受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛
発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: しめつけられるような痛み
痛みの強さ: 我慢できるほどの痛み
持続時間: 数十分
受診歴: いいえ
MRI検査:
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: はい
内服薬:
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: あり
来院きっかけ: ホームページ
陽性症状 首こり・肩こり
陰性症状 熱(###℃)・複視・構音障害・嘔気・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・光過敏・音過敏・その他
嚥下障害: はい
構音障害: はい
手足が動かしにくいですか?: はい
関連症状: しゃべりにくい
歩きづらかったり、転びやすかったりしますか?: はい
複視: はい
異常感覚: はい
手や足に力が入りにくいですか?: はい
レルミッテ徴候: はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか?: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: ふらつく
持続する吃逆: はい
強い吐き気や嘔吐: はい
目を動かしたときに眼球や目の奥が痛くなりますか?
:
はい
視力の急激な低下がありますか?
:
はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか?: はい
昼間に異常な眠気がありますか?: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: 体を動かした後に強い疲労を感じる
手足、顎の振戦: あり
動作緩慢・無動: あり
筋強剛・筋固縮: あり
姿勢保持障害: あり
関連症状: 気分の落ち込み
1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか? : ほとんどない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか?(例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど): しばしある
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか?: 全くない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか?: 全くない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか?: しばしある
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか?: 時々ある

HIT-6: 52
症状: 寝る前に足を動かしてたまらなくなる
4週間くらい前から
入床時間: 22時30分頃
入眠までにかかる時間: 30分くらい
起床時間: 6時30分頃
頻度: 毎日
発症時のじっとしていたくない感じ: ある
動作による症状の軽減: あり
夕方から夜間の増悪: あり
起床時の症状: なし
睡眠途中の起床: なし
熟眠感: なし
日中の眠気: なし
むずむず脚の指摘: なし
むずむず脚の家族歴: あり
貧血の指摘: あり 鉄剤: 内服している
記入者: 本人
既往歴: a
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください: a
家族構成: 独居
介護保険申請: 不明

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている・自分で食事の支度をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: ae
発症時期: 2週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
持続時間: 不明
運動麻痺: なし
性状: ジンジン・ビリビリ・むずむず
しびれのタイミング: ずっと続いている
陽性症状 構音障害
陰性症状 なし・複視・嚥下困難・ふらつき・脱力感・めまい・尿失禁・便失禁・腰痛・その他
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発症時期: 10年前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: ズキズキとした痛み
痛みの強さ: 我慢できないほどの痛み(人生最大ではない)
持続時間: 数時間
陽性症状 嘔気・音過敏
陰性症状 熱(###℃)・複視・構音障害・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・首こり・肩こり・光過敏・その他
発症時期: 5年前から
発症様式: 突然発症
症状経過: 増悪寛解なく症状の程度は変わらない
性状: 回転性めまい
発症の仕方: じっとしていても生じる
持続時間: 1分〜数分
陽性症状 構音障害・半身の痺れ
陰性症状 頭痛・後頭部痛・頚部痛・複視・嘔吐・口周囲の痺れ・歩行困難・片方に傾く・蝸牛症状(耳鳴・難聴・耳閉塞感)・黒色便・その他