あなたの年齢を教えてください。:
満55歳
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（35歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 検診（学校・職場・その他）
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（35歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 86kg（35歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（35歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 検診（学校・職場・その他）
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（35歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 86kg（35歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
主訴:
不妊の相談・下腹部痛
不妊期間: 1年1ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 40歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 111cm11kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
不妊期間: 1年1ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 40歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 111cm11kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
医師への希望内容: スカート希望
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
再診
コロナ感染が心配: はい
身近で新型コロナが発生した。: あり
新型コロナ発生があったのは：: 園または学校
発生があった時期は：: １Wまえ
濃厚接触者ですか？: いいえ
電話番号：: １
コロナ陽性歴: ない
PCR & 抗原検査は: 抗原検査を希望
現在の体温は38 °C 最近の体重は45 Kg
再初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳
2〜3日前からで、 ゼーゼーとした咳
咳の多い時間帯: 就寝前
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 錠剤
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
医師の意見書希望: なし
交通手段: 徒歩
本日の連絡できる電話番号: 111
駐車場待機: はい
窓口受付を済ませた。
先に名前で答える。: はい。
コロナ感染が心配: はい
身近で新型コロナが発生した。: あり
新型コロナ発生があったのは：: 園または学校
発生があった時期は：: １Wまえ
濃厚接触者ですか？: いいえ
電話番号：: １
コロナ陽性歴: ない
PCR & 抗原検査は: 抗原検査を希望
現在の体温は38 °C 最近の体重は45 Kg
再初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 咳
2〜3日前からで、 ゼーゼーとした咳
咳の多い時間帯: 就寝前
全体的な元気さ: 元気
食欲: あり
既往病歴: なし
内服薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 錠剤
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
医師の意見書希望: なし
交通手段: 徒歩
本日の連絡できる電話番号: 111
駐車場待機: はい
窓口受付を済ませた。
先に名前で答える。: はい。
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
初診
元気が無く、ぐったりしている。 食欲: 食欲なし。
かぜ症状の主訴: 発熱・吐き気、嘔吐（吐いた）
現在の体温: 38.2℃
発熱について: 昨日 朝から 昨日の最高39℃ 今日の最高は38.6℃
悪心・嘔吐: 悪心あり 嘔吐あり
嘔吐開始: 今日
いつ頃からですか？: 午前3時頃 最終嘔吐: 午前9時頃 今日：４，５回 水分摂取: 取れていない
新型コロナワクチン接種歴: なし（6ヶ月未満）
インフルエンザワクチン接種歴: なし
コロナ感染既往: なし
家族の2日以内の発熱: なし 10日以内の園、学校の新型コロナ: なし その他新型コロナ接触の心当たり: ある
体重: 13kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
元気が無く、ぐったりしている。 食欲: 食欲なし。
かぜ症状の主訴: 発熱・吐き気、嘔吐（吐いた）
現在の体温: 38.2℃
発熱について: 昨日 朝から 昨日の最高39℃ 今日の最高は38.6℃
悪心・嘔吐: 悪心あり 嘔吐あり
嘔吐開始: 今日
いつ頃からですか？: 午前3時頃 最終嘔吐: 午前9時頃 今日：４，５回 水分摂取: 取れていない
新型コロナワクチン接種歴: なし（6ヶ月未満）
インフルエンザワクチン接種歴: なし
コロナ感染既往: なし
家族の2日以内の発熱: なし 10日以内の園、学校の新型コロナ: なし その他新型コロナ接触の心当たり: ある
体重: 13kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
保険証等アップロード: いいえ
初診
お子様の成長に関するご相談ですか？: いいえ
予防接種のための来院ですか？: いいえ（診察を希望）
主訴: 発熱（39.0℃）・咳・鼻汁 現在の体温は36.9℃。
2〜3日前からで、
3日前からの鼻水。
困りごと: 元気がない・機嫌が悪い・食欲がない・眠れない
過去の入院、手術: ない
既往歴: 突発性発疹・水ぼうそう
アレルギー: 花粉症
お子様の成長に関するご相談ですか？: いいえ
