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中島産婦人科医院

産婦人科
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初診主訴: 妊娠
妊娠判明理由: 市販妊反陽性
市販妊反日: 2025-08-06
最終月経: →
開始日: 2025-06-25
月経期間: 5日間
妊娠初期症状: 悪阻
悪阻状態: 食事とれる
悪阻治療希望: 無
分娩希望: 出産希望
分娩先希望: 当院希望
葉酸サプリ内服: 無
便通: 毎日

【既往歴】
既往歴: 無
手術歴: 無
内服薬・サプリメント: 無
アレルギー: 無
喘息: 無
出血傾向: 無
肝炎ウイルス: 無
1年以内の子宮癌検診: 有（異常無）

【月経歴】
初潮年齢: 12歳
月経順不順: 順調、ほぼ順調（1~2か月に1回）
周期: 24~28日周期
月経期間: 3~5日間
月経量: 普通
凝血塊: 有
月経痛: 仕事や学校を休む

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠出産歴: 出産　1回
帝切歴: 無

【結婚歴】
結婚: 既婚　20歳で結婚
離婚歴: 無

【嗜好品歴】
飲酒歴: 無
喫煙歴: 無

【診察への希望】
診療時希望: お金が心配なので、必要最低限の検査と治療のみにしてほしい

【その他】
問診票: 初診用問診票
医療明細表: 不要
同意書種類: 流産手術同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】

【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。

【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。

【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。 

【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。 
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。

【その他】
問診票: 同意書
本人署名: 19044682
同意書種類: 立ち合い分娩申込書
【立ち合い分娩申込・同意書】
【立ち合い分娩の目的】
立ち合い分娩の目的は、陣痛、産痛でつらい妊婦さんをサポートすることです
立ち合いの方は妊婦さんのサポート（背中や腰をさする、励ます、食物や飲物の摂取を介助する）に徹して下さい
【立ち合い可能な方】
ご主人または、実母さんのみでお願いします
風邪症状、嘔吐下痢などの消化器症状、発熱のある方の立ち合いは固くお断りします
飲酒、酩酊されている方の立ち合いも固くお断りします
分娩待機室に入れるのは一人まで、分娩室に入れるのはご主人のみです
出血、血液を見るのが苦手な方は、分娩室への入室をご遠慮下さい
立ち合いをしたことで、その後の夫婦関係に支障をきたさないよう、
ご夫婦でよく検討し、お互いの同意と責任のもとでの立ち合いをお願いします
【禁止事項】
分娩待機室での食事、喫煙、飲酒（水分補給のみ可、食事は外で済ませてから来院して下さい）
分娩待機室で妊婦さんをサポートする以外の行為（ゲーム、仕事、テレビ、スマホ、パソコン、読書など）
分娩待機室で寝ること（疲れたとき、気分が悪くなった場合は一度ご帰宅し、休憩後再度来院して下さい）
妊婦さんに不安や恐怖を与えたり、痛がる様子をからかったりするような言動はお控えください
【注意事項】
基本分娩待機室からの付き添いとし、分娩室からのみの立ち合いはご遠慮下さい
（分娩待機室での付き添いのあと、分娩室での立ち合いなしは問題ありません）
当院スタッフの指示に従って下さい
スタッフが恐怖を感じるような、大声を出すなどの威圧的な言動や暴力は絶対にしないで下さい
頻回の分娩待機室への出入りはご遠慮下さい（特に夜間施錠時間20：30～8:00の間）
敷地内禁煙（駐車場も禁煙です）にご協力下さい
分娩待機室での写真・動画撮影はご遠慮ください
分娩時の写真・動画撮影は赤ちゃんが生まれた後でお願いします
写真・動画を撮影の際は、当院スタッフが映り込まないようにご配慮をお願いします
また当院スタッフが映り込んだ写真や動画をSNS等にアップしないで下さい
分娩中に急変や異常が発生した場合、退室していただきます
以上お守りいただけない場合は、立ち合いを中断しお帰りいただきます
悪質な場合は妊婦さんも総合病院へ転院していただくこともございます
対応困難な場合、警察に通報いたします: 立ち合い分娩について説明書を読み、理解・同意しましたので、申し込みます。

【その他】
問診票: 同意書
立ち合い者署名: 26147461
初診主訴: 妊娠
妊娠判明理由: 無月経、市販妊反未検
妊娠初期症状: 無
分娩希望: 出産希望
分娩先希望: 近隣の他院希望
葉酸サプリ内服: 無
最終月経: 不明
喘息状態: 現在治療中、1年以内に発作あり

【既往歴】
既往歴: 有
既往内容: ？
手術歴: 有
既往手術内容: ２歳、避妊手術
内服薬・サプリメント: アレグラ
アレルギー: えび、かに、ハウスダスト、イブプロフェン
喘息: 有
出血傾向: 有
肝炎ウイルス: 無
1年以内の子宮癌検診: 有（異常無）

