受診歴:
初診
診療科: 内科(発熱、咽頭痛などの症状以外)
性別: 男性
症状: 便秘・頭痛・めまい
主訴: めまい
めまいの発症時期: 1日前から
発症様式: 比較的急に
発症経過: 増悪寛解を繰り返す
めまい時の行動: 起きたときや床についたとき・覚えていない
持続時間: 数十分〜数時間
めまいは初発か？: 繰り返している , 頻度: 2回/月
歩行時のふらつき: なし
めまいの性状: 浮動性めまい
既往歴: なし
高血圧
内服薬: アムロジン
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: 日本酒1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（10本/日） , 喫煙期間: 5年間
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: はい
周りに新型コロナウイルスと診断された方: 友人
いつ診断されましたか: 2日前
コロナワクチン接種: 未
来院きっかけ: Google検索
陽性症状 頭痛
陰性症状 嘔気・嘔吐・ろれつが回らない・手足の脱力感・手足のしびれ・意識消失・複視・聞こえにくい・耳閉塞感・耳鳴り・その他
診療科: 内科(発熱、咽頭痛などの症状以外)
性別: 男性
症状: 便秘・頭痛・めまい
主訴: めまい
めまいの発症時期: 1日前から
発症様式: 比較的急に
発症経過: 増悪寛解を繰り返す
めまい時の行動: 起きたときや床についたとき・覚えていない
持続時間: 数十分〜数時間
めまいは初発か？: 繰り返している , 頻度: 2回/月
歩行時のふらつき: なし
めまいの性状: 浮動性めまい
既往歴: なし
高血圧
内服薬: アムロジン
合わなかった薬: なし
なし
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: 日本酒1合
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（10本/日） , 喫煙期間: 5年間
診断証明書発行: 不要
周りに新型コロナウイルス感染症と診断された方はいますか: はい
周りに新型コロナウイルスと診断された方: 友人
いつ診断されましたか: 2日前
コロナワクチン接種: 未
来院きっかけ: Google検索
陽性症状 頭痛
陰性症状 嘔気・嘔吐・ろれつが回らない・手足の脱力感・手足のしびれ・意識消失・複視・聞こえにくい・耳閉塞感・耳鳴り・その他
体調:
感染の疑い
体温・症状: 体温1度
受診歴: 初診
希望内容: サンプル回答
主訴: 痛い
発症時期: 本日の1時から
部位: 首
思い当たる原因: 特になし
性別: 男性
現在の病気・けが: 無い
既往歴: 特に無い
体温・症状: 体温1度
受診歴: 初診
希望内容: サンプル回答
主訴: 痛い
発症時期: 本日の1時から
部位: 首
思い当たる原因: 特になし
性別: 男性
現在の病気・けが: 無い
既往歴: 特に無い
予約時間:
14時台（日・祝）
ペット保険: anicom
【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 1日以内
箇所: ｍ
症状: ｋ
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ
【検査・治療の希望】
検査の希望: 当院でできる検査・治療をすべてお願いしたい。
治療の希望: 当院で通常行う治療以外は専門病院での治療を望む。
東洋医学: 希望しない
治療費: 高額になるときは伝えてほしい。
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし
【予防】
1年以内に行っている予防: 分からない
【飼い主・動物の情報】
動物の種類: 犬
ペット名: ｓ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 白
生年月日: い
入手方法: 購入
住環境、同居動物: 室内
受診歴: 初めて
ペット保険: anicom
【稟告】
来院理由: 具合が悪い
現症歴: 1日以内
箇所: ｍ
症状: ｋ
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: いいえ
【検査・治療の希望】
検査の希望: 当院でできる検査・治療をすべてお願いしたい。
治療の希望: 当院で通常行う治療以外は専門病院での治療を望む。
東洋医学: 希望しない
治療費: 高額になるときは伝えてほしい。
【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし
【予防】
1年以内に行っている予防: 分からない
【飼い主・動物の情報】
動物の種類: 犬
ペット名: ｓ
性別: オス
去勢: していない
犬種: チワワ
毛色: 白
生年月日: い
入手方法: 購入
住環境、同居動物: 室内
受診歴: 初めて
【稟告】
来院理由: 具合が悪い 3日前から
箇所: 咳が出る
症状: 咳がひどい
元気: あまり元気がない 3日前から
食欲: 全く食べれない 1日前から
飲水: 全く飲めてない 1日前から
排便: 全く出ていない 1日前から 1日 0回
排尿: 普段より回数が多い・少ない 1日前から 1日 1回
嘔吐: 毎日 5日前から
【既往歴】
既往歴: 特にない
現在治療中ですか？: はい
現在の治療内容: 特になし
現在の薬剤投与: いいえ
【副作用】
注射や薬での副作用の有無: なし
【予防】
予防歴: フィラリア予防・混合ワクチン・ノミダニ予防・狂犬病ワクチン
フィラリア薬: ネクスガード
混合ワクチン何種か？: 8
ノミダニ: 覚えていない
【飼い主・動物の情報】
来院者: はい
問診カテゴリー: 初診
動物の種類: 犬
ペット名: はな
ペット名（カナ）: ハナ
性別: メス
避妊: 半年
犬種: ボーダー
毛色: ブラックホワイト
ペット生年月日: 10歳
入手方法: 保護した
食事: 高繊維
住環境、同居動物: 屋内
同居動物: 猫
犬
狂犬病予防接種時期: 4
どちらの診療をご希望ですか？:
犬
飼い主様のご職業を教えてください。: サンプル回答
お名前を教えてください（ペット名）: サンプル回答
生年月日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
何歳ですか？: 1歳
性別を教えてください: オス
品種を教えてください: サンプル回答
不妊手術について教えてください: 手術済
手術されたのはいつですか？(西暦〇年〇月〇日): サンプル回答
入手方法を教えてください: ペットショップ
本日の来院理由を教えてください: 具合が悪そうだから
具合が悪そうなのはいつからですか？: サンプル回答
どこが悪そうですか？: サンプル回答
どんな症状ですか？: サンプル回答
飼育場所はどちらですか？: 屋内
食事は一日何回ですか？: 1日 1回
食事内容を教えてください: ドライフード
散歩の回数と時間を教えてください: 1回 / 日 (計2分程度)
