【依頼先】:
田中医院
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
【身体症状】: 疼痛・痺れ
【症状がある部位】: 頭部・下肢
【発症時期】: 5日前から 【原因】：なし
【既往歴・治療中】: 高血圧症
【アレルギー】: 薬
【身長/体重】: 230cm 55kg
【検査機器】: MRI・CT
【造影】: あり
成人確認: 18歳未満
体内金属: あり
体内金属の種類: 避妊リング・磁石式人工肛門・神経刺激システム・シャントバルブ
避妊リング装着後のMRI検査歴: あり
１ヵ月以内に消化管クリップ: なし
刺青・アートメイク・マグネットネイル・ミラーネイル: あり
カラーコンタクト: あり
補聴器: あり
妊 娠: していない
授乳中かどうか: 授乳中（断乳48時間のうえ搾乳後授乳再開）
主訴:
下腹部痛
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 0cm0kg
既往歴: 喘息
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 0月0日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 0cm0kg
既往歴: 喘息
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 0月0日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
定期受診
定期受診の症状: 食物アレルギー
食材の種類: 鶏卵 前回受診から卵の症状誘発: あり 卵黄 症状発症の卵黄量: 耳かき数杯程度
卵（を含む食品）を食べてどんな症状が出ましたか？: 嘔吐
家族の2日以内の発熱: なし その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 分からない
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
定期受診の症状: 食物アレルギー
食材の種類: 鶏卵 前回受診から卵の症状誘発: あり 卵黄 症状発症の卵黄量: 耳かき数杯程度
卵（を含む食品）を食べてどんな症状が出ましたか？: 嘔吐
家族の2日以内の発熱: なし その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 分からない
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
受診理由: 心や発達相談（不登校・言葉や発達の遅れ）
具体的な相談内容に近い項目を選択して下さい: 多動・衝動が心配（対象：５～１０歳）
綿密に注意する: ときどきある
注意を持続する: よくある
聞いてないように見える: ときどきある
４、指示に従う: ときどきある
５順序だてるのが困難: ときどきある
６努力を持続する: よくある
７ものをなくす: よくある
８気が散る: よくある
９忘れっぽい: よくある
９忘れっぽい: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
学校の成績: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
１０そわそわする: ときどきある
１１席を離れる: ない・ほとんどない
１２走り回る: ない・ほとんどない・ときどきある・よくある
１３静かに遊ぶ: ときどきある
１４じっとしていない: ない・ほとんどない
１５しゃべりすぎる: ときどきある
１６出し抜けに答え始める: ときどきある
１７順番を待つ: ときどきある
１８妨害・邪魔: ときどきある
９忘れっぽい: 問題なし
他の子どもとの関係: 問題なし
宿題をやり終えること、または提出すること: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
ADHD-RS-5（不注意）:
14
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
同意書種類:
立ち合い分娩申込書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。
【その他】
問診票: 同意書
立ち合い者署名:
