あなたの年齢を教えてください。:
満55歳
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（35歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 検診（学校・職場・その他）
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（35歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 86kg（35歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
あなたのご職業を教えてください。: 会社員
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（35歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 検診（学校・職場・その他）
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（35歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 50kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 86kg（35歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父方祖父・父方祖母
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 該当の病気はない
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: やせてきた・手足がしびれる・痛む・つる
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 特になし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床8時・朝食8時・出勤9時・昼食12時・退勤19時・夕食20時・就寝24時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: なし・0時間
糖尿病について知りたいこと、悩んでいること、お聞きになりたいことがあれば遠慮なく何でもお書きください。: 早く良くなりたい
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
主訴:
不妊の相談
不妊期間: 1年00ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 30歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm55kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
不妊期間: 1年00ヶ月
夫（パートナー）の生年月日: 30歳
パートナー喫煙歴: あり
不妊治療歴: なし
月経周期: 28日～30日
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 160cm55kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
受診のきっかけ: 知り合い
【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし
【アレルギー】
アレルギー: なし
【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
初診
診療内容: 保険診療
症状: にきび
発症時期: 本日の1時から
部位: 顔
治療歴: サンプル回答
既往歴: 特になし
飲んでいる薬やサプリ: サンプル回答
薬アレルギー: あり , 薬名: サンプル回答 , アレルギー症状: サンプル回答
妊娠: していない
授乳: あり ,授乳中の子供の年齢: 1ヶ月
医師への希望内容: サンプル回答
受診のきっかけ: 通りがかり
体重: 1.0Kg
診療内容: 保険診療
症状: にきび
発症時期: 本日の1時から
部位: 顔
治療歴: サンプル回答
既往歴: 特になし
飲んでいる薬やサプリ: サンプル回答
薬アレルギー: あり , 薬名: サンプル回答 , アレルギー症状: サンプル回答
妊娠: していない
授乳: あり ,授乳中の子供の年齢: 1ヶ月
医師への希望内容: サンプル回答
受診のきっかけ: 通りがかり
体重: 1.0Kg
保険証がお手元にある場合は送ってください。:
最後に医療証がお手元にある方は画像を送ってください。:
最後に医療証がお手元にある方は画像を送ってください。:
【特徴】
・皮膚科の診察に関して、保険・自費以外に「保険か自費か分からない、もしくはどちらも希望」という選択肢を用意している点が特徴的です。
・皮膚科の診察に関して、保険・自費以外に「保険か自費か分からない、もしくはどちらも希望」という選択肢を用意している点が特徴的です。
初診
コロナ感染が心配
: いいえ
コロナ陽性歴: ない
PCR検査を希望する。
現在の体温は36.3 °C 最近の体重は50 Kg
主訴: 咳・咽頭痛
昨日からで、 乾いた咳。
咳の多い時間帯: 昼間
7時間前からの咽頭痛。
ある程度元気。 食欲は少しだけある。
既往病歴: なし
けいれんの既往: なし
現在飲んでいる薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 水薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・RSウイルス
医師の意見書希望: あり
希望する意見書の種類: 登園意見書(許可証)
来院予定の時間帯: 10:00〜11:00
交通手段: 自転車
駐車場待機: はい
窓口受付を済ませた。
コロナ感染が心配
: いいえ
コロナ陽性歴: ない
PCR検査を希望する。
現在の体温は36.3 °C 最近の体重は50 Kg
主訴: 咳・咽頭痛
昨日からで、 乾いた咳。
咳の多い時間帯: 昼間
7時間前からの咽頭痛。
ある程度元気。 食欲は少しだけある。
既往病歴: なし
けいれんの既往: なし
現在飲んでいる薬: なし
アレルギー: なし
希望の薬形態: 水薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・RSウイルス
