熱、咳、鼻水、胃腸の症状など少しでもある方は「はい」を、それ以外の方は「いいえ」を選択して下さい。:
いいえ
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
主訴:
痛い・違和感・つっぱる
発症時期: 本日の6時から
症状経過: 良くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 朝起きると、かかとがこわばって痛みがあり歩きにくいが、徐々に痛みもなくなり良くなる。毎日その繰り返しです , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
月経: 閉経後 , 妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
発症時期: 本日の6時から
症状経過: 良くなっている
思い当たる原因: わからない
初発の症状: はい
医師への希望: 朝起きると、かかとがこわばって痛みがあり歩きにくいが、徐々に痛みもなくなり良くなる。毎日その繰り返しです , 1回あたりの飲酒量: ビール1本
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
月経: 閉経後 , 妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 毎日飲む
喫煙: なし
【既往歴】
なし
手術歴: なし
【内服薬】
なし
部位:
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
初診
紹介状、他院検査結果: 無し
発症時期: 3年前から
主訴: 腫瘍
興味のある自費診療: 無し
【既往歴】
アレルギー疾患: 無し
現在治療中の疾患: 無し
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
妊娠の有無、可能性: なし
授乳: なし
症状のある部位に○印をつけてください:
紹介状、他院検査結果: 無し
発症時期: 3年前から
主訴: 腫瘍
興味のある自費診療: 無し
【既往歴】
アレルギー疾患: 無し
現在治療中の疾患: 無し
【内服薬】
なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
妊娠の有無、可能性: なし
授乳: なし
症状のある部位に○印をつけてください:
診療科:
内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
保険証の写真を撮影してください。（撮影できないとき、質問を無視してください。）:
診療科：:
整形外科
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
仕事上のケガや病気
主訴: 転倒・傷がある・痛い・書類希望 チクチクした痛み・体動時痛
上記以外の書類希望
不明な点があればお尋ねください。: 特になし
発症時期: 2週間くらい前から
歩行困難: 起居動作困難（脊椎圧迫骨折疑い）
思い当たる原因: 特になし
職場に怪我をしたことや病気になったことを伝えていますか？
職務上のケガや病気の治療には、原則として、健康保険証は使えません。: 伝えていない（または、一人で作業していた）
発生日時: 2024年10月24日、10時ごろ
症状のある場所: 頚部痛・肩関節痛・上腕痛
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
右ですか？左ですか？
それとも、両方ですか？: 右
運動習慣：: まあまあ運動している
運動回数: 3日
診断書: 不要
マイナ保険証: 情報取得同意した。
他の医療機関からの紹介状をお持ちですか？: 紹介状なし
現在、他の医療機関に通院していますか？: 通院なし。
この1年間で健診（特定健診及び高齢者健診に限る）を受診しましたか？: 健診なし
希望内容: 特にありません
性別: 男性
既往歴: 高血圧
手術歴: なし
家族歴: なし
内服薬: 降圧薬
アレルギー: なし
飲酒: 週3回程度 , 1回あたりの飲酒量: 日本酒1合
喫煙: 吸わない
かかりつけの病院: なし
受診のきっかけ: ご家族や知人の方の紹介で
部位:
