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発熱・咽頭痛・強いだるさ(倦怠感)
初発の体温:
39℃
, 現在の体温:
37.5℃
1日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴:
不明
2週間以内の海外渡航歴:
なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加:
なし
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか:
いいえ
2週間以内の3密の機会:
なし
新型コロナウイルス
内科
呼吸器科
その他
【特徴】
・新型コロナを疑う症状(味覚障害・嗅覚障害)を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴(COCOA通知含む)を質問
・3密の機会(旅行・イベント参加など)を質問
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主訴:
咳
咳
副訴:
37.5℃以上の発熱
元気さ:
いつもより元気がない
食欲:
少し
コロナワクチン接種回数:
未
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか:
いいえ
周囲で流行している病気:
手足口病
PCR検査有無:
無
来院きっかけ:
Google検索
【既往歴】
既往歴:
なし
けいれんの既往:
なし
【内服薬】
内服薬:
なし
希望の薬形態:
水薬
【アレルギー】
アレルギー:
なし
【社会生活歴】
学校名、幼稚園、保育園名:
ナビタス
ナビタスクリニック立川
内科
小児科
皮膚科
その他
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受診歴:
初診
診療科:
内科(花粉症)
花粉症
性別:
男性
何年前から症状がありますか?:
1年まえから
体温:
測定していない
症状:
のどの痛み
症状がある月:
4月
4
自動車など車両はよく運転しますか?:
はい
薬の眠気で困ったことはありませんか?:
ある
漢方薬での治療を希望しますか?:
いいえ
アレルギーの血液検査:
希望
他のアレルギー:
食物
アナフィラキシー反応の経験:
なし
既往歴:
前立腺肥大
治療中の薬剤名を教えてください:
なし
処方箋の送付先:
ご指定の薬局
薬局名:
1
電話番号:
1
FAX番号:
1
薬局住所:
1
来院きっかけ:
Yahoo検索
ナビタスクリニック新宿
内科
小児科
皮膚科
その他
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体調:
感染の疑い
体温・症状:
強いだるさ(倦怠感)
受診歴:
再診
継続中か再発症か:
治療継続中
症状経過:
改善しない
医師への希望内容:
誰か私を助けてください
テスト接骨院・整骨院
その他
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予約時間:
9時台
ペット保険:
アイペット
【稟告】
来院理由:
具合が悪い
現症歴:
1日以内
箇所:
こ
症状:
かゆい
獣医師に伝えたいこと:
ない
【既往歴】
既往歴:
分からない
現在治療中ですか?:
いいえ
【検査・治療の希望】
検査の希望:
当院でできる検査・治療をすべてお願いしたい。
治療の希望:
当院で通常行う治療以外は専門病院での治療を望む。
東洋医学:
希望しない
治療費:
治療費に制限があるので範疇でお願いしたい。
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無:
なし
【予防】
1年以内に行っている予防:
フィラリア予防
フィラリア薬:
覚えていない
【飼い主・動物の情報】
動物の種類:
犬
ペット名:
マディ
性別:
オス
去勢:
していない
犬種:
ダックスフンド
毛色:
チョコタン
生年月日:
4
入手方法:
もらった
住環境、同居動物:
室内
受診歴:
ある
テスト動物病院
動物病院
その他
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【稟告】
来院理由:
具合が悪い
3日前から
箇所:
びっこ
症状:
左あし
元気:
普段通り
食欲:
いつも通り
飲水:
普段より少ない
3日前から
1日 70ml
排便:
ゆるい
1週間前から
1日 7回
排尿:
普段より色がおかしい
黄色
1日前から
1日 3回
嘔吐:
無し
【既往歴】
既往歴:
分からない
現在治療中ですか?:
いいえ
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無:
なし
【予防】
1年以内に行っている予防:
行なっていない
【飼い主・動物の情報】
来院者:
はい
問診カテゴリー:
初診
動物の種類:
鳥
ペット名:
ジョン
ペット名(カナ):
フィットネス
去勢、避妊:
オス・去勢していない
動物情報:
k・黄色・2222
入手方法:
購入
住環境、同居動物:
屋内とベランダ
動物病院問診(苅谷動物病院グループ 江東総合病院)
動物病院
その他
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来院目的:
予防診察(ワクチン、フィラリア・ノミ・ダニ予防など)
予防項目:
ノミ・マダニ予防
ノミマダニ予防希望薬:
種類について相談したい
【飼い主・動物の情報】
受診歴:
ある
トレア動物病院
その他
動物病院
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どちらの診療をご希望ですか?:
犬
飼い主様のご職業を教えてください。:
テスト
お名前を教えてください(ペット名):
テスト
生年月日を教えてください(西暦〇年〇月〇日):
2022/1/1
何歳ですか?:
1歳
性別を教えてください:
オス
品種を教えてください:
テスト
不妊手術について教えてください:
未手術
(「未手術」と答えた方へ)メスの場合、発情の時期は何月頃ですか?:
2月頃
入手方法を教えてください:
ペットショップ
本日の来院理由を教えてください:
具合が悪そうだから
具合が悪そうなのはいつからですか?:
テスト
どこが悪そうですか?:
テスト
どんな症状ですか?:
テスト
飼育場所はどちらですか?:
屋内
食事は一日何回ですか?:
1日 2回
食事内容を教えてください:
ドライフード
散歩の回数と時間を教えてください:
1回 / 日 (計10分程度)
同居動物はいますか?:
いない
狂犬病予防接種の前回接種日を教えてください(西暦〇年〇月〇日):
テスト
混合ワクチン接種の種類と前回の接種日を教えてください(西暦〇年〇月〇日):
テスト
フィラリア予防の前回投薬日を教えてください(西暦〇年〇月〇日):
テスト
ノミ・ダニ予防の前回投薬日を教えてください(西暦〇年〇月〇日):
テスト
過去、治療を受けた病気はありますか?:
ない
手術を受けたことはありますか?:
ない
現在治療中の病気はありますか?:
ない
現在投薬中の薬はありますか?:
ない
お薬や注射での副作用はありますか?:
ない
アレルギーはありますか?:
ない
当院を初めて知ったきっかけについて、当てはまるものを全てお選びください:
口コミサイト
そのほか気になること、先生へ相談したいことがあれば記載してください:
テスト
テスト犬猫動物病院
その他
動物病院
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★電話診療★
その他
処方希望は:
しさ
体重:
25kg
保険外負担に:
同意します。
来院しての支払い
診療後支払いにきます
オンライン診療
その他
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女性
妊娠、授乳なし
ジェネリック希望:
なし
お薬手帳:
なし
アレルギー体質:
あり
, アレルギー:
アトピー・花粉症
薬副作用:
あり
こ
既往歴:
あり
高血圧症・糖尿病・緑内障
内服薬:
ふ
体質:
便秘しやすい・下痢しやすい
食事:
規則的
, グレープフルーツジュース:
飲まない
, 納豆:
食べる
飲酒:
あり
, 喫煙:
なし
, コーヒー:
飲む
車の運転:
する
, 危険な作業:
しない
, 高所作業:
しない
薬局 初診アンケート
その他
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妊娠中に異常はありましたか?:
はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか?:
はい
妊娠期間を教えてください:
1週
出生時身長:
1.0cm
出生時体重:
1.0g
出生時胸囲:
1.0cm
出生時頭囲:
1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか?:
1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか?:
はい
今、治療中の病気がありますか?:
はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください:
サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか?:
母乳
1日1回
どちらかに寝返りはできますか?:
はい
予防接種:
ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか?:
良い
赤ちゃんをかわいく思いますか?:
思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか?:
毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか?:
悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか?:
よくなる
そのときはどうしていますか?:
誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか?:
夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください:
サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか?:
はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか?:
はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか?:
はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか?:
はい
音や呼びかけに振り向きますか?:
はい
眼の位置がおかしい(斜視)と思いますか?:
はい
ひとみが白っぽく見えますか?:
はい
ひきつけを起こしたことはありますか?:
はい
そのとき熱はありましたか?:
はい(1.0℃)
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか?:
はい
病名をご記入ください:
サンプル回答
6か月健診
小児科
その他
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現在、治療中の病気はありますか?:
はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください:
サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか?:
幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください:
サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか?:
思う
お子さんとの生活はいかがですか?:
毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか?:
悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか?:
よくなる
そのときはどうしていますか?:
誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか?:
夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください:
サンプル回答
予防接種を受けましたか?:
ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか?:
はい
サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか?:
はい
サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか?:
はい
極端にまぶしがることがありますか?:
はい
目を細めて見ますか?:
はい
物に近づいて見ますか?:
はい
頭を傾けたり、横目で見ますか?:
はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか?:
はい
中耳炎にかかったことがありますか?:
はい(1回)
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか?:
はい
幼稚園の先生や保育園(所)の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか?:
はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか?:
はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか?:
はい
食事はよく食べますか?:
はい
間食は1日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか:
規則的(1日1回)
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか?:
サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか?:
はい
手を使わずに交互に足を出して階段を4~5段のぼれますか?:
はい
クレヨンなどで丸(円)を描きますか?:
はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか?:
はい
自分の姓と名が言えますか?:
はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか?:
はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか?:
はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか?:
はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか?:
はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか?:
サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか?:
サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか?:
はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか?:
はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか?:
はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか?:
良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか?:
はい
36か月健診
小児科
その他
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