受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: その他(風邪など)
発症時期: 2日前から
症状: 麻痺
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
目撃者の有無: あり
失神時の状況: 立っていた
失神の前兆: はい
意識が回復するまでの時間: 5分以上
けいれん: あり
陽性症状 息苦しい
陰性症状 なし・激しい頭痛・胸が締め付けられる感じ・背中の激痛・痛みの移動・便が黒い・赤い・腹痛・吐き気・嘔吐・おしっこが漏れた・舌を噛んだ・その他
嚥下障害: はい
構音障害: はい
手足が動かしにくいですか?: はい
関連症状: しゃべりにくい
歩きづらかったり、転びやすかったりしますか?: はい
複視: はい
異常感覚: はい
手や足に力が入りにくいですか?: はい
レルミッテ徴候: はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか?: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: ふらつく
持続する吃逆: はい
強い吐き気や嘔吐: はい
目を動かしたときに眼球や目の奥が痛くなりますか?
:
はい
視力の急激な低下がありますか?
:
はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか?: はい
昼間に異常な眠気がありますか?: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: 体を動かした後に強い疲労を感じる
手足、顎の振戦: あり
動作緩慢・無動: あり
筋強剛・筋固縮: あり
姿勢保持障害: あり
関連症状: 気分の落ち込み
1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? : 全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど): 全くない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?: 全くない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?: 全くない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?: 全くない
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?: 全くない

HIT-6: 36
入床時間: 1時2分頃
入眠までにかかる時間: 1分くらい
起床時間: 1時2分頃
頻度: 毎日
症状: サンプル回答
本日の1時から
発症時のじっとしていたくない感じ: ある
動作による症状の軽減: あり
夕方から夜間の増悪: あり
起床時の症状: あり
睡眠途中の起床: あり
理由を教えてください。: サンプル回答
途中で起きてしまった時はすぐにまた眠れますか?: はい
熟眠感: あり
日中の眠気: あり
むずむず脚の指摘: あり
むずむず脚の家族歴: あり
貧血の指摘: あり 鉄剤: 内服している
医師への希望: サンプル回答
記入者: 本人
既往歴: サンプル回答
輸血: あり
家族歴: 高血圧症
職歴についてご記入ください: サンプル回答
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援1

受けているサービス: ケアマネージャー
ケアマネージャー: サンプル回答
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: サンプル回答
発症時期: 本日の1時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
運動麻痺: なし
性状: ジンジン
しびれのタイミング: ずっと続いている
持続時間: 数秒
陽性症状 嚥下困難
陰性症状 なし・複視・構音障害・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
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発症時期: 本日の1時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
希望内容: サンプル回答
持続時間: 1分以内
陽性症状 複視
陰性症状 熱(###℃)・構音障害・嘔気・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・音過敏・その他
発症時期: 本日の1時から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪傾向
性状: 回転性めまい
発症の仕方: 寝返りや起床時など頭を動かした時
持続時間: 1分以内
希望内容: サンプル回答
陽性症状 頭痛
陰性症状 後頭部痛・頚部痛・構音障害・複視・嘔吐・口周囲の痺れ・歩行困難・半身の痺れ・片方に傾く・蝸牛症状(耳鳴・難聴・耳閉塞感)・黒色便・その他