【基本情報】
受診案内への理解と同意: はい
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
通院手段: バス・電車
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: 知人・家族の紹介
S)【主訴】【現病歴】
あ
【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
皮膚乾燥
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回
【妊娠出産歴】
妊娠授乳なし
【既往歴】
なし・脂質異常症
手術・外傷歴なし
【家族歴】
父 糖尿病
【嗜好歴】
飲酒: 毎日 ビール1杯
喫煙: なし
【アレルギー歴】
なし
【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
クレストール
【バイタル】【身体所見】
身長163cm 体重: 60kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
扁桃腺：腫脹なし、白苔付着なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
Heart：regular, no murmur
Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
: 【検査結果】血液検査結果手交
#ケミカルピーリング
以下に該当する方はケミカルピーリングの施術を受けられません。該当するものにチェックしてください。: 血管が透けてみえるくらい皮膚が薄い
受診理由: 心や発達相談（不登校・言葉や発達の遅れ）
具体的な相談内容に近い項目を選択して下さい: 多動・衝動が心配（対象：５～１０歳）
綿密に注意する: ときどきある
注意を持続する: よくある
聞いてないように見える: ときどきある
４、指示に従う: ときどきある
５順序だてるのが困難: ときどきある
６努力を持続する: よくある
７ものをなくす: よくある
８気が散る: よくある
９忘れっぽい: よくある
９忘れっぽい: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
学校の成績: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
１０そわそわする: ときどきある
１１席を離れる: ない・ほとんどない
１２走り回る: ない・ほとんどない・ときどきある・よくある
１３静かに遊ぶ: ときどきある
１４じっとしていない: ない・ほとんどない
１５しゃべりすぎる: ときどきある
１６出し抜けに答え始める: ときどきある
１７順番を待つ: ときどきある
１８妨害・邪魔: ときどきある
９忘れっぽい: 問題なし
他の子どもとの関係: 問題なし
宿題をやり終えること、または提出すること: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
ADHD-RS-5（不注意）:
14
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
機能障害スケール（不注意）: 5
ADHD-RS-5（多動性・衝動性）: 8
機能障害スケール（多動性・衝動性）: 4
同意書種類:
流産手術同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
【流産手術（子宮内容除去術）の説明・同意書】
【手術前の検査】 事前に血液検査（貧血、感染症検査など）があります。
【麻酔について】 傍頸管ブロックという方法で行います。膣鏡診にて、子宮頸管の左右に局所麻酔薬を注入することにより、手術の痛みを軽減します。意識はあります。静脈麻酔（点滴の睡眠薬）を併用する場合もあります。
【手術の方法】 ”手動吸引法”といい、柔らかいプラスチックのチューブを子宮内に挿入し、子宮内容を吸引、除去します。
【手術の合併症について】
・多量出血 チューブを挿入する際、子宮頚管または子宮壁を損傷したり、子宮収縮不良のため出血量が多くなることがあります。
・子宮穿孔 吸引チューブにより、子宮壁を損傷、穿孔する場合があります。上述のように柔らかいチューブを使用しますので、発生することはごくまれです。
・子宮内感染 術後子宮内に細菌感染が発生する可能性があります。予防のため術後抗生物質を内服していただきます。
・子宮内容遺残 子宮内の妊娠組織を充分に取りきれず、再手術が必要となることがあります。
・静脈麻酔を使用する場合、薬剤アレルギーや呼吸抑制がおこる場合があります。: 流産手術の方法・合併症について説明を受け、理解しましたので、手術を受けることに同意します。
【その他】
問診票: 同意書
本人署名:
主訴:
発熱・肌
1月3日 AM 5時頃から発熱出現し、 現在の体温は38℃、 最高体温は39℃、 解熱剤は3~5回使用。
2~3日前から 乾燥が出現し、 出現部位は: 全身
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 坐薬
禁忌薬: いいえ
体重: 15.3kg
【熱型表】
1日前 36.9℃
1月3日 AM 5時頃から発熱出現し、 現在の体温は38℃、 最高体温は39℃、 解熱剤は3~5回使用。
2~3日前から 乾燥が出現し、 出現部位は: 全身
流行している病気: なし
食欲: やや少ない
水分: やや少ない
睡眠: やや浅い
機嫌: ややよい
元気: ややあり
内服薬: ない
服用していた薬: ない
内服可能薬: 粉薬
頓服: なし 処方希望剤型: 坐薬
禁忌薬: いいえ
体重: 15.3kg
【熱型表】
1日前 36.9℃
初診
