発熱・咽頭痛・鼻汁
初発の体温: 37℃ , 現在の体温: 38℃
1日前から
コロナ感染者との濃厚接触歴: なし
2週間以内の海外渡航歴: なし
感染者が多発した施設あるいはイベントに参加: なし
2週間以内に、流行地域の県に行きましたか: いいえ
2週間以内の3密の機会: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし

性別: 女性
症状: 熱
主訴: 発熱
熱の発症時期: 分からない
症状経過: 改善傾向
その他症状: 該当なし
体温: 38℃
コロナワクチン接種: 2回済
来院きっかけ: Google検索

【既往歴】
既往歴: あああああ

【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: ああああ

【内服薬】
内服薬: なし

【アレルギー】
アレルギー: あああああ

【社会生活歴】
妊娠: なし , 授乳: なし
飲酒歴: 週に1回 , 飲酒量: ビール3杯
喫煙歴: 過去に吸っていたがやめた（3本/日） , 喫煙期間: 5年間

体調: 著しい体調不良はない
受診歴: 初診
主訴: 痛い
部位: 腰
発症時期: 本日の11時から
思い当たる原因: 特になし
現在の病気・けが: 無い
既往歴: 特に無い
性別: 男性

予約時間: 15時台（日・祝）
ペット保険: anicom

【稟告】

来院理由: 続きは紙の問診票に記入

【検査・治療の希望】
検査の希望: 当院でできる検査・治療をすべてお願いしたい。
治療の希望: 当院で通常行う治療以外は専門病院での治療を望む。
東洋医学: 希望しない
治療費: 高額になるときは伝えてほしい。

【副作用】
注射や薬でのショック症状有無: なし

【予防】
1年以内に行っている予防: 分からない

【飼い主・動物の情報】
受診歴: 初めて
動物の種類: 猫
ペット名: ミー
性別: メス
避妊: 一歳
猫種: ラグドール
毛色: 白茶
入手方法: 購入
住環境、同居動物の有無: 室内

★電話診療★
内科
処方希望は: 特になし
体重: 40kg
保険外負担に: 同意します。
クレジット決済
XXX店への処方箋FAX希望

男性
ジェネリック希望: あり
お薬手帳: あり
アレルギー体質: なし
薬副作用: なし
既往歴: なし
内服薬: なし
食事: 規則的 , グレープフルーツジュース: 飲まない , 納豆: 食べない
飲酒: なし , 喫煙: なし , コーヒー: 飲まない
車の運転: しない , 危険な作業: しない , 高所作業: しない

