記入者: 家族長男
既往歴: 高脂血症
輸血: なし
家族歴: 高血圧症・糖尿病
職歴についてご記入ください: 看護師
家族構成: 同居（妻、長男、長女）
介護保険申請: なし

受けているサービス: 何も受けていない
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている・一人で金銭管理をしている・一人で入浴をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: この1年で健忘がかなり悪化した

記入者: 本人
既往歴: サンプル回答
輸血: あり
家族歴: 高血圧症
職歴についてご記入ください: サンプル回答
家族構成: 独居
介護保険申請: 要支援1

受けているサービス: ケアマネージャー
ケアマネージャー: サンプル回答
車椅子・杖: 利用していない
自立度: 一人で買い物をしている
利手: 右手

精密検査: 希望する
介護保険申請: 希望する
受診のきっかけ: サンプル回答