初診
勃起を維持する自信: 1点：非常に低い
性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか: 1点：ほとんど、又は全くならなかった
性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか: 1点：ほとんど、又は全く維持できなかった
性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか: 1点：極めて困難だった
性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか: 1点：ほとんど、又は全く満足できなかった
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか？: いいえ
発症時期: 5日前から
思い当たる原因: なし
早朝の勃起: なし
射精: できない

【既往歴】
なし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし