柴崎ファミリークリニックの問診

柴崎ファミリークリニック

確認
テスト
接種予約日：: 2022-10-07
本日の体温：: 36.5℃
予防接種の説明: 理解した
インフル予防接種: 今季初回
体調: 良好
1か月以内の予防接種: なし

【アレルギー】
鶏・鶏卵アレルギー: あり

【現病歴】
なし

【薬剤副作用】
薬剤副作用: なし
予防接種の副作用: なし

【既往歴】
1ヶ月以内の病歴: なし
重篤な既往歴: なし
呼吸器疾患歴: なし
痙攣の既往: なし

【家族歴】
近親者の先天性免疫不全: なし
周囲に麻疹、風疹、水痘、ムンプスの罹患者: なし

【その他】
接種を希望します： test

ちゅ　ゆ
来院予定日: 2022-09-08

【主訴】
咳
咳発症: 2022-09-08
現在の体温: 37℃

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中ではない

【コロナワクチン接種歴】
未接種

メルプ花子

【主訴】
健診結果
健診結果: 脂質異常症
現在の体温: 測っていない

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中（予定）である

【コロナワクチン接種歴】
未接種

メルプ一郎
来院予定日: 2022-08-02

【主訴】
倦怠感
現在の体温: 測っていない

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: あり
カラオケ・会食の履歴: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし

【コロナワクチン接種歴】
未接種

メルプ次郎
来院予定日: 2022-08-02

【主訴】
発熱・咳・鼻汁
熱発症: 2022-08-01 、: 38.5℃
咳発症: 2022-08-01
鼻汁発症: 2022-08-01
現在の体温: 測っていない

【新型コロナ感染症疑い】
なし

【アレルギー】
カニ

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
出生時体重
: 2500ｇ
なし

【コロナワクチン接種歴】
未接種

【その他】
現在の体重: 15Kg
希望の剤型: シロップ

メルプ太郎

【主訴】
呼吸困難・健診結果
健診結果: 高血圧
現在の体温: 測っていない
呼吸困難発症: 昨日から
呼吸困難のタイミング: 動作時

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
虫垂炎

【社会生活歴】
喫煙歴: 過去にあり（5本/日）
過去喫煙期間: 10年間
妊娠または授乳中ではない

【コロナワクチン接種歴】
3回接種済
1回目接種日: 2022-07-31
製薬会社：: ファイザー
2回目接種日: 2022-08-01
製薬会社：: ファイザー
3回目接種日: 2022-08-02
製薬会社：: モデルナ

あああ
来院予定日: 2022-08-05

【主訴】
腰痛・膝痛・上肢痛・熱傷
腰痛発症: 今日の10時から
腰痛原因: なし
膝痛発症: 3日前から 右膝
増悪因子: 階段の昇り降りのとき・寝ている時
思い当たる原因: 転んだ・膝をひねった
132
上肢痛発症: 今日の10時から
思い当たる原因: 1234
熱傷発症: 今日10時ころ
熱傷部位: 32213
熱傷の原因: 1324
現在の体温: 測っていない

【アレルギー】
なし

【他院の内服薬】
なし

【社会生活歴】
妊娠または授乳中ではない

【医師への希望・質問】
1324

【その他】
労災の有無: なし

山田八郎

【主訴】
下肢痛
右足親指
下肢痛発症: 3日前から
思い当たる原因: 飲酒
現在の体温: 測っていない

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

メルプ三郎
来院予定日: 2022-07-29

【主訴】
健診結果
健診結果: 貧血
現在の体温: 測っていない

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: なし

【アレルギー】
ペニシリン

【現病歴】
糖尿病

【他院の内服薬】
メトグルコ

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中ではない

【コロナワクチン接種歴】
3回接種済
1回目接種日: 2021-10-28
製薬会社：: ファイザー
2回目接種日: 2022-02-10
製薬会社：: ファイザー
3回目接種日: 2022-05-26
製薬会社：: モデルナ

来院予定日: 2022-07-26
サンプル回答
製薬会社：: ファイザー社

【主訴】
咳
咳発症: 2022-07-26
現在の体温: 1.0℃

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: なし
カラオケ・会食の履歴: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中（予定）である

【医師への希望・質問】
サンプル回答

【コロナワクチン接種歴】
1回のみ接種
接種日：: 2022-07-26