【月経歴】
初経閉経: 初経後閉経前
初潮年齢: 不明
月経順不順: 順調、ほぼ順調（1~2か月に1回）
周期: 24~26日周期
月経期間: 4~7日間
月経量: 普通
凝血塊: 無
月経痛: 痛いが痛み止めは飲まない

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠出産歴: 出産　3回・死産（妊娠22週以降）　2回・流産（妊娠21週以前）　3回・人工妊娠中絶　2回
帝切歴: 有（2回以上）
妊娠分娩時の異常: 妊娠糖尿病・妊娠高血圧・分娩後出血多量

【結婚歴】
結婚: 既婚　23歳で結婚
離婚歴: 無

【嗜好品歴】
飲酒歴: 毎日
喫煙歴: 無

【診察への希望】
薬の希望: 粉薬は苦手・錠剤は苦手・カプセルは苦手・注射や点滴は苦手
診療時希望: お金が心配なので、必要最低限の検査と治療のみにしてほしい・多少金額がかかっても、充分な検査と治療をしてほしい・異常がないか検査だけしてほしい・つらい症状をとってほしい・ピルやホルモン剤は使いたくない・必要に応じ漢方薬（エキス剤）を使用してもよい・必要に応じ栄養指導を受けてもよい・少しでも異常があればすぐに総合病院へ紹介してほしい・早口で話されると理解しづらいので、ゆっくり説明してほしい・人の声が聞き取りにくいので、大きい声で話してほしい・話を聞くだけだと理解しづらいので、絵や図を使って説明してほしい
コメント: なし

【その他】
問診票: 初診用問診票
医療明細表: 要
再診主訴: 妊娠中
主訴: 腹痛
症状開始: 3時間前

【診察への希望】
コメント: なし

【その他】
問診票: 再診用問診票
初診主訴: 婦人科希望
婦人科主訴: 月経異常
月経異常: 月経痛・月経不順・月経前後の精神的不調
月経痛開始: 1か月前
月経不順開始: 1か月前
月経前後の精神的不調開始: 1か月前
最終月経: →
開始日: 2022-08-30
月経期間: 7日間

【既往歴】
既往歴: 有
既往内容: 10歳　○○
手術歴: 有
既往手術内容: 10歳　○○
内服薬・サプリメント: 無
アレルギー: ロキソニン
喘息: 無
肝炎ウイルス: 無
1年以内の子宮癌検診: 有（異常無）

【月経歴】
初経閉経: 初経後閉経前
初潮年齢: 10歳
月経順不順: 順調、ほぼ順調（1~2か月に1回）
周期: 28~28日周期
月経期間: 7~7日間
月経量: 多い（1~2時間毎にナプキンを交換）
凝血塊: 有
月経痛: 痛み止めを飲んで仕事や学校へ行く

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠出産歴: 出産　2回・人工妊娠中絶　1回
帝切歴: 有（1回）

【結婚歴】
結婚: 既婚　45歳で結婚
離婚歴: 有3回

【嗜好品歴】
飲酒歴: 毎日
喫煙歴: 無

【診察への希望】
診療時希望: つらい症状をとってほしい

【その他】
問診票: 初診用問診票
医療明細表: 要
初診主訴: 妊娠
妊娠判明理由: 市販妊反陽性
市販妊反日: 2022-07-26
妊娠初期症状: 無
分娩希望: 出産希望
分娩先希望: 当院希望
葉酸サプリ内服: 無
最終月経: →
開始日: 2022-07-26
月経期間: 1日間

【既往歴】
既往歴: 有
既往内容: サンプル回答
アレルギー: 無
喘息: 無
肝炎ウイルス: 無
1年以内の子宮癌検診: 無
手術歴: 有
既往手術内容: サンプル回答
内服薬・サプリメント: 無

【月経歴】
初経閉経: 初経後閉経前
初潮年齢: 1歳
月経期間: 1~2日間
月経量: 普通
月経痛: 仕事や学校を休む
月経順不順: 順調、ほぼ順調（1~2か月に1回）
周期: 1~2日周期
凝血塊: 有

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠出産歴: 出産　1回
帝切歴: 無

【結婚歴】
結婚: 未婚（結婚予定なし）
離婚歴: 無

【嗜好品歴】
飲酒歴: 無
喫煙歴: 無

【診察への希望】
薬の希望: 粉薬は苦手
コメント: サンプル回答
診療時希望: お金が心配なので、必要最低限の検査と治療のみにしてほしい

【その他】
問診票: 初診用問診票
医療明細表: 不要
保険証写真: sample.png 168071091?type=thumb