23価肺炎球菌ワクチン （ニューモバックス NP）
今日受ける予防接種について、説明文（『23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）を接種される方へ』）を読み、理解しましたか？:
はい
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）又は他の肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか？
:
はい（サンプル回答年前）
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。:
はい (サンプル回答)
脾臓を摘出したことはありますか？ :
はい
最近１カ月以内に病気にかかりましたか:
はい（サンプル回答）
今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか :
はい（サンプル回答）
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか:
受けてよいと言われた
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか:
はい
けいれんを起こしたことがありますか:
はい（サンプル回答）
その時、熱は出ましたか:
熱が出た
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、具合が悪くなったことがありますか:
はい（サンプル回答）
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか:
（サンプル回答）
最近1か月以内に予防接種を受けましたか:
はい（サンプル回答）
最近1か月以内に家族や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの感染症にかかった方がいましたか:
（サンプル回答）
（女性の方へ）現在、妊娠または妊娠している可能性はありますか。現在、授乳をしていますか:
妊娠も授乳もしていない
今日の予防接種について質問があったらご記載ください:
サンプル回答
ご署名をお願いします:
