自費承認: はい
診察スタイル: 来院
キャンセル待ち希望: はい
キャンセル電話番号: あ
本人確認提示: はい
年齢: 55
性別: た
配偶者: 未婚
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: からた
家族構成（同居者）: なさま
職業: なぁ
〒: 1009105
住所: なかま
電話番号: なかま
メールアドレス: はららら
緊急連絡先: なはや・や
家族相談: 緊急連絡先と同じ
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: なかあ
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？: はい
受診理由: なはかまわ
発症時期: なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）: ややややや
現在かかっている病気: らぁら
これまでにかかった大きな病気: らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ららららら
疲れやすい: まあ当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する: まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）: 非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）: 週に数回
揚げ物: ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）: あまり食べない
生野菜・果物: あまり食べない
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: ほぼ毎日
相談したい事: 副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症　上咽頭炎: ふわふわしためまいが続く
慢性炎症　口腔内: 歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？: はい
40歳以上　男性のみ: 憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無: 検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段: タクシー
希望日時: 空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。: はい
持参物: ありません
治療・検査同意: はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。: いいえ
脳にシャントチューブが入っている。: いいえ
身体に金属が入っている。: いいえ
妊娠・妊活中ですか。: いいえ
交流磁気同意: 同意しません
再診問診票メルプの活用: はい

【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？: いいえ