あなたの年齢を教えてください。: 満32歳
あなたのご職業を教えてください。: 医師
どちらの診療科を受診されますか？: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか？: はい。受けています。
糖尿病と初めて診断されたのはいつ頃でしょうか。: 西暦2000年（32歳）頃
その際のきっかけは何でしょうか？: 人間ドック
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか？: 西暦2000年（32歳）から
糖尿病の治療は受けていますか？: いいえ。受けていません。
18～20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか？: 55kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか？: 55kg（31歳）
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか？: 意識して減量している
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか？: 特にない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか？: 父親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか？該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 父
アルコールを飲みますか？: もともと飲まない
タバコを吸いますか？: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 尿が多い・疲れやすい・やる気がない
お薬や食物でアレルギーはありますか？: ない
あなたと同居している家族を書いてください: なし
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 就寝うるさい時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか？: １時間

主訴: ピルの相談
ピル服用歴: ある（現在服用している）
使用薬剤: ルナベル
ピル希望: ピル処方希望
脳血管・心血管: なし
血栓症: いいえ
家族の血栓症: いいえ
頭痛: いいえ
高血圧: いいえ
糖尿病: いいえ
高脂血症: いいえ
運動制限: いいえ
手術の既往: いいえ
産後: いいえ
アレルギー: いいえ
がん: いいえ
肝障害: いいえ
腎障害: いいえ
不正出血: はい
耳硬化症: いいえ
妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスと診断されたことがありますか？: いいえ
妊娠または授乳中ですか？: いいえ
妊娠を希望していますか？: いいえ
月経周期: 28日未満
性交渉の経験はありますか？: 性交渉あり
身長・体重: 159cm55kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 5月1日
医師への希望内容: スカート不要
受診のきっかけ: ネット検索

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: 1年以内に施行 , 検診結果: 異常あり

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし

再診
コロナ感染が心配: いいえ
コロナ陽性歴: ない
PCR & 抗原検査は: 希望しない
最近の体重は70 Kg
再初診（最終受診から1週間以上経過）
主訴: 発熱（40℃）・咽頭痛・痰・頭痛 現在の体温は39℃。
最高体温は40℃。
熱はいつ頃からですか？（　月　日　時頃から）: 2日前 間欠熱
体温・経過表に記入: あり インフルエンザ検査を希望しない。
1日前からの咽頭痛。
2日前からの痰。
頭痛の発症時期: 3日前から
全体的な元気さ: ある程度元気
食欲: あり

既往病歴: なし

内服薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: 水薬・粉薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
医師の意見書希望: なし
交通手段: 自転車
本日の連絡できる電話番号: 09099999999
駐車場待機: はい
Tel.予約をした。
先に名乗って答える。: はい。

再診
前回からの経過の症状: 発熱・咳・鼻水・検査結果説明
発熱の経過: 発熱は軽くなっている 一昨日の最高体温: 38℃ 昨日の最高体温: 37.8℃ 本日の最高体温: 37.5℃
咳の経過: 改善
鼻水の経過: 減った
家族の2日以内の発熱: なし その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 20kg
他院処方薬: なし 来院方法: 徒歩
保険証等アップロード: いいえ

39℃・20㎏
熱が出た日: 4日前から上下
再診
再初診（最終受診から1週間以上経過）
発熱（39℃）・咳・鼻汁・発疹
熱が出た日: 4日前から上下
最高体温は39℃。
2〜3日前から 乾性咳嗽・湿性咳嗽・ゼーゼーとした咳
咳の多い時間帯: 一日中・夜間
昨日から
膿性鼻汁
発疹部位: 全身
発疹の性状: かゆくない
発疹の経過: 悪化している いつもより元気がない。
食欲: 減少
水分: 減少
尿: 少量

【基本情報】
対面診療
保険証: 来院時
医療証: 来院時
希望診療内容: 一般内科
通院手段: 自家用車（自分で運転）
通院希望曜日・時間帯: 特に希望なし
当院を知った経緯: HP

S)【主訴】【現病歴】【Review of Systems】
発熱感冒症状: なし
sob
夜間排尿: なし
排便: 毎日1回

【既往歴】
なし（検診受診歴なし）
手術・外傷歴なし

【家族歴】
なし

【嗜好歴】
飲酒: なし
喫煙: なし

【アレルギー歴】
なし

【薬剤使用歴】
かかりつけ薬局: き
お薬手帳画像

【身体所見】
身長176cm 体重: 74kg （直近1年間で変動なし）
意識：清明（GCS：E4 V5 M6）
結膜：黄染なし、貧血なし
咽頭：発赤なし、乾燥なし
頸部：リンパ節腫脹なし、後部硬直なし
甲状腺：腫大なし、圧痛なし、結節触知なし
胸部
　Heart：regular, no murmur
　Lung：no rales, air入り良好、左右差なし
腹部
　平坦、軟、手術痕（－）、筋性防御（－）、圧痛（－）、反跳痛（－）
　腸蠕動音：正常範囲、metalic sound（－）
　Murphy徴候（－）
背部：CVA叩打痛（－）
下肢：浮腫なし、足背動脈触知（+）
皮膚：ツルゴール低下なし
四肢：感覚・運動麻痺無し
CNS：Ⅱ-Ⅻ intact
MMT： U/E 5/5、L/E 5/5

【検査結果】


A/P): ＃

受診理由: 心や発達相談（不登校・言葉や発達の遅れ）
具体的な相談内容に近い項目を選択して下さい: 多動・衝動が心配（対象：５～１０歳）
綿密に注意する: ときどきある
注意を持続する: よくある
聞いてないように見える: ときどきある
４、指示に従う: ときどきある
５順序だてるのが困難: ときどきある
６努力を持続する: よくある
７ものをなくす: よくある
８気が散る: よくある
９忘れっぽい: よくある
９忘れっぽい: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
他の子どもとの関係: 少し問題あり
学校の成績: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり
１０そわそわする: ときどきある
１１席を離れる: ない・ほとんどない
１２走り回る: ない・ほとんどない・ときどきある・よくある
１３静かに遊ぶ: ときどきある
１４じっとしていない: ない・ほとんどない
１５しゃべりすぎる: ときどきある
１６出し抜けに答え始める: ときどきある
１７順番を待つ: ときどきある
１８妨害・邪魔: ときどきある
９忘れっぽい: 問題なし
他の子どもとの関係: 問題なし
宿題をやり終えること、または提出すること: 問題なし
学校の成績: 少し問題あり
学校の成績: 少し問題あり
自分への自信: 少し問題あり