神科
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発症時期:
不明
発症様式:
緩徐発症
症状経過:
増悪寛解なく症状の程度は変わらない
持続時間:
数秒
運動麻痺:
なし
性状:
ジンジン
しびれのタイミング:
朝、起きた時のみ
陽性症状
なし
陰性症状
複視・構音障害・嚥下困難・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
症状別問診(しびれ)
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発症時期:
3日前から
発症様式:
急性発症
症状経過:
寛解傾向
いつもと同じ頭痛か:
なし
痛みの性質:
ズキズキとした痛み
痛みの強さ:
我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
持続時間:
数分
陽性症状
複視・嘔気・項部硬直
陰性症状
熱(###℃)・構音障害・嘔吐・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・音過敏・その他
症状別問診(頭痛)
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発症時期:
1週間くらい前から
発症様式:
突然発症
症状経過:
増悪傾向
性状:
回転性めまい
発症の仕方:
じっとしていても生じる
持続時間:
1分以内
陽性症状
蝸牛症状(耳鳴・難聴・耳閉塞感)
陰性症状
頭痛・後頭部痛・頚部痛・構音障害・複視・嘔吐・口周囲の痺れ・歩行困難・半身の痺れ・片方に傾く・黒色便・その他
症状別問診(めまい)
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