【基本情報】
対面診療
保険証: 忘れ
医療証: 来院時
希望診療内容: 糖尿病
通院手段: Taxi
通院希望曜日・時間帯: 日　午前
当院を知った経緯: HP

【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
自覚症状なし 睡眠5～6時間
夜間排尿: なし
排便: 2～3日に1回

【妊娠出産歴】
妊娠中

【既往歴】
なし
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【社会生活歴】
学生
独身
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同居人: なし（独居）

【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【アレルギー歴】
なし

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: なし
なし

【バイタル】【身体所見】
cm 体重: kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
　Heart：regular, no murmur
　Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
　平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
　腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
　Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】


A/P): ＃

糖尿病
（家族歴、肥満歴、抗GAD抗体）
＜合併症＞
末梢神経障害あり vibration s/s
網膜症
腎症

＜内因性インスリン分泌能＞
CPR ng/ml/血糖 mg/dl

＜指導内容＞
理想体重　kg
食事療法：00kcal/日、蛋白g/日、塩分6g/日未満
運動療法：平地歩行10000歩
薬物療法：

糖尿病通院歴: なし
定期歯科検診: なし

【新患】
S)
【ワクチン・抗体検査・診断書】: B型肝炎ワクチン・資格の診断書
【発熱・かぜ症状・体調】: 問題なし



O)




A)
【Problem list】
＃: なし
【既往歴】: なし
【内服薬】: なし
【アレルギー】: なし
【喫煙歴】 23才頃より禁煙 【飲酒歴】: 毎日 ビール500ml
【妊娠可能性】なし
【運動習慣】
【家族歴】
【その他】: 新型コロナワクチン2回接種 は ファイザー


P)


: ・

初診主訴: 妊娠
妊娠判明理由: 市販妊反陽性
市販妊反日: 2025-08-06
最終月経: →
開始日: 2025-06-25
月経期間: 5日間
妊娠初期症状: 悪阻
悪阻状態: 食事とれる
悪阻治療希望: 無
分娩希望: 出産希望
分娩先希望: 当院希望
葉酸サプリ内服: 無
便通: 毎日

【既往歴】
既往歴: 無
手術歴: 無
内服薬・サプリメント: 無
アレルギー: 無
喘息: 無
出血傾向: 無
肝炎ウイルス: 無
1年以内の子宮癌検診: 有（異常無）

【月経歴】
初潮年齢: 12歳
月経順不順: 順調、ほぼ順調（1~2か月に1回）
周期: 24~28日周期
月経期間: 3~5日間
月経量: 普通
凝血塊: 有
月経痛: 仕事や学校を休む

【妊娠出産歴】
妊娠歴: 有
妊娠出産歴: 出産　1回
帝切歴: 無

【結婚歴】
結婚: 既婚　20歳で結婚
離婚歴: 無

【嗜好品歴】
飲酒歴: 無
喫煙歴: 無

【診察への希望】
診療時希望: お金が心配なので、必要最低限の検査と治療のみにしてほしい

【その他】
問診票: 初診用問診票
医療明細表: 不要

主訴: 発熱・鼻汁・咳
8月10日 PM 2時頃から発熱出現し、 現在の体温は38.5℃、 最高体温は39.0℃、 解熱剤の使用なし。
8月15日から鼻汁出現し、 鼻汁の性状は粘液性（黄）、 鼻閉を認め、鼾はない。
8月15日から咳出現し、 咳の性状は: から咳

流行している病気: なし
食欲: いつもどおり
水分: いつもどおり
睡眠: いつもどおり
機嫌: よい
元気: ややあり 残り3日分くらい
服用していた薬: ない
内服可能薬: 水薬
頓服: なし 処方希望剤型: 坐薬
禁忌薬: いいえ
体重: 15kg

初診
体調が悪い、気になる症状がある
症状: 発熱・咽頭痛・動悸
主訴: 咽頭痛
本日の14時からで、 良くなったり悪くなったりしている。
咽頭痛の部位: 両方 あり
コロナ検査希望: 無し
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
服用中の薬: なし
アレルギー: 花粉症・アレルギー性鼻炎
原因は何ですか？: スギ
飲酒歴: なし
喫煙歴: なし
健診歴: 特定健診

患者基本情報
既往歴: なし
家族歴: なし
内服薬: なし
アレルギー歴: なし
希望の剤形: シロップ
来院方法: お車
体重: 15kg
園・学校名: 幼稚園
内服薬: なし
S)
: 初診
発熱
発熱: 2025-08-14
発熱: 受診日：38.5℃
食欲あり。
周囲で流行している病気: なし
希望の剤形: シロップ

受診理由: 発熱等の症状あり
S: 咳嗽 (+)・喀痰 (+)・頭痛(+)・倦怠感 (+)
発症日: 昨日
直近体温: 37.6
体温（top）: 37.6
■診察前検査: Flu & Cov 希望
■コロナ治療薬の希望: 悩む
【薬物アレルギー】: 無
【食物アレルギー】: 無
【既往歴】: 無
【定期薬または前医処方薬】: 無
身長(cm): 168
体重(kg): 68
無
【直近１年の健診受診の有無】: 無
【喫煙歴】: 喫煙歴無し
要望: 無し

【その他】
【マイナ保険証の診療情報取得】: マイナ保険証受付していない

熱、咳、鼻水、胃腸の症状など少しでもある方は「はい」を、それ以外の方は「いいえ」を選択して下さい。: いいえ
本日から14日前までに、外国や県外へ行きましたか？: いいえ
味覚、臭覚に異常を感じますか？: いいえ
初診
咳・咽頭痛
主訴: 咽頭痛
2日前から 増悪傾向。
咽頭痛の部位: 両方 あり
既往歴: なし
他院で治療中の病気: なし
アレルギー: リンゴ
内服薬: なし
飲酒歴: 毎日 , 飲酒量: ビール1杯
喫煙歴: なし
コロナの検査を希望ですか？: いいえ
陽性症状 頭痛
陰性症状 咳・鼻汁・痰・発熱・呼吸困難・全身倦怠感・関節痛・発疹・その他・特になし