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記入者:
家族息子
既往歴:
膀胱癌と胃癌で手術をしている。
輸血:
あり
家族歴:
高血圧症・心臓病・糖尿病
職歴についてご記入ください:
無職
家族構成:
同居(息子夫婦、孫)
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で入浴をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
不明
受診のきっかけ:
最近、同じ事を何度も聞いてくる。物忘れが多く、物がなくなったと騒ぐことが多くなった。
記入者:
家族娘
既往歴:
なし
輸血:
なし
家族歴:
心臓病・高脂血症
職歴についてご記入ください:
無職
家族構成:
独居
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で金銭管理をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望しない
受診のきっかけ:
なし
記入者:
家族長男
既往歴:
高脂血症
輸血:
なし
家族歴:
高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください:
看護師
家族構成:
同居(妻、長男、長女)
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望する
受診のきっかけ:
この1年で健忘がかなり悪化した
記入者:
本人
既往歴:
高脂血症
輸血:
なし
家族歴:
高血圧症・糖尿病・高脂血症・がん・腎不全
職歴についてご記入ください:
看護師
家族構成:
同居(妻、長男、長女)
介護保険申請:
なし
受けているサービス:
何も受けていない
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望する
受診のきっかけ:
家族に物忘れを指摘された
記入者:
本人
既往歴:
サンプル回答
輸血:
あり
家族歴:
高血圧症
職歴についてご記入ください:
サンプル回答
家族構成:
独居
介護保険申請:
要支援1
受けているサービス:
ケアマネージャー
ケアマネージャー:
サンプル回答
車椅子・杖:
利用していない
自立度:
一人で買い物をしている
利手:
右手
精密検査:
希望する
介護保険申請:
希望する
受診のきっかけ:
サンプル回答