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樹のはなクリニック

初診

物忘れ外来

記入者: 本人

既往歴: ああああ

輸血: あり

家族歴: 糖尿病

職歴についてご記入ください: あああああ

家族構成: 独居

介護保険申請: なし

受けているサービス: ケアマネージャー

ケアマネージャー: ああああ

車椅子・杖: 利用していない

自立度: 一人で買い物をしている

利手: 右手

精密検査: 希望しない

介護保険申請: 不明
外来れ外来を受診しようと思われたきっかけや、エピソードなどをご記入下さい。: あああ
当院を何で知りましたか?: Google検索

他院で治療中の病気: なし

内服薬: なし

入院: なし

アレルギー: なし

飲酒歴: 毎日

喫煙歴: 吸わない

妊娠: ない 授乳: いいえ

後発医薬品: はい

粉薬:
体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: あああ

保険証: iOS の画像.jpg 44766982?type=thumb
初診

予防接種種別: 自費予防接種

希望する予防接種: インフルエンザ

予防接種の説明: 理解した

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい

呼吸器系疾患: なし

体調: いいえ

受診歴: なし

心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし

予防接種の副作用: なし

1か月以内の予防接種: なし

1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

近親者の先天性免疫不全: なし

痙攣: なし

薬や食品(特に鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: なし

輸血をした事がありますか: いいえ

接種を希望します
たばこは吸いますか?: 吸わない
飲酒はしますか?: 飲まない
女性の方にお尋ねします。現在妊娠していますか?: いいえ

接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2021-04-15


署名: 1819884 41600407?type=thumb
初診

内科の診察

風邪主訴:

検査希望: 特になし
ご職業をご記入下さい: ああああ

その他相談: 血圧

血圧相談: 健診結果あり 紹介状あり

予防接種: インフルエンザ予防接種

家族既往歴: 血圧
今年度インフルエンザ予防注射は接種していますか?: はい はいとお答えの方 いつ頃でしょうか?: ああああ

他院で治療中の病気: あああああ

内服薬: あああああ

入院: なし

アレルギー: なし

飲酒歴: 毎日

喫煙歴: 吸わない

妊娠: ない 授乳: はい

後発医薬品: はい

粉薬:

その他ご相談: あああああ

保険証: 保険証.png 38086081?type=thumb
初診

予防接種種別: 自費予防接種

希望する予防接種: インフルエンザ

予防接種の説明: 理解した

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい

呼吸器系疾患: なし

体調: いいえ

受診歴: なし

心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし

予防接種の副作用: なし

1か月以内の予防接種: なし

1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

近親者の先天性免疫不全: なし

痙攣: なし

薬や食品(特に鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: なし

輸血をした事がありますか: いいえ

接種を希望します
たばこは吸いますか?: 吸わない
飲酒はしますか?: 飲まない
女性の方にお尋ねします。現在妊娠していますか?: いいえ

接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2021-02-08


署名: 1819884 35548891?type=thumb
再診

予防接種
予防接種種別: 自費予防接種
希望する予防接種: インフルエンザ 

予防接種の説明: 理解した

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい

呼吸器系疾患: なし

体調: いいえ

受診歴: あり(###)

心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: なし

予防接種の副作用: なし

1カ月以内の予防接種: なし

麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: あり(###)

近親者の先天性免疫不全: なし

痙攣: なし

薬や食品(特に鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: なし

輸血を受けた事がありますか?: なし

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。: 接種を希望します

その他: なし
女性の方にお尋ねします。現在妊娠されていますか?: いいえ
本日の熱を測定して記入して下さい。
体温計が無い方は体温計無しと記入して下さい。:
36
この1週間以内に風邪症状はありましたか?
有った方は詳しくご記入下さい。:
なし
今年度インフルエンザの予防接種は受けましたか?: はい
はいとお答えの方 いつ頃でしょうか?: 12

署名: 1821324 33595853?type=thumb
往診

酸素: 98%

脈: 70/分 不整無

体温: 36.5℃

血圧: 140/90

所見: 体調かわらず

胸部所見: 異常有

腹部所見: 異常無

浮腫:

褥瘡: 右大転子

実施した特別な処置:

その他の所見:

《在宅療養計画書》
次回訪問日:
2021-01-31

採血計画:

内服・外用: 現行通り

診療スケジュール等変更: 現行通り

コメント:
往診

酸素: 90%

脈: 78/分 不整無

体温: 35℃

血圧: 123/78

所見: 体調かわらず

胸部所見: 異常無

腹部所見: 異常無

浮腫:

褥瘡:

実施した特別な処置:

その他の所見:

《在宅療養計画書》
次回訪問日:
2020-12-18

採血計画:

内服・外用: 現行通り

診療スケジュール等変更: 現行通り

コメント:
初診

予防接種種別: 自費予防接種

希望する予防接種: 破傷風

予防接種の説明: 理解した

体調: いいえ

受診歴: なし

心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (###)

予防接種許可: あり

予防接種の副作用: あり (###)

1か月以内の予防接種: あり (###)

1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

近親者の先天性免疫不全: あり

痙攣: なし

薬や食品による体調不良: なし

輸血/ガンマグロブリ注射: はい

接種を希望します

接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2020-11-26


署名: 1821376 23977378?type=thumb
再診

検査結果を知りたい

希望する検査結果説明: 血液検査・レントゲン・超音波(エコー)
初診

予防接種種別: 自費予防接種

希望する予防接種: インフルエンザ

予防接種の説明: 理解した

今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。: はい

呼吸器系疾患: あり 11年1月頃 現在治療中

体調: いいえ

受診歴: なし

心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気: あり (###)

予防接種許可: あり

予防接種の副作用: なし

1か月以内の予防接種: なし

1ヵ月以内に周囲での麻しん、風しん、水痘、おたふくの罹患歴: なし

近親者の先天性免疫不全: あり

痙攣: なし

薬や食品(特に鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。: あり

輸血をした事がありますか: はい

接種を希望します

その他: ああ
たばこは吸いますか?: 吸う
飲酒はしますか?: 時々飲む
女性の方にお尋ねします。現在妊娠していますか?: はい
妊娠されている方は何週かご記入下さい。当院では15週目以上から可能となります。:

接種希望日(インフルエンザは当日のみです。): 2020-11-18


署名: 1819884 23905747?type=thumb
再診

投薬希望
症状は特に変わっていない。

希望処方: 前回と同様の処方

処方希望日数: 100日
再診
投薬希望
症状は特に変わっていない。
希望処方: 前回と同様の処方
処方希望日数: 10日
医師への希望内容: 特になし