初診
かぜ症状の主訴: 発熱・咳
現在の体温: 測定していない 体熱感あり
発熱について: 12時間前からで、 今日の最高38℃
咳について: 今日から
家族の2日以内の発熱: あり その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 21kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
かぜ症状の主訴: 発熱・咳
現在の体温: 測定していない 体熱感あり
発熱について: 12時間前からで、 今日の最高38℃
咳について: 今日から
家族の2日以内の発熱: あり その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 21kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
主訴:
痛い・傷
発症時期: 3日前から
症状経過: 変化なし
思い当たる原因: ぶつけた
初発の症状: はい
医師への希望: よろしくお願いします , 1回あたりの飲酒量: 焼酎1合
喫煙年数: 5年
【アレルギー】
花粉症
【社会生活歴】
月経: 順調 , 妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 週3回程度
喫煙: 以前吸っていた（1日1本くらい）
【既往歴】
高血圧・糖尿病・喘息・肺炎・胃潰瘍・十二指腸潰瘍・腎臓病・腎機能障害・にきび
手術歴: 骨折
【内服薬】
降圧薬
発症時期: 3日前から
症状経過: 変化なし
思い当たる原因: ぶつけた
初発の症状: はい
医師への希望: よろしくお願いします , 1回あたりの飲酒量: 焼酎1合
喫煙年数: 5年
【アレルギー】
花粉症
【社会生活歴】
月経: 順調 , 妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒: 週3回程度
喫煙: 以前吸っていた（1日1本くらい）
【既往歴】
高血圧・糖尿病・喘息・肺炎・胃潰瘍・十二指腸潰瘍・腎臓病・腎機能障害・にきび
手術歴: 骨折
【内服薬】
降圧薬
部位:
来院目的:
胃腸科・内視鏡
初診
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
内視鏡希望 ■胃カメラ（当日） 胸のつかえ感
症状の発症時期: サンプル回答
鎮静: 希望なし 運転にて来院予定
【既往歴】
なし
【便通】
排便回数: 週1回 硬便（①〜②）
【内服薬】
サンプル回答
【アレルギー】
なし
キシロカインアレルギーの有無: あり
【社会生活歴】
飲酒: なし
妊娠: 妊娠中 授乳: 授乳中 喫煙歴: なし
身長: 1 体重: 1
【手術歴】
開腹歴: なし
【検査歴】
1#年頃 当院 苦痛あり
→前回鎮静あり
ピロリ検査歴: あり （陽性 → 除菌済）
【家族歴】
ガン家族歴: 食道癌 サンプル回答
【その他】
医師への希望内容: サンプル回答
受診内容:
初診
紹介状、他院検査結果: 無し
いつから: 2日前から
主訴: 外傷
どこでケガしましたか？: 土
何でケガしましたか？: 転倒した
処置: 軟膏、クリームを塗った
アレルギー疾患: アトピー性皮膚炎
現在治療中の疾患: 高血圧
内服薬、外用薬: いいえ
薬、食べ物アレルギー: 卵
妊娠の有無、可能性: いいえ
授乳中: いいえ
興味のある自費診療: ピコ
症状のある部位に○印をつけてください:
紹介状、他院検査結果: 無し
いつから: 2日前から
主訴: 外傷
どこでケガしましたか？: 土
何でケガしましたか？: 転倒した
処置: 軟膏、クリームを塗った
アレルギー疾患: アトピー性皮膚炎
現在治療中の疾患: 高血圧
内服薬、外用薬: いいえ
薬、食べ物アレルギー: 卵
妊娠の有無、可能性: いいえ
授乳中: いいえ
興味のある自費診療: ピコ
症状のある部位に○印をつけてください:
診療科:
内科
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし 咳で夜眠れない。
〈呼吸困難感〉: なし
〈医師への希望内容〉: サンプル回答
【コロナウイルス感染症 診療】: はい
COVID-19感染者との接触歴: あり
濃厚接触者: はい
2週間以内の海外渡航歴: なし
2週間以内に50名以上が集まるイベントに参加: あり
2週間以内の3密の機会: あり
ワクチン接種: 2回
車種: サンプル回答
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・熱（###℃）・頭痛・全身倦怠感・関節痛・咳の後の嘔吐・その他・特になし
【主訴】
〈主訴〉: 咳
【現病歴】
初診
本日の1時からで 改善傾向。 痰なし。
〈後鼻漏〉: あり
【既往歴】
なし
なし
【他院の受診歴】
なし
【内服薬】
なし
【社会生活歴】
〈飲酒歴〉: なし
〈喫煙歴〉: なし
保険証の写真を撮影してください。（撮影できないとき、質問を無視してください。）:
診療科：:
ワクチン接種（予約あり）
予約: 予約あり
接種券の番号（10桁）: 0005003245
新型コロナワクチン予防接種歴: あり
前回 接種日: 10月15日
過去の新型コロナワクチンに対するのアレルギー反応歴: なし
既往歴：: 治療中の病気なし
最近１ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか？: いいえ
体調: 良好
けいれん（ひきつけ）の有無: いいえ
薬物・食物アレルギー: あり
薬・食品アレルギー: 歯の麻酔
予防接種アレルギー: なし
2週間以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
予約: 予約あり
接種券の番号（10桁）: 0005003245
新型コロナワクチン予防接種歴: あり
前回 接種日: 10月15日
過去の新型コロナワクチンに対するのアレルギー反応歴: なし
既往歴：: 治療中の病気なし
最近１ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか？: いいえ
体調: 良好
けいれん（ひきつけ）の有無: いいえ
薬物・食物アレルギー: あり
薬・食品アレルギー: 歯の麻酔
予防接種アレルギー: なし
2週間以内の予防接種: なし
接種を希望
予防接種の説明: 理解した
説明医師:
選択する