23価肺炎球菌ワクチン （ニューモバックス NP）
今日受ける予防接種について、説明文（『23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）を接種される方へ』）を読み、理解しましたか？: はい
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）又は他の肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか？

: はい（サンプル回答年前）
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。: はい (サンプル回答)
脾臓を摘出したことはありますか？ : はい
最近１カ月以内に病気にかかりましたか: はい（サンプル回答）
今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか　: はい（サンプル回答）
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか: 受けてよいと言われた
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか: はい
けいれんを起こしたことがありますか: はい（サンプル回答）
その時、熱は出ましたか: 熱が出た
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、具合が悪くなったことがありますか: はい（サンプル回答）
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか: （サンプル回答）
最近1か月以内に予防接種を受けましたか: はい（サンプル回答）
最近1か月以内に家族や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの感染症にかかった方がいましたか: （サンプル回答）
（女性の方へ）現在、妊娠または妊娠している可能性はありますか。現在、授乳をしていますか: 妊娠も授乳もしていない
今日の予防接種について質問があったらご記載ください: サンプル回答