過去3ヶ月の間に、腹痛あるいは腹部不快感が、1ヶ月に3日以上あった。
（女性の場合、生理時の腹痛、腹部不快感は除く）: Yes
腹部の痛みや不快感が、排便によってやわらいだり、治まったりする: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、排便回数が増える、あるいは減る。: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、硬便あるいは軟便になる。: Yes
おなかの症状においてあてはまるものを選んでください。: 腹痛
上記のおなかの症状により死にたいと思うことはある。: Yes
大腸: Yes
ＳＩＢＯ: Yes
げっぷが多い。: Yes
おならが臭い。: Yes
便の形が不安定。: Yes
下腹部痛がある: Yes
胃もたれがある: Yes
排便が少量しか出ないのに頻回に排便を催す: Yes
胃酸が逆流する。: Yes
カンジダ感染チェック: Yes
入院するほどの重症感染症にかかったことがある。: Yes
生理不順、低体温、性的不能などある。: Yes
甘いものが欲しくなる。毎日食べている。: Yes
カンジダ感染: Yes
糖尿病と診断されている。または低血糖症状がある。: Yes
頻尿、尿漏れなど尿路の症状がある。: Yes
副鼻腔炎や尿道炎、膣炎などを繰り返す。: Yes
砂糖、スポーツドリンク、炭酸飲料などをよく飲む。: Yes
理由もなくだるくなる。: Yes
化学物質過敏症がある。: Yes
ピルやステロイドを長期間飲んでいた。: Yes
水虫がある: Yes
耳、髪、膣、肛門が痒い。: Yes
抗真菌剤で調子が良くなったことある。: Yes
下記についてお答えください。: ペースメーカー装着している
初診問診票: 初診 なし
現在内服中の薬または治療名をご記入ください。: なし
アレルギー歴: なし
過去、現在における精神的な怒り、不安、ストレスなどがございましたら記入してください: なし
目的: 内科診察
主訴: 一般健診・長寿健診診察
医師への希望内容: サンプル回答
紹介状 サンプル回答
以下の問いにお答えください
肉の摂取状況: ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
肉の摂取について。好んで食べる肉の種類は何ですか？: 牛
以下の問いにお答えください
魚の摂取について。
また赤身魚か白身魚どちらを食べることが多いかお答えください: ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
小麦製品の摂取状況について
またよく食べる小麦製品についてもお答えください: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
揚げ物の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような揚げ物を食べられますか: サンプル回答
下記の問いにお答えください
加工食品の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような加工食品をたべられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
生野菜、生果実の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような生野菜、生果実を食べられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
乳製品の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような乳製品を食べられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
甘い食品の摂取状況について: ほぼ毎日
どのような甘い食べ物を食べられますか？

例）コンビニスイーツなど: サンプル回答
下記の問いにお答えください
カフェインの摂取状況について: ほぼ毎日
どのようなカフェインをいつ、どれくらいの量飲まれますか？

例）毎朝 カフェラテを コーヒーカップ2杯 など: サンプル回答
生年月日: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 既婚 診察希望
S:経過: 変わりなし
過去3ヶ月の間に、腹痛あるいは腹部不快感が、1ヶ月に3日以上あった。
（女性の場合、生理時の腹痛、腹部不快感は除く）: Yes
腹部の痛みや不快感が、排便によってやわらいだり、治まったりする: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、排便回数が増える、あるいは減る。: Yes
腹部の痛みや不快感に伴い、硬便あるいは軟便になる。: Yes
おなかの症状においてあてはまるものを選んでください。: 腹痛
上記のおなかの症状により死にたいと思うことはある。: Yes
大腸: Yes
ＳＩＢＯ: Yes
げっぷが多い。: Yes
おならが臭い。: Yes
便の形が不安定。: Yes
下腹部痛がある: Yes
胃もたれがある: Yes
排便が少量しか出ないのに頻回に排便を催す: Yes
胃酸が逆流する。: Yes
カンジダ感染チェック: Yes
入院するほどの重症感染症にかかったことがある。: Yes
生理不順、低体温、性的不能などある。: Yes
甘いものが欲しくなる。毎日食べている。: Yes
カンジダ感染: Yes
糖尿病と診断されている。または低血糖症状がある。: Yes
頻尿、尿漏れなど尿路の症状がある。: Yes
副鼻腔炎や尿道炎、膣炎などを繰り返す。: Yes
砂糖、スポーツドリンク、炭酸飲料などをよく飲む。: Yes
理由もなくだるくなる。: Yes
化学物質過敏症がある。: Yes
ピルやステロイドを長期間飲んでいた。: Yes
水虫がある: Yes
耳、髪、膣、肛門が痒い。: Yes
抗真菌剤で調子が良くなったことある。: Yes
下記についてお答えください。: ペースメーカー装着している
初診ですか？再診ですか？: 初診
医師への希望内容: サンプル回答
ここからは嗜好品について以下の問いにお答えください
肉の摂取状況: ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
肉の摂取について。好んで食べる肉の種類は何ですか？: 牛
魚の摂取状況

