自費承認:
はい
本人確認提示:
はい
年齢:
33
性別:
女性
配偶者:
既婚
結婚日:
3
子どもの人数:
2
お子様の年齢と性別を教えてください。:
2
家族構成（同居者）:
3
職業:
4
〒:
2
住所:
2
電話番号:
22233・23232
メールアドレス:
3@3
緊急連絡先:
32・2
当院受診経由:
ホームページ
当院選択理由:
ww
郵送物の可否:
辞退
アンケート記入のご協力:
辞退
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。:
いいえ
このWEB問診への入力はご本人ですか？:
はい
受診理由:
w
発症時期:
月日（例：2012年6月頃、日にちもわかる場合はご記入くださ
現在かかっている病気:
we
現在最も困っていること:
q
これまでにかかった大きな病気:
ll
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療:
ew
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴:
w3
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス:
ki
金属の種類:
s
MRIは受けることができますか？:
わからない
何回接種しましたか？:
3回
最後に接種したのはいつですか？:
2022-10-11
疲れやすい:
非常に当てはまる
胸が詰まる:
まあ当てはまる
のぼせ・イライラ:
まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ:
当てはまらない
雨、曇りの日に調子が悪化する:
非常に当てはまる
月経障害（女性のみ）:
まあ当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類:
週に数回
魚:
週に数回
小麦製品（パン、麺類等）:
週に数回
揚げ物:
あまり食べない
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）:
ほぼ毎日
生野菜・果物:
ほぼ毎日
乳製品:
週に数回
甘い食品:
週に数回
カフェイン:
週に数回
下記のうち、相談したいことはありますか？:
副腎疲労（慢性疲労）の症状・痛み
当てはまるものを選択してください。:
カフェイン、チョコレートを欲する・何をしても楽しくない・いつも疲れていてやる気が出ない・性欲が低下した・考えがまとまらない、記憶力が低下した・朝調子悪く、夕方元気になる
慢性炎症 上咽頭炎:
副鼻腔炎の治療後も残る後鼻漏やのどの違和感が続く・風邪を引いた後乾咳が続く・咳喘息と診断されたことがある
慢性炎症 口腔内:
朝起きたとき口がねばねばする・歯を磨くと歯茎から血が出る
40歳以上の男性ですか？:
いいえ
どのような痛みですか？:
鋭い痛み
痛みはどんな部位ですか？:
面の痛み（およその位置しかわからない）
どんな時に痛みますか？:
食事・排泄時
手足の冷え:
耐え難いほど辛い
天気で痛みが変化しますか？:
耐え難いほど辛い
すべて医師と相談して決めたい:
希望する治療がある
希望する検査・治療を選択してください:
高濃度ビタミンC点滴・疲労回復点滴・デトックス点滴
希望しない検査・治療を選択してください:
幹細胞上清液療法・わからない
興味がある検査・治療を選択してください:
オリゴスキャン検査・アレルギーWブロック吸入療法
来院手段:
自家用車
希望日時:
日時を選択
第一希望の日にちをご記入ください。:
2022-10-14
ご希望の時間帯を選んでください。:
午後
WEB問診票を送信後、必ずこもれびの診療所へお電話（03-6806-5457）ください。こちらの問診票送信だけでは予約になりません。当院から初診日予約のお電話差し上げることはありませんので、ご了承ください。:
はい
持参物:
はい・ありません
【その他】
確認事項① ペースメーカーを装着している:
いいえ
確認事項② 体に金属が入っている:
はい
確認事項③ 脳にシャントチューブが入っている:
いいえ
確認事項④ 現在妊娠している、または妊活中ですか？（女性のみ）:
わからない
確認事項⑤新型コロナワクチンの接種経験はありますか？:
はい
