自費承認: はい
本人確認提示: はい
年齢: 33
性別: 女性
配偶者: 既婚
結婚日: 3
子どもの人数: 2
お子様の年齢と性別を教えてください。: 2
家族構成(同居者): 3
職業: 4
〒: 2
住所: 2
電話番号: 22233・23232
メールアドレス: 3@3
緊急連絡先: 32・2
当院受診経由: ホームページ
当院選択理由: ww
郵送物の可否: 辞退
アンケート記入のご協力: 辞退
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。: いいえ
このWEB問診への入力はご本人ですか?: はい
受診理由: w
発症時期: 月日(例:2012年6月頃、日にちもわかる場合はご記入くださ
現在かかっている病気: we
現在最も困っていること: q
これまでにかかった大きな病気: ll
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療: ew
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴: w3
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス: ki
金属の種類: s
MRIは受けることができますか?: わからない
何回接種しましたか?: 3回
最後に接種したのはいつですか?: 2022-10-11
疲れやすい: 非常に当てはまる
胸が詰まる: まあ当てはまる
のぼせ・イライラ: まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ: 当てはまらない
雨、曇りの日に調子が悪化する: 非常に当てはまる
月経障害(女性のみ): まあ当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類: 週に数回
魚: 週に数回
小麦製品(パン、麺類等): 週に数回
揚げ物: あまり食べない
加工食品(コンビニ惣菜、冷凍食品等): ほぼ毎日
生野菜・果物: ほぼ毎日
乳製品: 週に数回
甘い食品: 週に数回
カフェイン: 週に数回
下記のうち、相談したいことはありますか?: 副腎疲労(慢性疲労)の症状・痛み
当てはまるものを選択してください。: カフェイン、チョコレートを欲する・何をしても楽しくない・いつも疲れていてやる気が出ない・性欲が低下した・考えがまとまらない、記憶力が低下した・朝調子悪く、夕方元気になる
慢性炎症 上咽頭炎: 副鼻腔炎の治療後も残る後鼻漏やのどの違和感が続く・風邪を引いた後乾咳が続く・咳喘息と診断されたことがある
慢性炎症 口腔内: 朝起きたとき口がねばねばする・歯を磨くと歯茎から血が出る
40歳以上の男性ですか?: いいえ
どのような痛みですか?: 鋭い痛み
痛みはどんな部位ですか?: 面の痛み(およその位置しかわからない)
どんな時に痛みますか?: 食事・排泄時
手足の冷え: 耐え難いほど辛い
天気で痛みが変化しますか?: 耐え難いほど辛い
すべて医師と相談して決めたい: 希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください: 高濃度ビタミンC点滴・疲労回復点滴・デトックス点滴
希望しない検査・治療を選択してください: 幹細胞上清液療法・わからない
興味がある検査・治療を選択してください: オリゴスキャン検査・アレルギーWブロック吸入療法
来院手段: 自家用車
希望日時: 日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。: 2022-10-14
ご希望の時間帯を選んでください。: 午後
WEB問診票を送信後、必ずこもれびの診療所へお電話(03-6806-5457)ください。こちらの問診票送信だけでは予約になりません。当院から初診日予約のお電話差し上げることはありませんので、ご了承ください。: はい
持参物: はい・ありません

【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している: いいえ
確認事項② 体に金属が入っている: はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている: いいえ
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか?(女性のみ): わからない
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか?: はい