医師の意見書希望: あり
希望する意見書の種類: 登園意見書(許可証)
来院予定の時間帯: 10:00〜11:00
交通手段: 自転車
駐車場待機: はい
窓口受付を済ませた。
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
初診・再診の区別:
漢方外来の初診
主訴: サンプル回答
発症時期・経過: サンプル回答
他院通院: 診断名：サンプル回答 薬剤名: サンプル回答
既往歴: サンプル回答 アレルギー（薬剤、食物）: サンプル回答
食欲: 普通 睡眠: 良い
排便: 1回/日 便通: 普通 性状: 普通
残便感: なし ガス: 少ない 腹痛: なし 膨満感: なし
排尿: 1回/日 夜間尿: なし 尿の色: 普通 残尿感: なし 残尿時痛: なし 残尿困難: なし
性別: 男
普段の体調: サンプル回答
著明なもの: サンプル回答
現在の症状: サンプル回答
2)の症状：: 熱感
家族歴
通院中の家族・親族: なし
漢方治療歴: サンプル回答
氏名／年齢／生年月日: サンプル回答
住所: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
E-mail : : サンプル回答
予約の有無: 未入力
主訴: サンプル回答
発症時期・経過: サンプル回答
他院通院: 診断名：サンプル回答 薬剤名: サンプル回答
既往歴: サンプル回答 アレルギー（薬剤、食物）: サンプル回答
食欲: 普通 睡眠: 良い
排便: 1回/日 便通: 普通 性状: 普通
残便感: なし ガス: 少ない 腹痛: なし 膨満感: なし
排尿: 1回/日 夜間尿: なし 尿の色: 普通 残尿感: なし 残尿時痛: なし 残尿困難: なし
性別: 男
普段の体調: サンプル回答
著明なもの: サンプル回答
現在の症状: サンプル回答
2)の症状：: 熱感
家族歴
通院中の家族・親族: なし
漢方治療歴: サンプル回答
氏名／年齢／生年月日: サンプル回答
住所: サンプル回答
電話番号: サンプル回答
E-mail : : サンプル回答
予約の有無: 未入力
【特徴】
・詳しい漢方内科の問診（普段の体調、排便、排尿について詳しく質問）
・詳しい小児心療内科の問診（発達の程度・虐待歴の有無・家族構成など）
・詳しい漢方内科の問診（普段の体調、排便、排尿について詳しく質問）
・詳しい小児心療内科の問診（発達の程度・虐待歴の有無・家族構成など）
初診
いつもより元気がない。 食欲: だいぶ少ない
かぜ症状の主訴: 発熱・咳・鼻水・鼻づまり
現在の体温: 37.8℃
発熱について: 昨日 夕から 昨日の最高39.0℃ 今日の最高は38.2℃
咳について: 昨日から 痰が絡んだ咳。 夜は睡眠可
鼻水について: 昨日からで、 鼻汁なし 鼻づまりあり 鼻閉その他: 鼻がつまって寝付きにくい、夜起きる
4ヶ月以内のコロナ感染: なし
家族の2日以内の発熱: あり 10日以内の園、学校の新型コロナ: 不明 その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 15kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
【社会生活歴】
, 通っている学校: メルプ保育園
いつもより元気がない。 食欲: だいぶ少ない
かぜ症状の主訴: 発熱・咳・鼻水・鼻づまり
現在の体温: 37.8℃
発熱について: 昨日 夕から 昨日の最高39.0℃ 今日の最高は38.2℃
咳について: 昨日から 痰が絡んだ咳。 夜は睡眠可
鼻水について: 昨日からで、 鼻汁なし 鼻づまりあり 鼻閉その他: 鼻がつまって寝付きにくい、夜起きる
4ヶ月以内のコロナ感染: なし
家族の2日以内の発熱: あり 10日以内の園、学校の新型コロナ: 不明 その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 15kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車
【社会生活歴】
, 通っている学校: メルプ保育園
初診
お子様の成長に関するご相談ですか？: いいえ
予防接種のための来院ですか？: いいえ（診察を希望）
主訴: 発熱（39.0℃）・咳・鼻汁 現在の体温は36.9℃。
2〜3日前からで、
3日前からの鼻水。
困りごと: 元気がない・機嫌が悪い・食欲がない・眠れない
過去の入院、手術: ない
既往歴: 突発性発疹・水ぼうそう
アレルギー: 花粉症
お子様の成長に関するご相談ですか？: いいえ
予防接種のための来院ですか？: いいえ（診察を希望）
主訴: 発熱（39.0℃）・咳・鼻汁 現在の体温は36.9℃。
2〜3日前からで、
3日前からの鼻水。
困りごと: 元気がない・機嫌が悪い・食欲がない・眠れない
過去の入院、手術: ない
既往歴: 突発性発疹・水ぼうそう
アレルギー: 花粉症
初診
処方を希望する
散在
薬の希望形態: シロップ
１日２回
他院からの処方: ない
その他: サンプル回答
発熱（1.0℃）
最高体温は1.0℃。
熱が出た日: 1時から
家庭内の喫煙: なし 元気さはいつも通り。
食欲: 通常
水分: 通常通り
尿: でる
1.0㎏
【既往歴】
なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 1歳ごろ
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
集団生活: サンプル回答
処方を希望する
散在
薬の希望形態: シロップ
１日２回
他院からの処方: ない
その他: サンプル回答
発熱（1.0℃）
最高体温は1.0℃。
熱が出た日: 1時から
家庭内の喫煙: なし 元気さはいつも通り。
食欲: 通常
水分: 通常通り
尿: でる
1.0㎏
【既往歴】
なし
けいれんの既往あり ,発症年齢: 1歳ごろ
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
集団生活: サンプル回答
23価肺炎球菌ワクチン （ニューモバックス NP）
今日受ける予防接種について、説明文（『23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）を接種される方へ』）を読み、理解しましたか？: はい
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）又は他の肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか？
