初診
勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか: 1点：非常に低い
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか: 0点：性的刺激はなかった
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか: 1点：ほとんど、又は全く維持できなかった
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか: 1点：極めて困難だった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか: 2点：たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度）

勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか？: はい
本日の10時から
思い当たる原因: なし
早朝の勃起
: あり
射精: できる
医師への希望内容: ほげ

【既往歴】
ほげ

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

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