自費承認:
はい
診察スタイル:
来院
キャンセル待ち希望:
はい
キャンセル電話番号:
あ
本人確認提示:
はい
年齢:
55
性別:
た
配偶者:
未婚
子どもの人数:
2
お子様の年齢と性別を教えてください。:
からた
家族構成（同居者）:
なさま
職業:
なぁ
〒:
1009105
住所:
なかま
電話番号:
なかま
メールアドレス:
はららら
緊急連絡先:
なはや・や
家族相談:
緊急連絡先と同じ
当院受診経由:
ホームページ
当院選択理由:
なかあ
郵送物の可否:
辞退
アンケート記入のご協力:
同意
当院への通院を同居するご家族や緊急連絡先の方はご存知ですか。:
はい
このWEB問診への入力はご本人ですか？:
はい
受診理由:
なはかまわ
発症時期:
なはらやなば
現在困っている症状が改善したら、どんなことをしたいですか？(今ある症状のためにできないこと、我慢していることは何ですか？）:
ややややや
現在かかっている病気:
らぁら
これまでにかかった大きな病気:
らはがら
現在内服中の薬やサプリメント、行っている治療:
やわやはた
薬剤や食品の摂取によるアレルギー歴:
らかがわ
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレス:
ららららら
疲れやすい:
まあ当てはまる
胸が詰まる:
まあ当てはまる
のぼせ・イライラ:
まあ当てはまる
皮膚乾燥、あかぎれ:
まあ当てはまる
雨、曇りの日に調子が悪化する:
まあ当てはまる
月経障害（女性のみ）:
非常に当てはまる
牛、豚、鳥、その他の肉類:
週に数回
魚:
ほぼ毎日
小麦製品（パン、麺類等）:
週に数回
揚げ物:
ほぼ毎日
加工食品（コンビニ惣菜、冷凍食品等）:
あまり食べない
生野菜・果物:
あまり食べない
乳製品:
週に数回
甘い食品:
週に数回
カフェイン:
ほぼ毎日
相談したい事:
副腎疲労（慢性疲労）の症状
当てはまるものを選択してください。:
カフェイン、チョコレートを欲する
慢性炎症 上咽頭炎:
ふわふわしためまいが続く
慢性炎症 口腔内:
歯と歯の間に食べ物が良く挟まる
40歳以上の男性ですか？:
はい
40歳以上 男性のみ:
憂うつな気持ち（落ち込み、悲しみ、涙もろい、意欲がない、気分のむら、無用感）
検査、治療の希望の有無:
検査、治療は医師に任せる、または相談したい
来院手段:
タクシー
希望日時:
空いていればいつでも可
問診票送信後の電話連絡する旨を了承した。:
はい
持参物:
ありません
治療・検査同意:
はい
交流磁気同意書
ペースメーカーを装着している。:
いいえ
脳にシャントチューブが入っている。:
いいえ
身体に金属が入っている。:
いいえ
妊娠・妊活中ですか。:
いいえ
交流磁気同意:
同意しません
再診問診票メルプの活用:
はい
【その他】
新型コロナワクチンの接種経験はありますか？:
いいえ
