物忘れ外来(樹のはなクリニック作成)

記入者: 家族娘
既往歴: あああ
輸血: なし
家族歴: 高血圧症
職歴についてご記入ください: サラリーマン
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援1

受けているサービス: ショートステイ
ショートステイ: aaa 月2回
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: aaaa
記入者: 本人
既往歴: 糖尿病、高血圧
大腿骨頸部骨折で昨年入院、手術

輸血: なし
家族歴: 高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください: 60歳まで会社員
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援2

受けているサービス: ケアマネージャー
ケアマネージャー: テスト
車椅子・杖: 杖歩行(室内)
自立度: 一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている・自分で食事の支度をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
記入者: 本人
既往歴: サンプル回答
輸血: あり
家族歴: 高血圧症
職歴についてご記入ください: サンプル回答
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援1

受けているサービス: ケアマネージャー
ケアマネージャー: サンプル回答
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する