下痢
4日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: なし
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: なし
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: いいえ
2週間以内の3密の機会: あり

【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし

新型コロナウイルス

内科 呼吸器科 その他
【特徴】
・新型コロナを疑う症状（味覚障害・嗅覚障害）を質問
・新型コロナウイルス陽性者との接触歴（COCOA通知含む）を質問
・3密の機会（旅行・イベント参加など）を質問
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性別: 男性
症状: シーパップの延長
主訴: 精神的なこと　職場の人間関係
発症時期: 1年前から
症状経過: 改善傾向
体温: 36℃
コロナワクチン接種: 未

【既往歴】
既往歴: なし

【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: 適応障害　労作狭心症

【内服薬】
内服薬: 以前と変わりません

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし

ナビタスクリニック立川

内科 小児科 皮膚科 その他
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受診歴: 初診
診療科: 内科
性別: 男性
症状: 咳（3週間未満）・咽頭痛
主訴: 咳（3週間未満）
咳の発症時期: 本日の1時から
症状経過: 横ばい
熱: あり（37℃）
咳・鼻汁・咽頭痛のどれが優位か: 咳
痰: なし
咳が悪化する時間帯: 特に時間帯は関係なし
後鼻漏: あり
咳による不眠: あり
既往歴: なし
なし
内服薬: なし
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: いいえ
来院きっかけ: Yahoo検索
陽性症状 咽頭痛
陰性症状 鼻汁・痰・発熱・頭痛・全身倦怠感・関節痛・該当なし・咳の後の嘔吐・その他

ナビタスクリニック新宿

内科 小児科 皮膚科 その他
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体調: 著しい体調不良はない
受診歴: 再診
継続中か再発症か: 治療継続中
症状経過: 良くなったり悪くなったりしている

テスト接骨院・整骨院

その他
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予約時間: 11時台
ペット保険: 未加入

【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 1日以内
箇所: おお
症状: おお

【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ

【検査・治療の希望】
検査の希望: 当院でできる検査・治療をすべてお願いしたい。
治療の希望: 当院で通常行う治療の範囲で診療したい。
東洋医学: 希望しない
治療費: 高額になるときは伝えてほしい。

【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: 混合ワクチン接種時
ワクチン時の症状: ショック症状

【予防】
1年以内に行っている予防: 分からない

【飼い主・動物の情報】
受診歴: ある
動物の種類: 犬
ペット名: 犬
性別: オス
去勢: していない
犬種: 雑種（Mix犬）
分からない
毛色: 黒
生年月日: ００
入手方法: 保護した
住環境、同居動物: 室内

テスト動物病院

その他
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★電話診療★
内科
処方希望は: 特になし
体重: 40kg
保険外負担に: 同意します。
クレジット決済
XXX店への処方箋FAX希望

オンライン診療

その他
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男性
ジェネリック希望: あり
お薬手帳: なし
アレルギー体質: あり , アレルギー: たまご
薬副作用: あり 発疹
既往歴: なし
内服薬: なし
体質: 下痢しやすい
食事: 規則的 , グレープフルーツジュース: 飲む , 納豆: 食べる
飲酒: あり , 喫煙: なし , コーヒー: 飲む
車の運転: する , 危険な作業: する , 高所作業: する

薬局 初診アンケート

その他
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妊娠中に異常はありましたか？: はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
どちらかに寝返りはできますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか？: はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか？: はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか？: はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか？: はい
音や呼びかけに振り向きますか？: はい
眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか？: はい
ひとみが白っぽく見えますか？: はい
ひきつけを起こしたことはありますか？: はい
そのとき熱はありましたか？: はい（1.0℃）
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか？: はい
病名をご記入ください: サンプル回答

6か月健診

小児科 その他
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現在、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい

36か月健診

小児科 その他
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今までに大きな病気・手術・けがなどはありましたか？: はい
病名は何ですか？またそれはいつ頃でしたか？: サンプル回答
今、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
ひきつきを起こしたことがありますか？: はい 熱1.0℃
何回くらい起こしたことがありますか？: 1回
一人で歩けますか？: はい
一人歩きができるようになった時期はいつですか？: 1歳 2か月
極端に眩しがったり、目の動きがおかしいときがありますか？: はい
目と目を合わせてお話しをしますか？: はい
あなたのすることをまねしますか？: はい
バイバイなどの身ぶりをまねしますか？: はい
積み木やブロックを重ねるなど、まねしますか？: はい
家族が痛がる素振りを見せたりすると、その人の顔を心配そうに見ることがありますか？: はい
次のことが分かりますか？: ちょうだい
欲しいものを指さしで知らせますか？: はい
何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか？: はい
あなたが見ているものをお子さんが一緒に見ますか？: はい
犬や車を見たときに、「ワンワンどこ？」「ブーブーどこ？」などとたずねられると、それを指さしますか？: はい
「◯◯ちゃんのお耳はどれ？」などと聞かれると、耳、口、目を指さして伝えようとしますか？: はい
他の子どもに興味がありますか？: はい
マンマ、ブーブー、ワンワンなど意味のある言葉で言えるものを書いてください。: サンプル回答
自分でスプーンを使って食べようとしますか？: はい
自分でコップを持って飲むことができますか？: はい
哺乳瓶を使っていますか？: はい
次のようなことはありますか？: 指しゃぶり
起床時間: 1時###分頃
就寝時間: 1時###分頃
食事は一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
おやつは一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
食事はよく噛んで食べますか？: はい
おやつとしてよく与えるものは何ですか？: サンプル回答
お子さんが主に飲む飲み物は何ですか？: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
子育ては楽しいですか？: はい
お母さんの体や気持ちの状態はよろしいですか？: はい
お父さんの体や気持ちの状態はよろしいですか？: はい
育児に疲れイライラすることが多いですか？: はい
あなたが困っているときに相談にのってくれる人はいますか？: はい
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください？: サンプル回答

1歳6か月健診

小児科 その他
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妊娠中に異常はありましたか？: はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
生後4週間以内に次のようなことがありましたか？: けいれんを起こした
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
首はすわりましたか？: はい
抱いていて抱きにくいことはありますか？
例）身体が柔らかすぎる、硬い感じがするなど: はい
腹ばいにすると顔をあげようとしますか？: はい
オムツを変えるとき足が開きにくいことがありますか？: はい
あやすと良く笑いますか？: はい
「アーアー」「ウーウー」などと言いますか？: はい
動くものを目で追いますか？: はい
見えない方向から声をかけると振り向きますか？: はい
予防接種: ヒブ

4か月健診

小児科 その他
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今までに大きな病気・けがその他異常があると言われたことがありますか？: サンプル回答
自分からつかまって立ち上がりますか？: はい
その時、つま先立ちですか？: はい
はいはいをしますか？: はい
テーブルをまわって欲しい物を取りに行きますか？: はい
お茶碗などを両手で口に持っていきますか？: はい
積み木などを親指と人さし指を使ってつまみますか？: はい
「イヤイヤ」「バイバイ」など大人の言葉を理解して動作しますか？: はい
「マンマ」などと言って食事の催促をしますか？: はい
「いけません」というと、手をひっこめたり、顔を見たりしますか？: はい
人見知りをしますか？または、していましたか？: はい
機嫌良く一人で遊べますか？: はい
一緒に遊ぶ時、視線が合い、声も良く出しますか？: はい
耳の聞こえの心配はありますか？: はい
目つきや目が悪いという心配はありますか？: はい
健康状況の心配事等: サンプル回答
食欲はいかがですか？: 良
機嫌はいかがですか？: 良
睡眠はいかがですか？: 良
便通はいかがですか？: 良 1日1回
その他、心配事等: サンプル回答

10か月健診

小児科 その他
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