予防接種のための来院ですか？: いいえ（診察を希望）
主訴: 発熱（39.0℃）・咳・鼻汁 現在の体温は36.9℃。
2〜3日前からで、
3日前からの鼻水。
困りごと: 元気がない・機嫌が悪い・食欲がない・眠れない
過去の入院、手術: ない
既往歴: 突発性発疹・水ぼうそう
アレルギー: 花粉症
初診
処方を希望する
散在
薬の希望形態: シロップ
１日２回
他院からの処方: ない
その他: サンプル回答
発熱（1.0℃）
最高体温は1.0℃。
熱が出た日: 1時から
家庭内の喫煙: なし 元気さはいつも通り。
食欲: 通常
水分: 通常通り
尿: でる
1.0㎏
【既往歴】
なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 1歳ごろ
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
集団生活: サンプル回答
処方を希望する
散在
薬の希望形態: シロップ
１日２回
他院からの処方: ない
その他: サンプル回答
発熱（1.0℃）
最高体温は1.0℃。
熱が出た日: 1時から
家庭内の喫煙: なし 元気さはいつも通り。
食欲: 通常
水分: 通常通り
尿: でる
1.0㎏
【既往歴】
なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 1歳ごろ
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
集団生活: サンプル回答
【基本情報】
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
希望診療内容: 一般内科
通院手段: 自家用車（自分で運転）
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: HP
S)【主訴】【現病歴】【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
sob
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【既往歴】
なし（検診受診歴なし）
手術・外傷歴なし
【家族歴】
なし
【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: き
お薬手帳画像
【身体所見】
身長176cm 体重: 74kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5
【検査結果】
A/P): ＃
お薬手帳の画像を薬の内容がわかるように撮影して下さい。:
【新患】
S)
【受診理由】: 症状の相談(発熱・かぜ症状以外)
【現症】: 嘔気・頻尿
症状出現時期: 9月2日の昼～
【もっともつらい症状】: 頻尿
O)
A)
【Problem list】
＃: 高血圧、糖尿病
【既往歴】: 大腸癌
【内服薬】: あり
【アレルギー】: ガスター
【喫煙歴】 1日10本30才頃～ 【飲酒歴】: 毎日 日本酒1合
【妊娠可能性】★あり 【授乳】: ★授乳中（子供の月齢4ヵ月）
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】: 新型コロナワクチン4回接種済み 2022年8月3日 ファイザー
なるべく早く診察を終えたい
P)
: ・
S)
【受診理由】: 症状の相談(発熱・かぜ症状以外)
【現症】: 嘔気・頻尿
症状出現時期: 9月2日の昼～
【もっともつらい症状】: 頻尿
O)
A)
【Problem list】
＃: 高血圧、糖尿病
【既往歴】: 大腸癌
【内服薬】: あり
【アレルギー】: ガスター
【喫煙歴】 1日10本30才頃～ 【飲酒歴】: 毎日 日本酒1合
【妊娠可能性】★あり 【授乳】: ★授乳中（子供の月齢4ヵ月）
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】: 新型コロナワクチン4回接種済み 2022年8月3日 ファイザー
なるべく早く診察を終えたい
P)
: ・
受診歴:
はじめて
今までに大きな病気や怪我、手術をしたことがありますか？: なし
症状: 咽頭痛・発熱
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
現在、飲んでいるお薬はありますか？: アムロジン
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
受診目的: ない
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
今までに大きな病気や怪我、手術をしたことがありますか？: なし
症状: 咽頭痛・発熱
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
現在、飲んでいるお薬はありますか？: アムロジン
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
受診目的: ない
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
初診
婦人科の診察
主訴: 月経の異常
月経異常の関連症状: 出血量が多い
妊娠の可能性: 無し
最終月経: 2023-01-20 , 月経周期: 不順 初経: 13歳
既往歴: (ー) ,手術歴: （－）
内服中の薬: （ー） ,アレルギー: （ー）
飲酒: （－） 喫煙: （－）
婚姻歴: 結婚している
①家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: （－） ②家族歴（糖尿病）: （－） ③家族歴（高血圧）: （－） ④家族歴（その他）: （－）
子宮癌検診歴: 1年以内に有り , 検診結果: 異常なし
検査結果の確認方法: 受診できる
婦人科の診察
主訴: 月経の異常
月経異常の関連症状: 出血量が多い
妊娠の可能性: 無し
最終月経: 2023-01-20 , 月経周期: 不順 初経: 13歳
既往歴: (ー) ,手術歴: （－）
内服中の薬: （ー） ,アレルギー: （ー）
飲酒: （－） 喫煙: （－）
婚姻歴: 結婚している
①家族歴（乳癌・子宮癌・卵巣癌）: （－） ②家族歴（糖尿病）: （－） ③家族歴（高血圧）: （－） ④家族歴（その他）: （－）
子宮癌検診歴: 1年以内に有り , 検診結果: 異常なし
検査結果の確認方法: 受診できる