うるうクリニック港南台

23価肺炎球菌ワクチン (ニューモバックス NP)
今日受ける予防接種について、説明文(『23価肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス®NP)を接種される方へ』)を読み、理解しましたか?: はい
23価肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス®NP)又は他の肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか?

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はい(サンプル回答年前)
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。: はい (サンプル回答)
脾臓を摘出したことはありますか? : はい
最近1カ月以内に病気にかかりましたか: はい(サンプル回答)
今までに特別な病気(心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気)にかかり医師の診察を受けていますか : はい(サンプル回答)
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか: 受けてよいと言われた
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか: はい
けいれんを起こしたことがありますか: はい(サンプル回答)
その時、熱は出ましたか: 熱が出た
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、具合が悪くなったことがありますか: はい(サンプル回答)
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか: (サンプル回答)
最近1か月以内に予防接種を受けましたか: はい(サンプル回答)
最近1か月以内に家族や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの感染症にかかった方がいましたか: (サンプル回答)
(女性の方へ)現在、妊娠または妊娠している可能性はありますか。現在、授乳をしていますか: 妊娠も授乳もしていない
今日の予防接種について質問があったらご記載ください: サンプル回答
ご署名をお願いします: 14813213 168071271?type=thumb