: ほぼ毎日
小麦製品の摂取状況
またよく食べる小麦製品についてもお答えください: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
揚げ物の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような揚げ物を食べられますか: サンプル回答
下記の問いにお答えください
加工食品の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような加工食品をたべられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
果物の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような生野菜、生果実を食べられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
乳製品の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような乳製品を食べられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
甘いものの摂取状況
また良く食べるスウィーツについてもお答えください: ほぼ毎日
どのような甘い食べ物を食べられますか？

例）コンビニスイーツなど: サンプル回答
下記の問いにお答えください
カフェインの摂取状況について
また良く飲むものを選択してください: ほぼ毎日
どのようなカフェインをいつ、どれくらいの量飲まれますか？

例）毎朝 カフェラテを コーヒーカップ2杯 など: サンプル回答
生年月日: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 既婚
子供の人数: サンプル回答
職業: サンプル回答
住所: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
氏名、続柄、電話番号: サンプル回答
こもれび会員入会: 希望する
こもれびからの手紙等の送付（ＤＭなどではありません）: 同意
今回受診した理由を教えてください: サンプル回答
現在最も困っていることをお聞かせください。
また治療を行って、ご自身の症状が一番改善してほしいことは何ですか: サンプル回答
現在治療中の病気があったら記載してください: サンプル回答
これまでにかかった大きい病気を教えてください: サンプル回答
現在内服中のお薬、サプリメントがありましたら記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
現在飲んでいるサプリメントを記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
これまでにアレルギーを起こしたことがある食べ物や薬があったら記載してください。
ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
現在感じている精神的なストレス、怒り、不安などがありましたら記載してください: サンプル回答 医師と相談の上決定したい
医師への希望内容: サンプル回答
S:経過: 変わりなし
初診問診
初診を選択し以下の問いに答えて下さい。: 初診
医師への希望内容: サンプル回答
ここからは嗜好品について以下の問いにお答えください
肉の摂取状況: ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
肉の摂取について。好んで食べる肉の種類は何ですか？: 牛
以下の問いにお答えください
魚の摂取について。
また赤身魚か白身魚どちらを食べることが多いかお答えください: ほぼ毎日
以下の問いにお答えください
小麦製品の摂取状況について
またよく食べる小麦製品についてもお答えください: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
揚げ物の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような揚げ物を食べられますか: サンプル回答
下記の問いにお答えください
加工食品の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような加工食品をたべられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
生野菜、生果実の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような生野菜、生果実を食べられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
乳製品の摂取状況について: ほぼ毎日
下記の問いにお答えください
どのような乳製品を食べられますか？: サンプル回答
下記の問いにお答えください
甘い食品の摂取状況について: ほぼ毎日
どのような甘い食べ物を食べられますか？

例）コンビニスイーツなど: サンプル回答
下記の問いにお答えください
カフェインの摂取状況について: ほぼ毎日
どのようなカフェインをいつ、どれくらいの量飲まれますか？

例）毎朝 カフェラテを コーヒーカップ2杯 など: サンプル回答
生年月日: サンプル回答
性別: 男性
配偶者: 既婚
子供の人数: サンプル回答
職業: サンプル回答
住所: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
メールアドレス: サンプル回答
氏名、続柄、電話番号: サンプル回答
当院を知った理由: 紹介者（　　　　　　　　　　）
こもれび会員入会: 希望する
こもれびからの手紙等の送付（ＤＭなどではありません）: 同意
今回受診した理由を教えてください: サンプル回答
現在最も困っていることをお聞かせください。
また治療を行って、ご自身の症状が一番改善してほしいことは何ですか: サンプル回答
現在罹患している病気があったら記載してください: サンプル回答
これまでにかかった大きい病気を教えてください: サンプル回答
現在内服中のお薬を記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
現在飲んでいるサプリメントを記載してください。ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
これまでにアレルギーを起こしたことがある食べ物や薬があったら記載してください。
ない方はなしと記載ください。: サンプル回答
現在感じている精神的なストレス、怒り、不安などがありましたら記載してください: サンプル回答
: サンプル回答