受診歴:
初診または久しぶり(半年以上前)の受診の方
主訴: その他(風邪など)
発症時期: 2日前から
症状: 麻痺
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
主訴: その他(風邪など)
発症時期: 2日前から
症状: 麻痺
内服薬: いいえ
他医療機関受診歴: いいえ
既往歴・手術歴: ない
ペースメーカー: なし
副作用歴: いいえ
妊娠可能性: なし
来院きっかけ: ホームページ
嚥下障害:
はい
構音障害: はい
手足が動かしにくいですか？: はい
関連症状: しゃべりにくい
歩きづらかったり、転びやすかったりしますか？: はい
構音障害: はい
手足が動かしにくいですか？: はい
関連症状: しゃべりにくい
歩きづらかったり、転びやすかったりしますか？: はい
複視:
はい
異常感覚: はい
手や足に力が入りにくいですか？: はい
レルミッテ徴候: はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか？: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: ふらつく
異常感覚: はい
手や足に力が入りにくいですか？: はい
レルミッテ徴候: はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか？: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: ふらつく
持続する吃逆:
はい
強い吐き気や嘔吐: はい
目を動かしたときに眼球や目の奥が痛くなりますか？
: はい
視力の急激な低下がありますか？
: はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか？: はい
昼間に異常な眠気がありますか？: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: 体を動かした後に強い疲労を感じる
強い吐き気や嘔吐: はい
目を動かしたときに眼球や目の奥が痛くなりますか？
: はい
視力の急激な低下がありますか？
: はい
目がかすんだり、視野の一部が欠けたりしますか？: はい
昼間に異常な眠気がありますか？: はい
他に当てはまる症状を選んでください。: 体を動かした後に強い疲労を感じる
1.頭が痛いとき、痛みがひどいことがどれくらいありますか？ :
全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか？（例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど）: 全くない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか？: 全くない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか？: 全くない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか？: 全くない
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか？: 全くない
2.頭痛のせいで、日常生活に支障が出ることがありますか？（例えば、家事、仕事、学校生活、人付き合いなど）: 全くない
3.頭が痛いとき、横になりたくなることがありますか？: 全くない
4.この4週間に、頭痛のせいで疲れてしまって、仕事やいつもの活動ができないことがありましたか？: 全くない
5.この4週間に、頭痛のせいで、うんざりしたりいらいらしたりしたことがありましたか？: 全くない
6.この4週間に、頭痛のせいで、仕事や日常生活の場で集中できないことがありましたか？: 全くない
HIT-6:
36
入床時間:
1時2分頃
入眠までにかかる時間: 1分くらい
起床時間: 1時2分頃
頻度: 毎日
症状: サンプル回答
本日の1時から
発症時のじっとしていたくない感じ: ある
動作による症状の軽減: あり
夕方から夜間の増悪: あり
起床時の症状: あり
睡眠途中の起床: あり
理由を教えてください。: サンプル回答
途中で起きてしまった時はすぐにまた眠れますか？: はい
熟眠感: あり
日中の眠気: あり
むずむず脚の指摘: あり
むずむず脚の家族歴: あり
貧血の指摘: あり 鉄剤: 内服している
医師への希望: サンプル回答
入眠までにかかる時間: 1分くらい
起床時間: 1時2分頃
頻度: 毎日
症状: サンプル回答
本日の1時から
発症時のじっとしていたくない感じ: ある
動作による症状の軽減: あり
夕方から夜間の増悪: あり
起床時の症状: あり
睡眠途中の起床: あり
理由を教えてください。: サンプル回答
途中で起きてしまった時はすぐにまた眠れますか？: はい
熟眠感: あり
日中の眠気: あり
むずむず脚の指摘: あり
むずむず脚の家族歴: あり
貧血の指摘: あり 鉄剤: 内服している
医師への希望: サンプル回答
