あなたの年齢を教えてください。: 満55歳
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか?: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか?: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年(35歳)頃
その際のきっかけは何でしょうか?: 検診(学校・職場・その他)
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか?: 西暦2000年(35歳)から
糖尿病の治療は受けていますか?: いいえ。受けていません。
18~20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか?: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか?: 86kg(35歳)
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか?: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか?: 特にない
出産の経験はありますか?: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか?: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか?該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか?: もともと飲まない
タバコを吸いますか?: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか?: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか?: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。


【基本情報】
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
希望診療内容: 一般内科
通院手段: 自家用車(自分で運転)
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: HP

S)【主訴】【現病歴】【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
sob
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回

【既往歴】
なし(検診受診歴なし)
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【アレルギー歴】
なし

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局:
お薬手帳画像

【身体所見】
身長176cm 体重: 74kg (直近1年間で変動なし)
意識:清明(GCS:E4 V5 M6)
結膜:黄染なし、貧血なし
咽頭:発赤なし、乾燥なし
頸部:リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺:腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
 Heart:regular, no murmur
 Lung:no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
 平坦、軟、手術痕(-)、筋性防御(-)、圧痛(-)、反跳痛(-)
 腸蠕動音:正常範囲、metalic sound(-)
 Murphy徴候(-)
背部:CVA叩打痛(-)
下肢:浮腫なし、足背動脈触知(+)
皮膚:ツルゴール低下なし
四肢:感覚・運動麻痺無し
CNS:Ⅱ-Ⅻ intact
MMT: U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】


A/P):

お薬手帳の画像を薬の内容がわかるように撮影して下さい。: image.jpg
【新患】
S)
【受診理由】:
症状の相談(発熱・かぜ症状以外)
【現症】: 嘔気・頻尿
症状出現時期: 9月2日の昼~
【もっともつらい症状】: 頻尿



O)




A)
【Problem list】
#:
高血圧、糖尿病
【既往歴】: 大腸癌
【内服薬】: あり
【アレルギー】: ガスター
【喫煙歴】 1日10本30才頃~ 【飲酒歴】: 毎日 日本酒1合
【妊娠可能性】★あり 【授乳】: ★授乳中(子供の月齢4ヵ月)
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】:
新型コロナワクチン4回接種済み 2022年8月3日 ファイザー
なるべく早く診察を終えたい


P)


:

生活習慣病受診目的: 糖尿病診療・高血圧診療・脂質異常症診療

【当院への受診歴】
初診

【SARS-CoV-2スクリーニング】
上気道炎症状の有無: 全くない

【受診目的】
生活習慣病の精査加療

【既往歴・併存症】
脳卒中の病歴や治療歴: なし
心臓病の病歴や治療歴: なし
慢性腎不全・慢性腎疾患の病歴や治療歴: なし
貧血の指摘: なし
既往歴・併存症: ない(検診でも異常を指摘されていない)・はい
手術や外傷の既往: なし

【家族歴】
家族歴: 糖尿病・高血圧
糖尿病の家族: 母親
高血圧の家族: 母親

【現病歴】
発症経過・発症時期・程度: わいわい

【内服薬】
インスリン注射・血糖降下剤の使用: なし
降圧剤の使用: なし
コレステロールや中性脂肪を下げる薬の使用: なし
服用中の薬: なし

【アレルギー】
薬や食物でのアレルギー: なし
アルコール消毒でのかぶれ: なし

【月経・妊娠歴】
閉経後
閉経: 53歳ごろ
女性ホルモンのバランスの乱れの症状: 不安感・イライラ

【社会生活歴】
配偶者: いる
子供: 2人
同居人: 配偶者・子供

【仕事】
仕事している
医療
仕事内容: 医療・介護系

【生活習慣】
20歳時の体重: 52kgぐらい
20歳の時から10kg以上の体重増加: なし
運動習慣: なし
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか?: なし
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: なし
週3回以上の夕食後の夜食: なし
間食(お菓子や菓子パンやケーキなど)の頻度: ほとんど食べない
週3回以上の朝食スキップ: なし
睡眠による十分な休養: あり
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【関心期】改善するつもりである(概ね6か月以内)

【嗜好品】
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: ワイン100
喫煙歴: なし

【現在の体の状況】
身長(自己申告): 155cm
体重(自己申告): 47kgくらい
この1年間での体重変動: なし
食欲: 普通
日中の排尿: 8~10回
夜間の排尿: 1回くらい
排便: ほぼ毎日1回
睡眠: 睡眠時間:5~6時間以上・いびきがうるさいと言われる

【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: 糖尿病がどういう病気か?・高血圧がどういう病気か?・脂質異常症がどういう病気か?
医師への希望内容: うい

【その他】
保険証: 来院時
交通: 自家用車(自分で運転)
通院しやすい時間帯: 水曜午後
かかりつけ・FAX先薬局: 特にない
当院を知った経緯: 知人・家族の紹介
糖尿病の初回指摘: 1歳の時
来院のきっかけ: 健康診断で指摘を受けた
症状: 特にない
糖尿病の治療: 特になし

【生活習慣】
20歳の時から10kg以上の体重増加: あり
運動習慣: あり
運動の内容: 7000歩以上のウォーキング
運動の頻度: 月に1回以下
同じ年齢の同性と比較した歩く速度が速いか?: 人より早い
人と比較した食べる速度の速さ: 速い
週3回以上の就寝前2時間以内の夕食: あり
週3回以上の夕食後の夜食: あり
週3回以上の朝食スキップ: あり
睡眠の状況: ぐっすり眠れている
運動や食生活等の生活習慣の改善意思: 【無関心期】改善するつもりはない
20歳時の体重: 1kgぐらい
間食(お菓子や菓子パンやケーキなど)の頻度: ほとんど食べない
睡眠時間: 8時間以上
最大体重とその時期: 1kgぐらい2歳ごろ

【医師への希望】
生活習慣の改善について特に知りたいこと: わからない・おまかせ