発熱・咽頭痛・鼻汁・咳・痰・呼吸困難・強いだるさ（倦怠感）・臭いがわかりにくい・味がわかりにくい・嘔気・嘔吐・下痢
初発の体温: 39℃ , 現在の体温: 39℃
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: あり
感染者と同居、車内や航空機内等で、２メートル以内での長い時間の会話・マスクや手袋などの個人防護具なしで感染者の看護・介護をしていた。・感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた。
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: 東京
2週間以内の3密の機会: あり
初発の体温: 39℃ , 現在の体温: 39℃
3日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: あり
感染者と同居、車内や航空機内等で、２メートル以内での長い時間の会話・マスクや手袋などの個人防護具なしで感染者の看護・介護をしていた。・感染が疑われる者の気道分泌物、体液等に直接触れた。
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: 東京
2週間以内の3密の機会: あり
【特徴】
・新型コロナを疑う症状（味覚障害・嗅覚障害）を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴（COCOA通知含む）を質問
・3密の機会（旅行・イベント参加など）を質問
・新型コロナを疑う症状（味覚障害・嗅覚障害）を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴（COCOA通知含む）を質問
・3密の機会（旅行・イベント参加など）を質問
受診歴:
初診
診療科: 内科(発熱、咽頭痛などの症状以外)
性別: 男性
症状: 便秘・頭痛・めまい
主訴: めまい
めまいの発症時期: 1日前から
発症様式: 比較的急に
発症経過: 増悪寛解を繰り返す
めまい時の行動: 起きたときや床についたとき・覚えていない
持続時間: 数十分〜数時間
めまいは初発か？: 繰り返している , 頻度: 2回/月
歩行時のふらつき: なし
めまいの性状: 浮動性めまい
既往歴: なし
高血圧
内服薬: アムロジン
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: 日本酒1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（10本/日） , 喫煙期間: 5年間
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: はい
周りに新型コロナウイルスと診断された方: 友人
いつ診断されましたか: 2日前
コロナワクチン接種: 未
来院きっかけ: Google検索
陽性症状 頭痛
陰性症状 嘔気・嘔吐・ろれつが回らない・手足の脱力感・手足のしびれ・意識消失・複視・聞こえにくい・耳閉塞感・耳鳴り・その他
診療科: 内科(発熱、咽頭痛などの症状以外)
性別: 男性
症状: 便秘・頭痛・めまい
主訴: めまい
めまいの発症時期: 1日前から
発症様式: 比較的急に
発症経過: 増悪寛解を繰り返す
めまい時の行動: 起きたときや床についたとき・覚えていない
持続時間: 数十分〜数時間
めまいは初発か？: 繰り返している , 頻度: 2回/月
歩行時のふらつき: なし
めまいの性状: 浮動性めまい
既往歴: なし
高血圧
内服薬: アムロジン
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: 日本酒1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（10本/日） , 喫煙期間: 5年間
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: はい
周りに新型コロナウイルスと診断された方: 友人
いつ診断されましたか: 2日前
コロナワクチン接種: 未
来院きっかけ: Google検索
陽性症状 頭痛
陰性症状 嘔気・嘔吐・ろれつが回らない・手足の脱力感・手足のしびれ・意識消失・複視・聞こえにくい・耳閉塞感・耳鳴り・その他
体調:
著しい体調不良はない
受診歴: 初診
主訴: しびれる
部位: ふくらはぎ
発症時期: 1ヶ月くらい前から
思い当たる原因: 特になし
現在の病気・けが: 無い
既往歴: 特に無い
性別: 男性
受診歴: 初診
主訴: しびれる
部位: ふくらはぎ
発症時期: 1ヶ月くらい前から
思い当たる原因: 特になし
現在の病気・けが: 無い
既往歴: 特に無い
性別: 男性
予約時間:
10時台
ペット保険: anicom
【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 1日以内
箇所: 下痢
症状: 下痢
【既往歴】
既往歴: 去勢手術
現在治療中ですか？: いいえ
【検査・治療の希望】
検査の希望: 検査内容と料金を詳しく教えてもらい自分で判断したい。
治療の希望: 当院で通常行う治療の範囲で診療したい。
東洋医学: 希望する
治療費: 治療費に制限があるので範疇でお願いしたい。
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし
【予防】
1年以内に行っている予防: フィラリア予防・混合ワクチン・ノミダニ予防・狂犬病ワクチン
フィラリア薬: ネクスガードスペクトラ
混合ワクチン何種か？: 5種
ノミダニ: ネクスガード
【飼い主・動物の情報】
動物の種類: 犬
ペット名: める
性別: オス
去勢: 2021.1ころ
犬種: ダックスフンド
毛色: ブラックタン
生年月日: 2019.2.1
入手方法: 購入
住環境、同居動物: 室内
受診歴: 初めて
ペット保険: anicom
【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 1日以内
箇所: 下痢
症状: 下痢
【既往歴】
既往歴: 去勢手術
現在治療中ですか？: いいえ
【検査・治療の希望】
検査の希望: 検査内容と料金を詳しく教えてもらい自分で判断したい。
治療の希望: 当院で通常行う治療の範囲で診療したい。
東洋医学: 希望する
治療費: 治療費に制限があるので範疇でお願いしたい。
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし
【予防】
1年以内に行っている予防: フィラリア予防・混合ワクチン・ノミダニ予防・狂犬病ワクチン
フィラリア薬: ネクスガードスペクトラ
混合ワクチン何種か？: 5種
ノミダニ: ネクスガード
【飼い主・動物の情報】
動物の種類: 犬
ペット名: める
性別: オス
去勢: 2021.1ころ
犬種: ダックスフンド
毛色: ブラックタン
生年月日: 2019.2.1
入手方法: 購入
住環境、同居動物: 室内
受診歴: 初めて
【稟告】
来院理由: 具合が悪い 4日前から
箇所: 左目
症状: 赤くなっている
元気: 異常に元気がある／興奮している 4週間前から
食欲: いつも通り
飲水: 普段より多い 4週間前から 1日 300ml
排便: 固い 4日前から 1日 3回
排尿: 普段より色がおかしい AAA 3週間前から 1日 3回
嘔吐: 無し
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ
【副作用】
注射や薬での副作用の有無: 混合ワクチン接種時
ワクチン時の症状: 顔の腫れ
【予防】
予防歴: フィラリア予防
フィラリア薬: 覚えていない
【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 初診
