&ABCクリニックでの受信希望: はい
発生時期: 4
③本日の施術をご希望ですか?: 希望する
日焼けの有無: いいえ
日焼け止めの使用有無: はい
日光に過敏か?: いいえ
麻酔の副作用の有無: いいえ
ホームケア実施有無: クリーム
1カ月以内に行った治療の有無: いいえ
現在の治療状況の有無: いいえ
現在服用中の薬・サプリメントの有無: いいえ
アレルギーの有無: いいえ
来院回数の目安: 1ヶ月に1回
郵送の有無: 不可
性別: 女性
妊娠または授乳の有無: どちらでもない
来院のきっかけ: その他

【その他】
過去の肌トラブルの有無: いいえ
あああああ
製薬会社:: ファイザー社
来院予定日: 2022-04-27

【主訴】
発熱
熱発症: 2022-04-13 、: 39℃
現在の体温: 39℃

【新型コロナ感染症疑い】
味覚嗅覚異常: あり
カラオケ・会食の履歴: なし
疑う
濃厚接触
接触した日: 2022-04-20
相談センターの利用: なし

【アレルギー】
なし

【現病歴】
なし

【他院の内服薬】
なし

【既往歴】
なし

【社会生活歴】
喫煙歴: なし
妊娠または授乳中(予定)である

【医師への希望・質問】
ああああああ

【コロナワクチン接種歴】
1回のみ接種
接種日:: 2022-04-06

【その他】
受診予約・発熱外来受診依頼と連絡: 了承
婚姻:: 既婚
子供人数:: 4人
職業:: 会社員
当院受診決定媒体:: ホームページ・ブログ
受診理由:: 高血圧
現在治療中病気: 糖尿病
過去の病気:: 心筋梗塞
薬・サプリ:: アムロジン5ml
アレルギー::
「疲れやすい」: 当てはまらない
のぼせ・イライラ: 当てはまらない
天気での不調: 当てはまらない
肉摂取: ほぼ毎日
食べ物についての質問です。最も当てはまるものを選択してください。
「魚の摂取」:
週に数回
野菜摂取: ほぼ毎日
小麦製品摂取: ほぼ毎日
乳製品摂取: ほぼ毎日
加工食品摂取: あまり食べない
甘い物摂取: ほぼ毎日
カフェイン摂取: あまり食べない
交流磁気のためのチェック: どれも当てはまらない 医師と相談の上決定したい
血液検査
あなたの年齢を教えてください。: 満1歳
あなたのご職業を教えてください。: 1
どちらの診療科を受診されますか?: 糖尿病内科
糖尿病と診断を受けておりますか?: いいえ。受けていません。
(まだ糖尿病と診断されていない方へ)初めて血糖が高い、または尿糖が陽性(尿に糖が出ている)と指摘されたのはいつごろでしょうか。: 西暦1年(1歳)頃
その際のきっかけは何でしょうか?: 他の病気で診察を受けたとき
上記の指摘を受けてから当クリニックに来られるまでの経過をご記入ください。: 放置していた
どのくらい放置されていましたか?: 西暦11年(1歳)から
糖尿病の治療は受けていますか?: はい。受けています。
食事療法の指導を受けていますか?: 受けていない
糖尿病の内服薬を服用したことがありますか?: ない
インスリン注射を行ったことがありますか?: ない
18~20歳頃の体重はおよそ何kgでしたか?: 1kg
過去最高の体重は何歳頃、およそ何kgでしたか?: 1kg(1歳)
過去1年間に体重の大きな変動はありましたか?: 急に痩せてきた
糖尿病以外の病気にかかったり、手術を受けたことがありますか?: ある
それはいつ頃ですか?: 西暦1年(1歳)
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか?: ある
それはいつ頃ですか?: 西暦1年(1歳)
病名を教えてください: 1
他にも糖尿病以外の疾患や手術歴はありますか?: ない
出産の経験はありますか?: ない
近親の方に糖尿病の方もしくはその疑いのあった方はいらっしゃいますか?: 母親
近親の方に以下の病気になった方はいらっしゃいますか?該当の方がおりましたら関係性もお書きください。: 1
アルコールを飲みますか?: はい
1週間で何日くらい飲酒しますか?: 1日/週
1カ月で何日くらい飲酒しますか?: 1日/月
アルコールの種類と1回の量を教えてください: 1・量1ml
タバコを吸いますか?: もともと吸わない
現在、以下の症状が当てはまる項目を全てお選びください: 胸が苦しくなる・左胸が痛むことがある
お薬や食物でアレルギーはありますか?: ない
あなたと同居している家族を書いてください: 1
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 起床1時
起きてから寝るまでのあなたの1日の行動を、下記見本を参考にして書いてください経堂駅前内科糖尿病.png 47.57 KB: 昼食1時・就寝1時
1日に歩行、自転車、仕事、レジャー、スポーツなどで運動している時間はどのくらいありますか?: 1
他にも運動していることがあれば、種類と時間を教えてください。: 1
【特徴】
・糖尿病内科に関して、食生活習慣の詳しい質問を用意しています
・特に「起きてから寝るまでの患者さんの1日の行動」に関して図を用意して、記入を促している点がユニークです。
主訴: ピルの相談
ピル服用歴: ある(現在は服用していない)
ピル希望: ピル処方希望
脳血管・心血管: なし
血栓症: いいえ
家族の血栓症: いいえ
頭痛: いいえ
高血圧: いいえ
糖尿病: いいえ
高脂血症: いいえ
運動制限: いいえ
手術の既往: いいえ
産後: いいえ
アレルギー: いいえ
がん: いいえ
肝障害: いいえ
腎障害: いいえ
不正出血: いいえ
耳硬化症: いいえ
妊娠中に黄疸、持続的なかゆみ、ヘルペスと診断されたことがありますか?: いいえ
妊娠または授乳中ですか?: いいえ
妊娠を希望していますか?: いいえ
身長・体重: 155cm45kg
既往歴: なし
手術歴: なし
内服薬: なし
最終月経: 1月1日
受診のきっかけ: 知り合い

