発熱・咽頭痛
初発の体温: 不明 , 現在の体温: 36.0℃
本日の16時から
コロナ感染者との濃厚接触歴: あり
感染者と同居、車内や航空機内等で、２メートル以内での長い時間の会話
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: あり
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: いいえ
2週間以内の3密の機会: あり

【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし

年齢: 33歳
最終月経日: 1月20日から27日
生理周期: 規則的（32日周期）
内服理由: 生理日程変更（生理が来てほしくない日程：3月3日から10日）
アフターピル内服歴: なし
HPVワクチン接種歴: なし
来院きっかけ: ビルの案内表示

【既往歴】
既往歴: なし

予約時間: 9時台
ペット保険: アイペット

【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 2，3日以内
箇所: お腹
症状: 嘔吐下痢
獣医師に伝えたいこと: 便に血液

【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ

【検査・治療の希望】
検査の希望: 当院の獣医師が必要と思われる検査はお願いしたい。
治療の希望: 当院で通常行う治療の範囲で診療したい。
東洋医学: 希望する
治療費: 高額になるときは伝えてほしい。

【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし

【予防】
1年以内に行っている予防: フィラリア予防・混合ワクチン・ノミダニ予防・狂犬病ワクチン
フィラリア薬: ネクスガードスペクトラ
混合ワクチン何種か？: 5種
ノミダニ: ネクスガード

【飼い主・動物の情報】
受診歴: 初めて
動物の種類: 犬
ペット名: 海（かい）
性別: オス
去勢: ２年前
犬種: 柴犬
毛色: 茶色
生年月日: ３歳
入手方法: 購入
住環境、同居動物: 室内・同居動物なし

★電話診療★
内科
処方希望は: 特になし
体重: 40kg
保険外負担に: 同意します。
クレジット決済
XXX店への処方箋FAX希望

妊娠中に異常はありましたか？: はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
どちらかに寝返りはできますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか？: はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか？: はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか？: はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか？: はい
音や呼びかけに振り向きますか？: はい
眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか？: はい
ひとみが白っぽく見えますか？: はい
ひきつけを起こしたことはありますか？: はい
そのとき熱はありましたか？: はい（1.0℃）
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか？: はい
病名をご記入ください: サンプル回答

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現在、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい

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妊娠中に異常はありましたか？: はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
生後4週間以内に次のようなことがありましたか？: けいれんを起こした
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
首はすわりましたか？: はい
抱いていて抱きにくいことはありますか？
例）身体が柔らかすぎる、硬い感じがするなど: はい
腹ばいにすると顔をあげようとしますか？: はい
オムツを変えるとき足が開きにくいことがありますか？: はい
あやすと良く笑いますか？: はい
「アーアー」「ウーウー」などと言いますか？: はい
動くものを目で追いますか？: はい
見えない方向から声をかけると振り向きますか？: はい
予防接種: ヒブ

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今までに大きな病気・けがその他異常があると言われたことがありますか？: サンプル回答
自分からつかまって立ち上がりますか？: はい
その時、つま先立ちですか？: はい
はいはいをしますか？: はい
テーブルをまわって欲しい物を取りに行きますか？: はい
お茶碗などを両手で口に持っていきますか？: はい
積み木などを親指と人さし指を使ってつまみますか？: はい
「イヤイヤ」「バイバイ」など大人の言葉を理解して動作しますか？: はい
「マンマ」などと言って食事の催促をしますか？: はい
「いけません」というと、手をひっこめたり、顔を見たりしますか？: はい
人見知りをしますか？または、していましたか？: はい
機嫌良く一人で遊べますか？: はい
一緒に遊ぶ時、視線が合い、声も良く出しますか？: はい
耳の聞こえの心配はありますか？: はい
目つきや目が悪いという心配はありますか？: はい
健康状況の心配事等: サンプル回答
食欲はいかがですか？: 良
機嫌はいかがですか？: 良
睡眠はいかがですか？: 良
便通はいかがですか？: 良 1日1回
その他、心配事等: サンプル回答

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