動物の種類: 犬
ペット名: たろう
ペット名（カナ）: タロウ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 黒
ペット生年月日: 2020年3月
入手方法: 譲渡された
食事: DDD
住環境、同居動物: 屋内
同居動物: 同居動物なし
どちらの診療をご希望ですか？:
犬
飼い主様のご職業を教えてください。: テスト
お名前を教えてください（ペット名）: テスト
生年月日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: 2022/1/１
何歳ですか？: 1歳
性別を教えてください: オス
品種を教えてください: テスト
不妊手術について教えてください: 未手術
（「未手術」と答えた方へ）メスの場合、発情の時期は何月頃ですか？: 2月頃
入手方法を教えてください: ペットショップ
本日の来院理由を教えてください: 具合が悪そうだから
具合が悪そうなのはいつからですか？: テスト
どこが悪そうですか？: テスト
どんな症状ですか？: テスト
飼育場所はどちらですか？: 屋内
食事は一日何回ですか？: 1日 2回
食事内容を教えてください: ドライフード
散歩の回数と時間を教えてください: 1回 / 日 (計10分程度)
同居動物はいますか？: いない
狂犬病予防接種の前回接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
混合ワクチン接種の種類と前回の接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
フィラリア予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
ノミ・ダニ予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
過去、治療を受けた病気はありますか？: ない
手術を受けたことはありますか？: ない
現在治療中の病気はありますか？: ない
現在投薬中の薬はありますか？: ない
お薬や注射での副作用はありますか？: ない
アレルギーはありますか？: ない
当院を初めて知ったきっかけについて、当てはまるものを全てお選びください: 口コミサイト
そのほか気になること、先生へ相談したいことがあれば記載してください: テスト
飼い主様のご職業を教えてください。: テスト
お名前を教えてください（ペット名）: テスト
生年月日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: 2022/1/１
何歳ですか？: 1歳
性別を教えてください: オス
品種を教えてください: テスト
不妊手術について教えてください: 未手術
（「未手術」と答えた方へ）メスの場合、発情の時期は何月頃ですか？: 2月頃
入手方法を教えてください: ペットショップ
本日の来院理由を教えてください: 具合が悪そうだから
具合が悪そうなのはいつからですか？: テスト
どこが悪そうですか？: テスト
どんな症状ですか？: テスト
飼育場所はどちらですか？: 屋内
食事は一日何回ですか？: 1日 2回
食事内容を教えてください: ドライフード
散歩の回数と時間を教えてください: 1回 / 日 (計10分程度)
同居動物はいますか？: いない
狂犬病予防接種の前回接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
混合ワクチン接種の種類と前回の接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
フィラリア予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
ノミ・ダニ予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: テスト
過去、治療を受けた病気はありますか？: ない
手術を受けたことはありますか？: ない
現在治療中の病気はありますか？: ない
現在投薬中の薬はありますか？: ない
お薬や注射での副作用はありますか？: ない
アレルギーはありますか？: ない
当院を初めて知ったきっかけについて、当てはまるものを全てお選びください: 口コミサイト
そのほか気になること、先生へ相談したいことがあれば記載してください: テスト
男性
ジェネリック希望: あり
お薬手帳: あり
アレルギー体質: なし
薬副作用: なし
既往歴: あり 高血圧症・糖尿病
内服薬: 色々
体質: 下痢しやすい
食事: 不規則 , グレープフルーツジュース: 飲まない , 納豆: 食べる
飲酒: あり , 喫煙: なし , コーヒー: 飲む
車の運転: する , 危険な作業: する , 高所作業: する
ジェネリック希望: あり
お薬手帳: あり
アレルギー体質: なし
薬副作用: なし
既往歴: あり 高血圧症・糖尿病
内服薬: 色々
体質: 下痢しやすい
食事: 不規則 , グレープフルーツジュース: 飲まない , 納豆: 食べる
飲酒: あり , 喫煙: なし , コーヒー: 飲む
車の運転: する , 危険な作業: する , 高所作業: する
妊娠中に異常はありましたか？:
はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
どちらかに寝返りはできますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか？: はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか？: はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか？: はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか？: はい
音や呼びかけに振り向きますか？: はい
眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか？: はい
ひとみが白っぽく見えますか？: はい
ひきつけを起こしたことはありますか？: はい
そのとき熱はありましたか？: はい（1.0℃）
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか？: はい
病名をご記入ください: サンプル回答
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
どちらかに寝返りはできますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか？: はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか？: はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか？: はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか？: はい
音や呼びかけに振り向きますか？: はい
眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか？: はい
ひとみが白っぽく見えますか？: はい
ひきつけを起こしたことはありますか？: はい
そのとき熱はありましたか？: はい（1.0℃）
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか？: はい
病名をご記入ください: サンプル回答
現在、治療中の病気はありますか？:
はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい