＆ABCクリニックでの受信希望: はい
1カ月以内に行った治療の有無: はい
1カ月以内に行った治療内容: サンプル回答
肌トラブルの内容: サンプル回答
現在の治療状況の有無: はい
現在治療中の内容: 肝臓病
現在服用中の薬・サプリメントの有無: はい
現在服用中の薬・サプリメント: サンプル回答
アレルギーの有無: はい
アレルギーの内容: アルコール消毒
来院回数の目安: 週1回
郵送の有無: 可
来院のきっかけ: ホームページ
性別: 男性
発生時期: サンプル回答
③本日の施術をご希望ですか？: 希望する
日焼けの有無: はい
日焼け止めの使用有無: はい
日光に過敏か？: サンプル回答
麻酔の副作用の有無: サンプル回答
ホームケア実施有無: クレンジング

【その他】
過去の肌トラブルの有無: はい