現在、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
お子さんは保育園、幼稚園、プレ幼稚園等に入園していますか？: 幼稚園
お子さんの入園している園等の名前を教えてください: サンプル回答
お子さんをかわいく思いますか？: 思う
お子さんとの生活はいかがですか？: 毎日が楽しい
育児をする中で悩んだり、迷ったりすることはありますか？: 悩みはない
イライラしたり、落ち込んだり、気持ちが不安定になることはありますか？: よくなる
そのときはどうしていますか？: 誰かと話しをする
困っているときに協力をしてくれたり相談にのってくれる人や機関はありますか？: 夫
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
今までに大きな病気や手術、けがなどをされたことはありますか？: はい サンプル回答
身体の発育や発達について心配なことはありますか？: はい サンプル回答
目つきがおかしいと感じることがありますか？: はい
極端にまぶしがることがありますか？: はい
目を細めて見ますか？: はい
物に近づいて見ますか？: はい
頭を傾けたり、横目で見ますか？: はい
家族、近い親族の方に、小さい時から耳の聞こえの悪い方がいますか？: はい
中耳炎にかかったことがありますか？: はい（1回）
ふだん、鼻づまり、鼻水を出す、口で息をしているなどがありますか？: はい
幼稚園の先生や保育園（所）の保育士など、お子さんに接する人から聞こえが悪いと言われますか？: はい
話ことばについて、遅れている、発音がおかしいなど、気になることはありますか？: はい
あなたの言うことばの意味が、動作などを加えないとお子さんに伝わらないことがありますか？: はい
食事はよく食べますか？: はい
間食は１日に何回しますか。また、時間を決めて与えていますか: 規則的（1日1回）
間食でよく食べる物やよく飲んでいる物は何ですか？: サンプル回答
よくかんで食べる習慣はありますか？: はい
手を使わずに交互に足を出して階段を４～５段のぼれますか？: はい
クレヨンなどで丸（円）を描きますか？: はい
ナニ、ダレ、ドコなどを使った質問を盛んにし、よくお話しますか？: はい
自分の姓と名が言えますか？: はい
電車・自動車ごっこ、怪獣ごっこ、ままごとなど役割をもったごっこ遊びができますか？: はい
お母さんなど、なついている人が近くにいることが分かっていれば、離れて遊ぶことができますか？: はい
うまくできなくても、手伝うと怒るなど、何でも自分でやりたがりますか？: はい
極端に落ち着かず、集中できなくて困ることがありますか？: はい
指しゃぶり・爪かみなどのくせ、ひどく人見知りすることなど、困ることはありますか？: サンプル回答
排尿・排便のことで困っていることはありますか？: サンプル回答
むし歯予防のために歯科医院に行ってフッ素塗布をしていますか？: はい
保育者の方は。お子さんの仕上げみがきを毎日していますか？: はい
一緒に遊ぶ仲良しの友だちがいますか？: はい
育児をしていて身体や気持ちの状態はどうですか？: 良い
お父さんとお母さんはお子さんと一緒によく遊んでいますか？: はい

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今までに大きな病気・手術・けがなどはありましたか？: はい
病名は何ですか？またそれはいつ頃でしたか？: サンプル回答
今、治療中の病気はありますか？: はい
病名と治療を受けている病院名を教えてください: サンプル回答
ひきつきを起こしたことがありますか？: はい 熱1.0℃
何回くらい起こしたことがありますか？: 1回
一人で歩けますか？: はい
一人歩きができるようになった時期はいつですか？: 1歳 2か月
極端に眩しがったり、目の動きがおかしいときがありますか？: はい
目と目を合わせてお話しをしますか？: はい
あなたのすることをまねしますか？: はい
バイバイなどの身ぶりをまねしますか？: はい
積み木やブロックを重ねるなど、まねしますか？: はい
家族が痛がる素振りを見せたりすると、その人の顔を心配そうに見ることがありますか？: はい
次のことが分かりますか？: ちょうだい
欲しいものを指さしで知らせますか？: はい
何かに興味を持った時に、指さしで伝えようとしますか？: はい
あなたが見ているものをお子さんが一緒に見ますか？: はい
犬や車を見たときに、「ワンワンどこ？」「ブーブーどこ？」などとたずねられると、それを指さしますか？: はい
「◯◯ちゃんのお耳はどれ？」などと聞かれると、耳、口、目を指さして伝えようとしますか？: はい
他の子どもに興味がありますか？: はい
マンマ、ブーブー、ワンワンなど意味のある言葉で言えるものを書いてください。: サンプル回答
自分でスプーンを使って食べようとしますか？: はい
自分でコップを持って飲むことができますか？: はい
哺乳瓶を使っていますか？: はい
次のようなことはありますか？: 指しゃぶり
起床時間: 1時###分頃
就寝時間: 1時###分頃
食事は一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
おやつは一日何回ですか？: 1日###回（規則的）
食事はよく噛んで食べますか？: はい
おやつとしてよく与えるものは何ですか？: サンプル回答
お子さんが主に飲む飲み物は何ですか？: サンプル回答
予防接種を受けましたか？: ヒブ
子育ては楽しいですか？: はい
お母さんの体や気持ちの状態はよろしいですか？: はい
お父さんの体や気持ちの状態はよろしいですか？: はい
育児に疲れイライラすることが多いですか？: はい
あなたが困っているときに相談にのってくれる人はいますか？: はい
保護者の方やお子さんのことで心配なことや相談したいことがあればお書きください？: サンプル回答

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