＆ABCクリニックでの受信希望: はい
発生時期: 4
③本日の施術をご希望ですか？: 希望する
日焼けの有無: いいえ
日焼け止めの使用有無: はい
日光に過敏か？: いいえ
麻酔の副作用の有無: いいえ
ホームケア実施有無: クリーム
1カ月以内に行った治療の有無: いいえ
現在の治療状況の有無: いいえ
現在服用中の薬・サプリメントの有無: いいえ
アレルギーの有無: いいえ
来院回数の目安: 1ヶ月に1回
郵送の有無: 不可
性別: 女性
妊娠または授乳の有無: どちらでもない
来院のきっかけ: その他

【その他】
過去の肌トラブルの有無: いいえ

あああああ
製薬会社：: ファイザー社
来院予定日: 2022-04-27

【主訴】
発熱
熱発症: 2022-04-13 、: 39℃
現在の体温: 39℃

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: あり
カラオケ・会食の履歴: なし
疑う
濃厚接触
接触した日: 2022-04-20
相談センターの利用: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中（予定）である

【医師への希望・質問】
ああああああ

【コロナワクチン接種歴】
1回のみ接種
接種日：: 2022-04-06

【その他】
受診予約・発熱外来受診依頼と連絡: 了承

あなたの年齢を教えてください。: 満1歳
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: いいえ。受けていません。
（まだ糖尿病と診断されていない方へ）初めて血糖が高い、または尿糖が陽性（尿に糖が出ている）と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年（1歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦11年（1歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか？: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか？: ない
インスリン注射を行ったことがありますか？: ない
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 1kg（1歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ある
それはいつ頃ですか？: 西暦1年（1歳）
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか？: ない
出産の経験はありますか？: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか？: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか？: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか？: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1

主訴: ピルの相談
ピル服用歴: ある（現在は服用していない）
ピル希望: ピル処方希望
脳血管・心血管: なし
血栓症: いいえ
家族の血栓症: いいえ
頭痛: いいえ
高血圧: いいえ
糖尿病: いいえ
高脂血症: いいえ
運動制限: いいえ
手術の既往: いいえ
産後: いいえ
アレルギー: いいえ
がん: いいえ
肝障害: いいえ
腎障害: いいえ
不正出血: いいえ
耳硬化症: いいえ
妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスと診断されたことがありますか？: いいえ
妊娠または授乳中ですか？: いいえ
妊娠を希望していますか？: いいえ
身長・体重: 155cm45kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
受診のきっかけ: 知り合い

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

初診
診療内容: 保険診療か自由診療か分からない、もしくはどちらも希望
症状: かゆみ・毛穴の開き・美白
発症時期: 分からない
部位: 全身
治療歴: gaiyo0u
既往歴: hay fever・腎臓病
飲んでいる薬やサプリ: wakarann
薬アレルギー: あり , 薬名: わからない , アレルギー症状: jinmashin
妊娠: していない
授乳: なし
体重: 123Kg
医師への希望内容: はやくみろ
受診のきっかけ: 通りがかり

初診
現在の体重は15 Kg
コロナ感染が心配
: いいえ
主訴: 咳・鼻汁
今日からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時
白色の鼻水が出る。 鼻汁吸引を希望する。
元気さはいつも通り。 食欲あり。

既往病歴: なし

けいれんの既往: なし

現在飲んでいる薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: 水薬・粉薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
通っている保育園・学校: あ
医師の意見書希望: なし

来院予定の時間帯: 10:00〜11:00
交通手段: 自転車
コロナ陽性歴: ない

PCR & 抗原検査は出来ない: 了解した
Web.予約をした。

氏名／生年月日／年齢: 12歳
住所: テスト
電話番号: 090-1234-5678
E-mail : : test@gmail.com
初診・再診の区別: 漢方内科の初診
主訴: お腹が冷える
発症時期・経過: 1ヶ月前から
他院通院: いいえ
既往歴: なし アレルギー（薬剤、食物）: なし
食欲: 普通 睡眠（複数選択可）: よく目が覚める
排便: 2回/日 便通: 下痢 性状: 硬くはないがすっきりとしない
残便感: なし ガス: 少ない 腹痛: なし 膨満感: なし
排尿: 3回/日 夜間尿: なし 尿の色: 薄い 残尿感: なし 残尿時痛: なし 残尿困難: なし
性別: 男
普段の体調: ・ のぼせ、暑がり、薄着でも平気である、冷たいものを好む、水分をよくとる・・ あざができやすい、皮膚が乾燥して荒れやすい、目にくまができやすい、 爪が荒れやすい、毛髪が抜けやすい
著明なもの: ・ 寒がり、電気毛布など温熱器具がはなせない、冷房が嫌い、熱いものを好む、 しもやけがよくできる、冷え
現在の症状: ・ 熱感、悪寒、寒気のみで熱感なし、発汗、微熱
グループ１: 寒気のみで熱感なし
家族歴
１）通院中の家族: なし
同居者: 一人暮らしです。

初診
ある程度元気。 食欲: ある程度あり
かぜ症状の主訴: 発熱・咳・鼻水・鼻づまり
現在の体温: 38℃
発熱について: 昨日 朝から 昨日の最高39℃ 今日の最高は38℃
咳について: 今日から 痰が絡んだ咳。 夜は寝ながら咳
鼻水について: 昨日からで、 色のついた鼻水 膿性鼻汁は昨日から 鼻づまりあり 鼻閉その他: 鼻がつまって寝付きにくい、夜起きる
かぜ症状その他: nasi
7日以内の家族（成人）の感冒症状: なし 10日以内の園、学校の新型コロナ: 不明 その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 10kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車

【社会生活歴】
, 通っている学校: 幼稚園