受診歴: 初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: 頭痛
発症時期: 1週間くらい前から
発症様式: 緩徐発症
症状経過: 増悪寛解を繰り返す
いつもと同じ頭痛か: あり
痛みの性質: しめつけられるような痛み
痛みの強さ: 我慢できるほどの痛み
持続時間: 数十分
受診歴: いいえ
MRI検査: あ
薬の服用: いいえ
画像検査の希望: はい
内服薬: あ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: あり
来院きっかけ: ホームページ
陽性症状 首こり・肩こり
陰性症状 熱（###℃）・複視・構音障害・嘔気・嘔吐・項部硬直・意識朦朧・感覚鈍磨・手足のしびれ・眼痛・視力障害・光過敏・音過敏・その他

症状: 寝る前に足を動かしてたまらなくなる
4週間くらい前から
入床時間: 22時30分頃
入眠までにかかる時間: 30分くらい
起床時間: 6時30分頃
頻度: 毎日
発症時のじっとしていたくない感じ: ある
動作による症状の軽減: あり
夕方から夜間の増悪: あり
起床時の症状: なし
睡眠途中の起床: なし
熟眠感: なし
日中の眠気: なし
むずむず脚の指摘: なし
むずむず脚の家族歴: あり
貧血の指摘: あり 鉄剤: 内服している

記入者: 本人
既往歴: a
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください: a
家族構成: 独居
介護保険申請: 不明

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている・自分で食事の支度をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望しない
受診のきっかけ: ae