【他院の受診歴】
子宮癌検診歴: なし

【アレルギー】
アレルギー: なし

【社会生活歴】
喫煙: 吸わない
妊娠: なし
【特徴】
・産婦人科に関して、シンプルな問診を用意しています。
・保険証の画像アップロードに関して、「【ファイルを選択】を押して写真をお撮りください。」と記載していて分かりやすいです。
問診種別 : CT造影検査 問診票 氏名   : 佐々木みか
喫煙   : いいえ
手術歴  : ある、 入院治療 : ない
自覚症状等: 検診指摘 数日以内
体重   : 44kg
食事   : 本日終了 18時00分頃
バリウム : なし
コロナ兆候: 該当の症状なし
予防接種 : なし
機器装着 : なし
妊娠   : なし
要介助
造影歴  : なし
過去副作用: なし
喘息治療等: なし
造影禁忌 : 該当なし
【特徴】
・PET-CT、CT、CT造影、MRI、エコー検査など、様々な画像検査の問診を用意しています。
・CT造影問診に関しては、造影検査による副作用について、その時の症状や治療内容など詳しく質問しています。
初診
診療内容: 保険診療か自由診療か分からない、もしくはどちらも希望
症状: かゆみ・毛穴の開き・美白
発症時期: 分からない
部位: 全身
治療歴: gaiyo0u
既往歴: hay fever・腎臓病
飲んでいる薬やサプリ: wakarann
薬アレルギー: あり , 薬名: わからない , アレルギー症状: jinmashin
妊娠: していない
授乳: なし
体重: 123Kg
医師への希望内容: はやくみろ
受診のきっかけ: 通りがかり
【特徴】
・皮膚科の診察に関して、保険・自費以外に「保険か自費か分からない、もしくはどちらも希望」という選択肢を用意している点が特徴的です。