マイナ保険証: いいえ
年齢: 0-18歳
身長: 120.#cm
体重: 30.#kg
出生週数: 39週
出生体重: 3155g
健診歴: 健診での指摘なし
症状: 発熱・咳
発熱: 昨日
現在の体温: 38.5℃
咳嗽: 本日 咳の性状: 乾いた咳
主訴: hatunetu
活気: 〇 食欲あり。
迅速検査希望: あり
病児保育診療情報提供書希望: なし
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: senndaisiritu
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 出生時異常無し
無し
【内服薬】
, 希望の薬形態: 水薬
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: 新型コロナ・インフルエンザ・ヒトメタニューモウイルス
マイナ保険証: いいえ
年齢: 0-18歳
身長: 120.#cm
体重: 30.#kg
出生週数: 39週
出生体重: 3155g
健診歴: 健診での指摘なし
症状: 発熱・咳
発熱: 昨日
現在の体温: 38.5℃
咳嗽: 本日 咳の性状: 乾いた咳
主訴: hatunetu
活気: 〇 食欲あり。
迅速検査希望: あり
病児保育診療情報提供書希望: なし
【既往歴】
お生まれになった病院・助産院をご入力ください。: senndaisiritu
妊娠中・出生時についてお伺いします。 妊娠中・出生時に何か気になることはありましたか？: 出生時異常無し
無し
【内服薬】
, 希望の薬形態: 水薬
現在飲んでいるお薬はありますか？: なし
【アレルギー】
なし
【社会生活歴】
周囲で流行している病気: 新型コロナ・インフルエンザ・ヒトメタニューモウイルス
初診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 発熱・咽頭痛・動悸
主訴: 咽頭痛
本日の14時からで、 良くなったり悪くなったりしている。
咽頭痛の部位: 両方 あり
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 特定健診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 発熱・咽頭痛・動悸
主訴: 咽頭痛
本日の14時からで、 良くなったり悪くなったりしている。
咽頭痛の部位: 両方 あり
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 特定健診
初診
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
内科の診察
本日の体温を記入して下さい。体温計が無ければ体温計無しとご記入下さい。: 37.5
2、3日で一番高かった体温: 38
風邪主訴: 咽頭痛・熱（38.5℃）
咽頭痛発症日: 1日前
発熱発症日: 3日前
ご職業をご記入下さい: なし
7日以内に周囲にコロナ、インフルエンザにかかった人はいますか？: なし。
その他相談: 特になし
予防接種: 特になし
家族既往歴: なし
今年度インフルエンザ予防接種は受けられましたか？: いいえ
コロナワクチン接種: 未接種
アレルギー: なし
飲酒歴: 時々
喫煙歴: 吸わない
後発医薬品: どちらでも良い
粉薬: どちらでも良い
他の医療機関からの紹介状: なし
他院で治療中の病気: なし
処方薬: なし
既往歴: なし
1年以内の健診: なし
アレルギー: なし
妊娠: なし
授乳: なし
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得活用するためにマイナ保険証の利用にご協力をお願い致します。: 確認しました
受診理由:
発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し
【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない
熱、咳、鼻水、胃腸の症状など少しでもある方は「はい」を、それ以外の方は「いいえ」を選択して下さい。:
いいえ
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし
息苦しさ・だるさ・発熱:
なし
風邪の症状:
なし
目的: 一般
初診再診: 初診
症状: 眼脂
眼脂量: 今は出ていない 充血: 少しだけ
涙: 少しだけ
主訴: 歪んで見える
症状経過: 不明
既往歴 糖尿病 発症時期: か 医療機関名: か 血糖値: 100mg／dl ヘモグロビンA1c: 4％ 内服薬: ない インシュリン: なし
当院受診歴: あり
現在の内服点眼: あ
眼鏡・コンタクトの使用: ハードコンタクトレンズ , コンタクト使用年数: 1年
薬／食物アレルギー: なし
妊娠・授乳: いいえ
来院動機: 一般診療
当院からお知らせしたい情報をハガキでお送り差し上げても宜しいですか？: いいえ
アルコール消毒液によるかぶれなどはありませんか？: あり
目的: 一般
初診再診: 初診
症状: 眼脂
眼脂量: 今は出ていない 充血: 少しだけ
涙: 少しだけ
主訴: 歪んで見える
症状経過: 不明
既往歴 糖尿病 発症時期: か 医療機関名: か 血糖値: 100mg／dl ヘモグロビンA1c: 4％ 内服薬: ない インシュリン: なし
当院受診歴: あり
現在の内服点眼: あ
眼鏡・コンタクトの使用: ハードコンタクトレンズ , コンタクト使用年数: 1年
薬／食物アレルギー: なし
妊娠・授乳: いいえ
来院動機: 一般診療
当院からお知らせしたい情報をハガキでお送り差し上げても宜しいですか？: いいえ
アルコール消毒液によるかぶれなどはありませんか？: あり