: はい（サンプル回答年前）
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。: はい (サンプル回答)
脾臓を摘出したことはありますか？ : はい
最近１カ月以内に病気にかかりましたか: はい（サンプル回答）
今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか : はい（サンプル回答）
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか: 受けてよいと言われた
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか: はい
けいれんを起こしたことがありますか: はい（サンプル回答）
その時、熱は出ましたか: 熱が出た
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、具合が悪くなったことがありますか: はい（サンプル回答）
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか: （サンプル回答）
最近1か月以内に予防接種を受けましたか: はい（サンプル回答）
最近1か月以内に家族や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの感染症にかかった方がいましたか: （サンプル回答）
（女性の方へ）現在、妊娠または妊娠している可能性はありますか。現在、授乳をしていますか: 妊娠も授乳もしていない
今日の予防接種について質問があったらご記載ください: サンプル回答
今日受ける予防接種について、説明文（『23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）を接種される方へ』）を読み、理解しましたか？: はい
23価肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス®NP）又は他の肺炎球菌ワクチンの接種を受けたことがありますか？
: はい（サンプル回答年前）
現在、何かの病気で医師にかかっていますか。: はい (サンプル回答)
脾臓を摘出したことはありますか？ : はい
最近１カ月以内に病気にかかりましたか: はい（サンプル回答）
今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか : はい（サンプル回答）
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか: 受けてよいと言われた
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか: はい
けいれんを起こしたことがありますか: はい（サンプル回答）
その時、熱は出ましたか: 熱が出た
薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、具合が悪くなったことがありますか: はい（サンプル回答）
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか: （サンプル回答）
最近1か月以内に予防接種を受けましたか: はい（サンプル回答）
最近1か月以内に家族や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの感染症にかかった方がいましたか: （サンプル回答）
（女性の方へ）現在、妊娠または妊娠している可能性はありますか。現在、授乳をしていますか: 妊娠も授乳もしていない
今日の予防接種について質問があったらご記載ください: サンプル回答
ご署名をお願いします:
【新患】
S)
【受診理由】: 症状の相談(発熱・かぜ症状以外)
【現症】: 嘔気・頻尿
症状出現時期: 9月2日の昼～
【もっともつらい症状】: 頻尿
O)
A)
【Problem list】
＃: 高血圧、糖尿病
【既往歴】: 大腸癌
【内服薬】: あり
【アレルギー】: ガスター
【喫煙歴】 1日10本30才頃～ 【飲酒歴】: 毎日 日本酒1合
【妊娠可能性】★あり 【授乳】: ★授乳中（子供の月齢4ヵ月）
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】: 新型コロナワクチン4回接種済み 2022年8月3日 ファイザー
なるべく早く診察を終えたい
P)
: ・
S)
【受診理由】: 症状の相談(発熱・かぜ症状以外)
【現症】: 嘔気・頻尿
症状出現時期: 9月2日の昼～
【もっともつらい症状】: 頻尿
O)
A)
【Problem list】
＃: 高血圧、糖尿病
【既往歴】: 大腸癌
【内服薬】: あり
【アレルギー】: ガスター
【喫煙歴】 1日10本30才頃～ 【飲酒歴】: 毎日 日本酒1合
【妊娠可能性】★あり 【授乳】: ★授乳中（子供の月齢4ヵ月）
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】: 新型コロナワクチン4回接種済み 2022年8月3日 ファイザー
なるべく早く診察を終えたい
P)
: ・
受診歴:
はじめて
今までに大きな病気や怪我、手術をしたことがありますか？: なし
現在、飲んでいるお薬はありますか？: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
症状: 咳
医師への希望内容: サンプル回答
受診目的: スポーツのパフォーマンスレベルを上げたい
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
今までに大きな病気や怪我、手術をしたことがありますか？: なし
現在、飲んでいるお薬はありますか？: なし
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？: なし
症状: 咳
医師への希望内容: サンプル回答
受診目的: スポーツのパフォーマンスレベルを上げたい
【他院の受診歴】
他院で治療中の病気: なし
受診理由:
一般初診
発熱・咳
最高体温: 39 ゼーゼーとした咳
【既往歴】
けいれんの既往なし
【所属幼稚園・学校】
周囲で流行している病気: 急な発熱（病名は分からない） いりなか保育園
最高体温: 39 ゼーゼーとした咳
【既往歴】
けいれんの既往なし
【所属幼稚園・学校】
周囲で流行している病気: 急な発熱（病名は分からない） いりなか保育園