初診
現在の体重は15 Kg
コロナ感染が心配
:
いいえ
主訴: 咳・鼻汁
今日からで、 痰が絡んだ咳。
咳の多い時間帯: 早朝〜起床時
白色の鼻水が出る。 鼻汁吸引を希望する。
元気さはいつも通り。 食欲あり。

既往病歴: なし

けいれんの既往: なし

現在飲んでいる薬: なし

アレルギー: なし

希望の薬形態: 水薬・粉薬
周囲で流行している病気: インフルエンザ・溶連菌
通っている保育園・学校:
医師の意見書希望: なし

来院予定の時間帯: 10:00〜11:00
交通手段: 自転車
コロナ陽性歴: ない

PCR & 抗原検査は出来ない: 了解した
Web.予約をした。
【特徴】
・WEB問診だけでは予約完了とならないことを明記
・来院予定時間帯を選択肢で表示
歯が痛む
健康状態: 良好
歯磨きの回数: 1回/日
治療希望: 悪いところは全部治したい
診察の希望: 保険の範囲で治したい
治療時間・期間の希望: 1回の治療時間を短く、期間は問わない
矯正の興味: あり

【既往歴】
特になし

【他院の受診歴】
なし

【内服薬】
なし

【アレルギー】
なし

【薬の副作用】
麻酔・抜歯の副作用: なし

【社会生活歴】
妊娠: なし
喫煙: 吸わない
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メルプテンプレートの歯科問診を利用
氏名/生年月日/年齢: 12歳
住所: テスト
電話番号: 090-1234-5678
E-mail : : test@gmail.com
初診・再診の区別: 漢方内科の初診
主訴: お腹が冷える
発症時期・経過: 1ヶ月前から
他院通院: いいえ
既往歴: なし アレルギー(薬剤、食物): なし
食欲: 普通 睡眠(複数選択可): よく目が覚める
排便: 2回/日 便通: 下痢 性状: 硬くはないがすっきりとしない
残便感: なし ガス: 少ない 腹痛: なし 膨満感: なし
排尿: 3回/日 夜間尿: なし 尿の色: 薄い 残尿感: なし 残尿時痛: なし 残尿困難: なし
性別:
普段の体調: ・ のぼせ、暑がり、薄着でも平気である、冷たいものを好む、水分をよくとる・・ あざができやすい、皮膚が乾燥して荒れやすい、目にくまができやすい、 爪が荒れやすい、毛髪が抜けやすい
著明なもの: ・ 寒がり、電気毛布など温熱器具がはなせない、冷房が嫌い、熱いものを好む、 しもやけがよくできる、冷え
現在の症状: ・ 熱感、悪寒、寒気のみで熱感なし、発汗、微熱
グループ1: 寒気のみで熱感なし
家族歴
1)通院中の家族:
なし
同居者: 一人暮らしです。
【特徴】
・詳しい漢方内科の問診(普段の体調、排便、排尿について詳しく質問)
・詳しい小児心療内科の問診(発達の程度・虐待歴の有無・家族構成など)
初診
ある程度元気。 食欲: ある程度あり
かぜ症状の主訴: 発熱・咳・鼻水・鼻づまり
現在の体温: 38℃
発熱について: 昨日 朝から 昨日の最高39℃ 今日の最高は38℃
咳について: 今日から 痰が絡んだ咳。 夜は寝ながら咳
鼻水について: 昨日からで、 色のついた鼻水 膿性鼻汁は昨日から 鼻づまりあり 鼻閉その他: 鼻がつまって寝付きにくい、夜起きる
かぜ症状その他: nasi
7日以内の家族(成人)の感冒症状: なし 10日以内の園、学校の新型コロナ: 不明 その他新型コロナ接触の心当たり: ない
体重: 10kg
他院処方薬: なし 来院方法: 自家用車

【社会生活歴】
, 通っている学校: 幼稚園
初診
お子様の成長に関するご相談ですか?: いいえ
予防接種のための来院ですか?: はい