同居動物はいますか？: いない
狂犬病予防接種の前回接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
混合ワクチン接種の種類と前回の接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
フィラリア予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
ノミ・ダニ予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
過去、治療を受けた病気はありますか？: ない
手術を受けたことはありますか？: ない
現在治療中の病気はありますか？: ない
現在投薬中の薬はありますか？: ない
お薬や注射での副作用はありますか？: ない
アレルギーはありますか？: ない
当院を初めて知ったきっかけについて、当てはまるものを全てお選びください: 口コミサイト
そのほか気になること、先生へ相談したいことがあれば記載してください: サンプル回答
飼い主様のご職業を教えてください。: サンプル回答
お名前を教えてください（ペット名）: サンプル回答
生年月日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
何歳ですか？: 1歳
性別を教えてください: オス
品種を教えてください: サンプル回答
不妊手術について教えてください: 手術済
手術されたのはいつですか？(西暦〇年〇月〇日): サンプル回答
入手方法を教えてください: ペットショップ
本日の来院理由を教えてください: 具合が悪そうだから
具合が悪そうなのはいつからですか？: サンプル回答
どこが悪そうですか？: サンプル回答
どんな症状ですか？: サンプル回答
飼育場所はどちらですか？: 屋内
食事は一日何回ですか？: 1日 1回
食事内容を教えてください: ドライフード
散歩の回数と時間を教えてください: 1回 / 日 (計2分程度)
同居動物はいますか？: いない
狂犬病予防接種の前回接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
混合ワクチン接種の種類と前回の接種日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
フィラリア予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
ノミ・ダニ予防の前回投薬日を教えてください（西暦〇年〇月〇日）: サンプル回答
過去、治療を受けた病気はありますか？: ない
手術を受けたことはありますか？: ない
現在治療中の病気はありますか？: ない
現在投薬中の薬はありますか？: ない
お薬や注射での副作用はありますか？: ない
アレルギーはありますか？: ない
当院を初めて知ったきっかけについて、当てはまるものを全てお選びください: 口コミサイト
そのほか気になること、先生へ相談したいことがあれば記載してください: サンプル回答
男性
ジェネリック希望: あり
お薬手帳: あり
アレルギー体質: なし
薬副作用: なし
既往歴: あり 高血圧症・糖尿病・緑内障・肝臓病・腎臓病・胃、十二指腸潰瘍・前立腺肥大
内服薬: なし
体質: 下痢しやすい
食事: 規則的 , グレープフルーツジュース: 飲む , 納豆: 食べる
飲酒: あり , 喫煙: あり , コーヒー: 飲む
車の運転: する , 危険な作業: する , 高所作業: する
ジェネリック希望: あり
お薬手帳: あり
アレルギー体質: なし
薬副作用: なし
既往歴: あり 高血圧症・糖尿病・緑内障・肝臓病・腎臓病・胃、十二指腸潰瘍・前立腺肥大
内服薬: なし
体質: 下痢しやすい
食事: 規則的 , グレープフルーツジュース: 飲む , 納豆: 食べる
飲酒: あり , 喫煙: あり , コーヒー: 飲む
車の運転: する , 危険な作業: する , 高所作業: する
妊娠中に異常はありましたか？:
はい
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
どちらかに寝返りはできますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか？: はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか？: はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか？: はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか？: はい
音や呼びかけに振り向きますか？: はい
眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか？: はい
ひとみが白っぽく見えますか？: はい
ひきつけを起こしたことはありますか？: はい
そのとき熱はありましたか？: はい（1.0℃）
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか？: はい
病名をご記入ください: サンプル回答
お子さんは産まれたとき元気でしたか？: はい
妊娠期間を教えてください: 1週
出生時身長: 1.0cm
出生時体重: 1.0g
出生時胸囲: 1.0cm
出生時頭囲: 1.0cm
お子さんは何日目に病院・産院を退院しましたか？: 1日目
今までの健診で異常があると言われたことがありますか？: はい
今、治療中の病気がありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名をご記入ください: サンプル回答
お子さんの現在の栄養法は何ですか？: 母乳 1日1回
どちらかに寝返りはできますか？: はい
予防接種: ヒブ
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
赤ちゃんをかわいく思いますか？: 思う
赤ちゃんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
両手をついて背を丸くして少しの間座れますか？: はい
おもちゃなどを差し出すと、自分から手を出してつかみますか？: はい
家族といるとき、話しかけるような声を出しますか？: はい
なついている人が声をかけると、泣き止んだり嬉しそうな様子をみせますか？: はい
音や呼びかけに振り向きますか？: はい
眼の位置がおかしい（斜視）と思いますか？: はい
ひとみが白っぽく見えますか？: はい
ひきつけを起こしたことはありますか？: はい
そのとき熱はありましたか？: はい（1.0℃）
今までに入院をするような思い病気をしたことがありますか？: はい
病名をご記入ください: サンプル回答
現在、治療中の病気はありますか？:
はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい