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受診理由:
オンライン診療の同意書
同意:
する
サイン:
受診理由:
受診希望
S: 発症日:
昨日から
主訴:
胃が痛む
食事との関連:
食後に痛む
痛みで睡眠への影響:
胃痛で入眠できない
疼痛の性状:
キリキリする
直近体温:
36
体温(top):
36
【薬物アレルギー】:
無
【食物アレルギー】:
無
【既往歴】:
癌の治療中/経過観察中
【定期薬または前医処方薬】:
無
【喫煙歴】:
禁煙(過去には吸っていた)
文書持参:
無
受診理由:
大腸カメラ希望
直近14日以内の発熱の有無:
37度を超える発熱なし(14日以内)
過去のTCSの感想:
軽度苦痛
鎮静希望:
有
既往歴:
無
新型コロナワクチン:
ファイザー2回済
【内服薬】
内服薬:
無
受診理由:
発熱以外の症状
薬品名:
サンプル回答
食物アレルギー:
サンプル回答
喫煙歴:
喫煙歴無し
文書持参:
有
要望:
サンプル回答
主訴:
サンプル回答
主訴以外の症状:
無し
発症時期:
2022-07-26
その症状で夜間、目が覚めてしまったり、眠りにつけなくねっていますか?:
睡眠は大丈夫
何か薬は試してみましたか?:
受診前内服:無し
発熱の有無:
37度を超える発熱なし(14日以内)
新型コロナワクチン:
ファイザー2回済
新型コロナPCR::
検査希望(診察前OK)
【既往歴】
既往歴:
喘息
【内服薬】
定期薬または前医処方薬:
サンプル回答
【その他】
妊娠:
妊娠無し
それを画像で送っていただけますか?:
ファイルを選んで画像を送ってください:
保険証アップロード: